微循环阻力指数对急性冠脉综合征病人PCI术后预后的预测价值

许巧凤

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是因各种原因导致冠状动脉内急性血小板聚集形成血栓，冠状动脉血流完全或不完全阻断导致急性心肌缺血引发的临床综合征[1]。临床治疗原则是尽早、有效地使得梗死相关血管再通，确保缺血心肌组织的再灌注，目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是首选再灌注方法[2]。临床实践发现，部分ACS病人尽管梗死相关冠状动脉恢复血流，且急性心肌梗死溶栓血流分级也达3级，但是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率仍未降低[3]，有研究认为这可能与冠状动脉微血管损伤和功能障碍，相应心肌组织仍未实现有效再灌注有关[4]。近年来，有研究显示，微循环阻力指数(microcirculatory resistance index，IMR)为反映冠状动脉微循环的特异性指标[5]。本研究旨在探讨IMR对接受PCI的ACS病人预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2016年12月在我院接受急诊PCI治疗的ACS病人96例作为研究对象，病人或直系家属签署研究知情同意书。其中，男61例，女35例；年龄(61.6±8.8)岁。ACS病人出院后均随访3年，根据MACE发生情况分为非事件组(随访期间未发生MACE，60例)与事件组(随访期间发生MACE，36例)。两组ACS病人入院后均行急诊PCI恢复缺血性病灶血供，同时依据指南要求[5]，两组病人在临床治疗过程中接受控制血压、血糖、低分子肝素抗凝处理、双重抗血小板治疗(氯吡格雷与肠溶性阿司匹林)、他汀类药物调脂治疗、改善心肌营养代谢等治疗措施。本研究方案通过我院伦理委员会审核。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①ACS诊断依据中国医师协会急诊医师分会制定的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[6]；②年龄50～70岁；③临床资料完善，能坚持随访，依从性较好。排除标准：①存在心率<60次/min或收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等血流动力学不稳定状态；②经评估病人存在心源性休克或严重急性心功能不全(即Killip分级为Ⅲ级及以上)；③合并有严重脏器功能不全，包括呼吸衰竭、肝肾衰竭等；④罹患各系统的恶性肿瘤、白血病等血液系统疾病。

1.3 冠状动脉微循环相关指标检测 急诊PCI支架置入后即刻，利用头端带有压力-温度微型感受器导丝测量系统(圣犹达医疗有限公司)进行冠状动脉IMR检测。将不带侧孔的6～7 F指引导管置于冠状动脉口校正压力及温度为零点，记录冠状动脉内平均压力(Pa)；再将体外校正为零点的导丝由引导管内送入靶血管内，距病灶至少3 cm，同时确保微型感受器位于冠状动脉口处。在冠状动脉内予以100～200 μg硝酸甘油以保持血管容积，通过快速注入冠状动脉内室温生理盐水3～5 mL测定基线状态下的平均传导时间(bTmn)，反复测3次，求平均值。再将三磷酸腺苷快速注入冠状动脉内，注射速度140 μg/(kg·min)，确保冠状动脉最大限度充分扩张后，将室温下生理盐水3～5 mL快速注入冠状动脉内，计算冠状动脉充分扩张下平均传导时间，即最大充血状态下的平均传导时间(hTmn)，反复测3次，求平均值。记录静息及充血时的Pa和冠状动脉内平均压力(Pd)。IMR=Pd×hTmn，冠状动脉血流储备(coronary flow reserve，CFR)=bTmn/hTmn。

1.4 冠状动脉病变程度评估 采用冠状动脉病变Gensini积分[7]定量计算冠状动脉病变程度。①各个分支病变的积分权重：第2对角支及后侧支病变系数为0.5，第1对角支、左前降支远段、右冠状动脉及各段、后降支病变系数为1.0，左前降支中段病变系数为1.5，左前降支和左回旋支病变系数为2.5，左主干病变系数为5.0；②病变程度评分(狭窄程度从小至大顺序)：<25%计1分，25%～<51%计2分，51%～<76%计4分，76%～<91%计8分，91%～<100%计16分，100%(完全闭塞)计32分。冠状动脉病变Gensini积分等于各冠状动脉分支系数与相应病变程度评分相乘后累计相加得分。由2名有经验的专科医师独立进行评估，评估结果差距较大时由第3位医师进行独立评估。Gensini积分越高，表示病变程度越严重。

1.5 预后评估 ACS病人出院后均随访3年，随访间隔为2个月，随访采用门诊随访或电话问诊等方式，在随访过程中记录病人发生MACE的具体类型及时间等。MACE为包括心源性死亡、非致命性再次心肌梗死、严重心力衰竭、心室颤动以及恶性室性心动过速等严重心血管事件。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别、体质指数、吸烟、饮酒、基础疾病等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组冠状动脉微循环指标及Gensini积分比较 与非事件组比较，事件组IMR、hTmn、Pd及Gensini积分明显升高(P<0.05)，CFR明显降低(P<0.05)。详见表2。

表2 两组冠状动脉微循环指标及Gensini积分比较(±s)

2.3 Logistic回归分析影响MACE发生的因素 以随访3年是否发生MACE为因变量，以IMR、CFR、hTmn、Pd及Gensini积分为自变量，Logistic回归分析结果显示，IMR为ACS病人随访3年MACE发生的危险因素，而CFR为保护性因素。详见表3。

表3 Logistic回归分析MACE发生的影响因素

2.4 ROC曲线分析IMR对ACS病人PCI术后MACE发生的预测价值 ROC曲线显示，IMR预测ACS病人MACE发生的截断值为33.5 U，曲线下面积(AUC)为0.738，敏感度为89.0%，特异度为85.1%。详见图1。

图1 IMR预测ACS病人PCI术后MACE发生的ROC曲线

3 讨 论

临床中即使接受急诊PCI使梗死相关血管开放，仍有近1/3的ACS病人预后不良[2]，已有临床研究证实，这部分病人大多存在冠状动脉微循环功能障碍，导致缺血心肌未能恢复有效血流再灌注[8]。冠状动脉微循环是指冠状动脉的微小动脉与静脉间的血液循环，对心肌供血起着重要作用，因此，有研究认为ACS病人预后与心肌微循环状态存在较强相关性[9]。有研究证实，冠状动脉微循环灌注是决定AMI后心肌存活及左心室功能恢复的重要因素[10]。同时，微循环灌注状态也被证实是冠心病病人MACE发生的独立影响因素。冠状动脉微血管功能检测对冠心病预后判断具有一定价值[11]。

目前临床评估冠状动脉微循环状态的常用指标为CFR，然而临床实践发现，CFR易受冠状动脉狭窄、心肌桥以及血流动力学等因素干扰且重复性较差，因此准确性较差[12]。近年来，IMR作为一种新的评估指标受到临床关注[13]。IMR是通过有创性检查来评估冠状动脉微循环状态的特异性指标，操作简单，不易受冠状动脉血流指标的干扰，准确度以及重复度均较高[14]。有研究显示，通过磁共振成像(MRI)技术评估冠心病病人的冠状动脉微循环异常程度与IMR评估所得结果具有较高的一致性[15]，说明IMR可作为冠心病的诊断指标之一。一项随访研究显示，IMR与ACS病人左心室功能及心室重构存在相关性[16]。因此，有研究者推测IMR能通过评估ACS病人急诊PCI术后冠状动脉微循环状态，进而有效预测MACE的发生风险[17]。本研究以在我院接受PCI的ACS病人为研究对象，评估IMR对病人预后的预测价值。

本研究结果显示，与非事件组相比，事件组IMR、hTmn、Pd及Gensini积分明显升高(P<0.05)，CFR明显降低(P<0.05)。Gensini积分是临床最常用的反映冠状动脉较大分支的病变程度指标。已有研究证实，冠状动脉微循环相关指标与Gensini积分无相关性[11]，这提示心外膜冠状动脉较大分支的病变程度与微循环程度没有一致性，推测可能是某些ACS病人虽然急诊PCI术梗死相关血管开通较好但预后较差的原因之一。本研究中，发生MACE的ACS病人IMR及Gensini积分明显高于未发生MACE的病人，说明这些反映冠状动脉病变的指标与预后结局可能存在相关性，与部分研究[18]结果一致。进一步行Logistic回归分析，结果显示，IMR为ACS病人短期预后的危险因素，提示IMR能预测PCI术后ACS病人3年短期预后结局。ROC曲线显示，IMR预测PCI术后ACS病人3年预后结局的敏感度和特异度均较高。

综上所述，IMR能有效评估ACS病人PCI术后的冠状动脉微循环状态，对判断病人短期预后结局也有较好临床价值。然而本研究的样本量较小，研究结论仍需要大样本、多中心的临床研究进一步证实。