VA-ECMO在颅内动脉瘤夹闭术后并发电风暴中应用1例

周素贞，陆 鹏，黄铁球，谢 遥，李菊香，洪 葵，徐劲松

1 病例资料

病人，女，52岁，因“突发意识不清11 h”于2020年2月5日22：00入住我院神经外科。病人于11 h前突发意识不清，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无四肢抽搐，至当地医院就诊，行颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，颅脑CT血管造影(CTA)示前交通动脉瘤，立即转至我院神经外科进一步就诊。既往史：病人既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病等病史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏91次/min，呼吸20次/min，血压128/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，发育正常，营养中等，昏迷，查体不合作。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm，未见异常搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率91次/min，心律齐，心音正常。腹软，未触及包块，肝脏、脾脏肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。专科情况：意识不清，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分9分。脑神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，双侧对光反射存在。运动检查：左侧肌力1级，右侧肢体肌力4级，肌张力双侧正常。感觉检查：双侧痛觉对称存在。反射检查：双侧腹壁反射存在；双侧二头肌、三头肌、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射存在；双侧Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征、Babinski征阴性；双侧膝阵挛、踝阵挛阴性。脑膜刺激征：颈抵抗、Kerning′s征、Brudzinski征阳性。结合我院的颅脑CT及外院CTA检查结果诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血、脑室出血(见图1A)。2月6日07：00在全身麻醉下行颅内动脉瘤夹闭术。予以甘露醇125 mL静脉输注，每隔8 h用药1次，脱水降颅内压；尼莫地平10 mg静脉输注，每隔12 h用药1次，解除血管痉挛，增加脑血流量；丙戊酸钠0.4 g静脉输注，每隔8 h用药1次，预防癫痫；兰索拉唑30 mg静脉输注，每日2次，预防应激性溃疡；氨基己酸氯化钠4 g静脉输注，每日2次，止血；头孢曲松钠2 g静脉输注，每日1次，预防性抗感染；静脉输注葡萄糖氯化钠溶液加氯化钾补液，并维持水电解质平衡；并给予脂肪乳、氨基酸及营养支持等对症治疗。2月7日病人意识清楚，24 h入量3 500 mL，出量3 000 mL，查体：血压120/80 mmHg，心率80次/min，律齐。GCS评分14分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，左侧肌力1级，右侧肢体肌力4级，肌张力双侧正常，颈抵抗、Kerning′s征、Brudzinski征阳性。生命体征平稳，故拔除气管插管，头部敷料干燥，引流管引出200 mL血性液体。生化检查提示血钾为2.7 mmol/L，临时予以口服10%氯化钾注射液2 g，静脉补10%氯化钾注射液1.5 g，补钾后复查电解质，血钾为3.83 mmol/L。病人于2月8日09：15突发意识不清、呼之不应，监护仪示室性心动过速，心室率190次/min，血压64/40 mmHg，血氧饱和度逐渐下降至70%，立即给予电除颤，胸外心脏按压心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素泵入升压，静脉补钾、补镁等处理仍发作室性心动过速，经心内科会诊转入冠心病监护病房(CCU)进一步治疗。心电图示窦性心律，QT间期延长(QTc 530 ms)，见图2。心脏彩超示：左室射血分数50%，心脏结构及血流正常；心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、脑钠肽(BNP)、血常规、肝肾功能等检查结果均正常。转入CCU后仍反复发作多型性室性心动过速，见图3。考虑病人血钾稍偏低，且QTc明显延长，故胺碘酮及尼非卡兰等抗心律失常药物为禁忌，予以电除颤并立即颈内静脉泵入氯化钾及硫酸镁，盐酸艾司洛尔300 μg/(kg·min)(最大剂量)联合利多卡因4 mg/min(最大剂量)持续泵入，辅助予以咪达唑仑0.05 mg/(kg·h)(最大剂量)持续泵入镇静。补镁剂10 g，复查电解质，血钾4.5 mmol/L，病人转入CCU后7 h内电除颤次数为275次，仍反复发作多型性室性心动过速，于是床旁行临时起搏器试图超速抑制，起搏频率调至120次/min，室性心动过速仍不能终止，见图4。因病人颅内动脉瘤夹闭术后出血的风险大，考虑进行体外膜肺氧合(ECMO)治疗。经家属知情同意，行静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)治疗，流速2.8 L/min，激活全血凝固时间(ACT)控制在160～180 s，室性心动过速终止未再发作。2月9日复查心电图提示窦性心律，T波倒置，QTc 480 ms，见图5。病人病情稳定，拔除气管插管。2月10日撤下VA-ECMO。

考虑病人经历了多种有创操作(ECMO治疗、临时起搏器、气管插管、颅脑引流管)，抗生素更换为莫西沙星0.4 g，静脉输注，每日1次，预防性抗感染，体温在37.0～38.0 ℃。2月11日病人再次出现病情变化，意识模糊，体温高达41.0 ℃，血氧饱和度下降，再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体：意识不清，GCS评分为9分，血压110/68 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心率72次/min，律齐。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，左侧肌力1级，右侧肢体肌力4级，肌张力双侧正常，颈抵抗、Kerning′s征、Brudzinski征阳性。紧急复查相关指标：颅脑CT(见图1B)、胸部CT(见图6A)、炎症指标、多次痰细菌培养、多次血液细菌培养、反复多次腰椎穿刺术行脑脊液常规及相关生化检验。结果显示：胸部CT示肺部炎症，炎症相关指标均明显升高，脑脊液相关检查未见异常。经多学科会诊建议给予万古霉素1.0 g，每12 h 1次，联合美罗培南1.0 g，每8 h 1次，大包围广谱抗感染5 d体温恢复正常，后续予以抗生素降阶梯治疗，于2月21日康复出院，出院前复查胸部CT炎症明显吸收(见图6B)。病人24 h出量、入量均维持在3 000～4 000 mL。血钾水平4.0～4.5 mmol/L。

图1 颅脑CT

图2 心电图示窦性心律，ST-T改变，QT间期延长(QTc 530 ms)

图3 反复发作多型性室性心动过速

图4 临时起搏器频率120次/min，室性心动过速不能终止

图5 心电图示窦性心律，T波倒置，QTc 480 ms

图6 胸部CT

2 讨 论

电风暴，又称心室电风暴或交感电风暴，指24 h内发生≥3次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性临床症候群，导致心室电活动极度不稳定[1]。电风暴的发生是自主神经系统、电生理基质、细胞内环境改变等多种因素作用的结果，交感神经过度激活在电风暴中起重要作用[2-3]。电风暴是一种危及生命的临床危急重症，一旦出现需立即进行电复律或电除颤恢复病人血流动力学，积极纠正诱因及病因[2-3]。临床上推荐的抗心律失常药物为β受体阻滞剂和胺碘酮，若该两种药物无效或存在禁忌时考虑应用利多卡因[4]。此外，镇静药如丙泊酚、咪达唑仑等降低中枢交感兴奋也可在电风暴中应用。

电风暴发生时体内儿茶酚胺水平短时间内急剧上升，致使Na+、Ca2+大量内流，K+外流，导致室性心动过速甚至心室颤动的发生[5]。另外，交感神经兴奋，心肌细胞4相自动除极速率加快，自律性升高，此外，缩短不应期，改变传导性促进折返的发生，导致心律失常[3]。由于高交感神经活性和体内儿茶酚胺大量释放，使得抗心律失常药物的疗效下降甚至无效，β受体阻滞剂抑制交感兴奋，减少儿茶酚胺释放，因此，抗心律失常药物的作用充分恢复。起搏终止室性心动过速是心脏起搏使局部心肌K+外流及心肌释放乙酰胆碱增多，高频脉冲或期前收缩刺激落入室速折返环路的可激动组织间歇，局部心肌提前除极产生前向和逆向双向阻滞，切断折返环路终止室性心动过速[5-6]。

本例病人由于低钾血症，首先积极大剂量补钾、补镁纠正电解质紊乱，结合抗心律失常药物可稳定许多电风暴病人的心室节律，按照指南推荐，使用电风暴的首选药物β受体阻滞剂联合胺碘酮，因为病人存在QTc达530 ms，再根据2015年欧洲心脏病学会(ESC)《室性心律失常和心脏猝死指南》，对于胺碘酮及β受体阻滞剂治疗无效或者存在胺碘酮使用禁忌证的持续性室性心动过速或心室颤动病人，可考虑静脉应用利多卡因[4]，该病人应用利多卡因4 mg/min(最大剂量)联合β受体阻滞剂盐酸艾司洛尔300 μg/(kg·min)(最大剂量)持续泵入。利多卡因联合盐酸艾司洛尔基于电风暴发生时，由于高交感神经活性和体内儿茶酚胺大量释放，使得抗心律失常药物的疗效下降甚至无效，β受体阻滞剂抑制交感兴奋，减少儿茶酚胺释放，因此，抗心律失常药物的作用充分恢复。此外，病人反复发作多形性室性心动过速且经历不间断的电除颤考虑中枢交感神经过度兴奋，因此，予以咪达唑仑0.05 mg/(kg·h)持续静脉泵入镇静。盐酸尼非卡兰是新型Ⅲ类抗心律失常药物，阻断快速延迟整流钾电流，延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，也被推荐应用于电风暴治疗[7]，本例病人未选择使用是由于QTc显著延长。快速起搏理论上可抑制异位电冲动的形成[6]，重建房室前向传导，该病人反复发作的电风暴抗心律失常药物治疗无效，因此，采用床旁临时起搏器超速抑制(心室起搏频率为120次/min)，仍然无法终止室性心动过速，最后采用ECMO终止室性心动过速。ECMO，又称体外生命支持，是一种有效的循环辅助装置，同时具有呼吸支持功能，能够快速改善失代偿期心功能不全病人的低氧血症和循环状态，也是一种有效的救治心肺功能衰竭的过渡方法，近年来应用于常规生命支持无效的各种急性循环衰竭和(或)呼吸衰竭[8-9]。ECMO的应用模式有两种分别为：静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)和VA-ECMO；VA-ECMO主要适用于严重血流动力学障碍导致的循环衰竭；VV-ECMO适用于肺通气不足、弥散障碍导致的低氧血症或高碳酸血症的呼吸衰竭[10-13]。

本研究报道的病人以脑动脉瘤破裂伴脑出血为病因，电解质紊乱(低钾血症)为诱因，反复发作室性心动过速导致血流动力学障碍，补钾、补镁纠正电解质紊乱，抗心律失常药物治疗无效，反复电除颤不能维持窦性心律。《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》指出：严重的急性心肺功能障碍、常规治疗无效，包括各种原因(急性心肌梗死、严重心律失常等)导致的心源性休克均为ECMO的适应证。因此，该病人选取VA-ECMO模式辅助心脏为机体组织与器官提供稳定的血供，满足机体需氧量的同时，也能够让心脏减少做功得以“休息”，减少心肌氧耗[8]。该病人为全流量辅助(2.8 L/min)，考虑病人颅内动脉瘤夹闭术后出血的风险很大，ACT维持在适当稍低水平(160～180 s)。调节病人体温至36 ℃，有利于偿还氧债，缩短纠正内环境紊乱的时间。补充容量，维持血红蛋白100～120 g/L，不间断监测血气维持pH值在正常范围内，血钾4.5～5.0 mmol/L，辅助期间抗心律失常药物仅仅盐酸艾司洛尔泵入并逐渐减量。监测血气分析、全血ACT、中心静脉压、血常规、肝肾功能等指标，每天上午行床旁超声以及胸部X线检查，评估心功能以及肺部情况，于ECMO术后第3天逐渐降低ECMO流量，直至1 L/min左右观察0.5 h。病人生命体征、血流动力学平稳，停止ECMO辅助，并拔除动静脉插管。

获得性长QT综合征引发的尖端扭转型室性心动过速(Tdp)是电风暴不容忽视的原因之一，是指由药物、心脏疾病(心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等)或代谢异常等因素引起的可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征。此外，电解质紊乱也是诱发长QT综合征的一个常见原因。病因及诱因治疗是及时终止与预防电风暴反复发作的基础[3-4]。本研究报道的病人以脑动脉瘤破裂伴脑出血为病因，在治疗过程中需甘露醇脱水降颅内压，导致机体内电解质紊乱，低钾血症为诱因的获得性长QT综合征反复发作室性心动过速导致血流动力学障碍，经及时补钾、补镁、纠正电解质紊乱后QT间期恢复正常后未再发电风暴。