赵国定益气化痰通络法治疗冠状动脉介入术后心肌微循环障碍经验

王一波，宋 琦

赵国定，主任医师、教授，上海市名中医，享受国务院特殊津贴专家，师承全国名老中医袁家玑教授。临床工作五十余载，造诣深厚，善用经方、对药，坚持中西医并重，不拘一格。对冠心病的中医治疗尤有心得，治心病以调理脾胃为大法，疗效显著，屡起沉疴。笔者参加上海市健康委西医学习中医在职培训期间有幸跟师学习，获益良多，现将赵国定教授辨证论治冠状动脉介入术后心肌微循环障碍的经验介绍如下。

1 益气化痰通络契合冠状动脉介入术后心肌微循环障碍的病机

冠状动脉微循环是冠状动脉循环的重要组成部分，其功能是在神经、物理、细胞因子等多重因素调控下，通过血管舒张与收缩使得心肌微循环的血流量与心肌耗氧量达到平衡。而冠状动脉微循环(心肌微循环)障碍是在多种致病因素共同作用下，冠状动脉微血管的结构和(或)功能异常所致心肌缺血的临床综合征[1]。研究提示其发病机制与血流动力学异常、氧和物质代谢变化、血管功能调节异常、内环境变化、遗传等密切相关[2]。

随着冠心病病人数量逐年增加、心血管影像技术的发展及冠状动脉介入技术的日趋成熟，心肌微循环障碍越来越受到临床医生重视[3]，成为新的研究热点。研究报道心肌微循环障碍是冠心病病人不良预后和经皮冠状动脉介入治疗术后主要心血管事件的独立预测因素，调节微循环状态有望成为改善预后的新途径[4]。西医治疗微循环障碍以改善病人临床症状、减少心血管事件为宗旨[5]，通过控制危险因素、抗血小板、降脂、抗缺血等进行综合治疗[6]，治疗方法具有时效性，但症状易反复发作。

赵国定教授以益气化痰通络为法则，对治疗冠状动脉介入术后心肌微循环障碍有独特见解：经脉和络脉总称经络，“经络流行不止，环周不休”，是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯串上下的复杂的通路系统。而络脉是经脉功能的延续与补充，纵横交错，直通脏腑，输布气血通达全身[7]。赵国定教授认为心肌微循环障碍乃心之络脉为病，病位在心络。病机复杂多样，但总的概括为本虚标实之证，脉络不和致“不荣则痛”“不通则痛”。

该病年老体弱之人多见，“脉为血之府”，因脉络空虚失养则挛急疼痛为“不荣则痛”。气血津液是构成人体和维持生命活动的基本物质，赖脾胃化生的水谷精微不断地补充。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。唐容川解释：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤是为血”。可见摄入食物经过脾胃消化吸收转化成水谷精微，从水谷精微转化为营气和津液，再通过心对造血器官的作用变成血液。若心气不足，则致血虚、血滞、血涩，因而有些病人冠状动脉造影复查正常但仍有胸闷、胸痛等临床症状。

脉络瘀阻、络脉绌急致“不通则痛”是导致心肌微循环障碍的关键因素。《血证论》说：“载气者血也，而运血者气也。”血虽有营养全身作用，但必须依赖于心脉的活动才能运行全身。心主血脉主要是由心气作用来实现。因此，气是血液运行之动力，其动力来源于心，中医学称之为心气或心阳。若因某种原因引起心气虚或心阳虚，导致气虚推动无力或气滞不舒则血之运行受到障碍，初则血行缓慢、继则停滞，凝聚不散而成瘀血之证。

老年冠心病病人素体亏虚，行冠状动脉介入手术常耗伤人体的正气，导致心气虚，推动气血运行不易；支架置于血管内属于异物，对气血通畅也会产生一定的影响。气机若运行不畅，病人易感胸闷气短；气运受阻，津液精微有形之物质易聚集成痰、饮等病理产物，因虚致实、加重瘀堵，心脉受损，出现心肌循环灌注不足的表现，胸痹、心痛、乏力等症随之产生。同时，脏器亏虚，易感外邪，脉络瘀阻，不通而痛。所以该病最终病理状态是瘀滞状态，病因源于气血虚，病理产物为痰瘀。

2 益气化痰通络法在冠状动脉介入术后心肌微循环障碍中的辨证应用

赵国定教授提倡的益气化痰通络法主要是由补益心气和活血化瘀之方药所组成。前者针对气虚，后法为化瘀所用。赵国定教授常在黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤和桃红四物汤等基础上化裁。补气药首推人参和黄芪。人参有“补气之元神”之誉，因气虚而血脉蹇涩细弱者，投以人参补气生血，气壮则血行，脉自通。经常使用生晒参5～6 g，若遇体虚便溏者，则选党参、太子参代之。黄芪，其性甘温，能通调血脉，流畅经络，故有“为补气诸药之最”之称。药理研究证实，黄芪具有增强心肌收缩功效、增加心排血量以及减缓心率的作用。在活血化瘀药物中，赵国定教授主取丹参、桃仁、赤芍、红花、莪术等。丹参专入血分，功同四物，内达脏腑而化瘀滞，外利关节而通脉络。

赵国定教授对冠状动脉介入术后心肌微循环障碍者，经常拟方采用水蛭、地龙、郁金为臣药。水蛭，味咸、苦，性平，归肝经。本品咸能走血，苦能泄结，入肝经血分，为破血逐瘀消癥之良药。赵国定教授取其“破血而不伤新血”的特性，正对应微循环障碍的病人，本虚标实之病机，通络而不伤正。现代药理研究证实，水蛭提取物中水蛭素具有强效抗凝、抗血小板、溶栓作用，可抑制血管内微血栓形成，防止冠状动脉介入术后再狭窄[8]。《中国药典》记载地龙具有清热定惊、平肝息风、活血通络等功效。在东亚地区，地龙作为抗凝剂和纤溶药物应用历史悠久。现代药理研究证实，地龙提取物中多种纤溶酶具有改善血流动力学和微循环的作用[9]。赵国定教授喜其对“黏痰”化、利的作用，尤其是对于临床经常表现喉中黏痰、舌苔厚腻者，偏于痰瘀互结、病机糅杂的病人，疗效显著。郁金，味辛、苦，性寒，入心、肺、肝三经。亦为气中血药，理气之外有散瘀作用，故气血郁结，用之最宜。所以赵国定教授在“因实致郁、因郁致实”病机复杂、病情反复焦灼的情形下擅用郁金，改善血管腔内环境。三药合用，共奏清热凉血散瘀之效。对于素体虚极的病人，尤其是术后不久，不宜攻药过猛，谨守病机用药，可逐量递增或逐味增加。对于临床上采用双抗用药治疗的病人，则更需谨防出血，监测凝血指标。或者选择性使用三七、蒲黄等较缓和的药对。

由于本病的复杂性，无论“不通则痛”，抑或“不荣则痛”，本质在于气虚、气滞，痰湿血瘀病理产物丛生，引发气机不畅，血运受阻，瘀滞百脉，致心肌微循环障碍的产生。临床上采用益气化痰通络法的同时，从整体着眼，常与宣肺、健脾、补肾、温阳、利水等诸法相配伍，以期进一步提高疗效。

3 典型病案举隅

病人，女，58岁，退休。初诊主诉：反复胸闷不适10余年加重1周。现病史：病人10年前曾行冠状动脉支架术后，仍反复胸闷不适，偶有心前区疼痛及左肩背放射痛，每次持续2～3 min，休息后能自行缓解，多次就诊，反复查心电图检查示：ST-T改变，冠状动脉造影复查示支架内无再狭窄，血流通畅，遂给予抗焦虑药物及常规双抗等西药治疗，但胸闷症状时有发生，近1周来胸闷不适加剧，急诊查心电图：ST-T改变。故今赴赵国定教授门诊。刻下：形体肥胖，动辄汗出，神疲乏力，喉中黏痰，夜寐不安，胃纳欠佳，大便通畅。舌质偏紫，苔白腻，脉沉细。中医诊断：胸痹心痛，气虚血瘀，痰瘀交阻。中医治法：化痰通络，健脾益气。方药：党参15 g，丹参15 g，黄芪30 g，苍术9 g，白术9 g，桂枝9 g，瓜蒌皮15 g，川芎9 g，红花6 g，桃仁9 g，水蛭6 g，郁金9 g，茯苓12 g，半夏12 g，薤白6 g，合欢皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，制远志12 g，淮小麦15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g。7剂。每日1剂，水煎服。

二诊：胸闷渐减，乏力仍有，夜寐渐安。舌质仍偏紫，苔白腻，脉沉细。病机同前，继以前法，加理气药物。方药：党参15 g，丹参15 g，黄芪30 g，苍术9 g，白术9 g，桂枝9 g，瓜蒌皮15 g，川芎9 g，红花6 g ，桃仁9 g，水蛭6 g，郁金9 g，茯苓12 g，半夏12 g，薤白6 g，合欢皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，炙远志12 g，淮小麦15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g，陈皮9 g，红景天15 g。7剂。

三诊：胸闷渐减，乏力缓解，喉中无黏痰，夜寐渐安。舌质稍紫，苔薄白，脉沉细。病机同前，继以前法，减去化湿药物。方药：党参15 g，丹参15 g，黄芪30 g，白术9 g，桂枝9 g，瓜蒌皮15 g，川芎9 g，红花6 g，桃仁9 g，半夏12 g，薤白6 g，合欢皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，炙远志12 g，淮小麦15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g，陈皮9 g，红景天15 g。14剂。14剂药后，诸症悉平。

4 小 结

赵国定教授从多个角度辨证心肌微循环障碍，认为该病病机多为气血虚，痰瘀痹阻，以益气化痰通络治疗则标本兼治，组方严谨，配伍精妙，其经验值得借鉴，以期为冠状动脉介入术后心肌微循环障碍提供新的辨证论治思路和治疗方案。