柴胡疏肝散加减联合经颅电刺激对脑卒中后抑郁病人5-HT、BDNF水平的影响

李 倩，刘秀红

脑卒中后抑郁是脑血管发生意外后最常见的一种心理并发症，大约有一半以上脑卒中病人会发生脑卒中后抑郁，其中50%发生在脑卒中后6个月[1]。近年来，脑卒中后抑郁发病率呈上升趋势，严重影响病人的生活质量和神经功能，给病人带来极大的痛苦[2]。5-羟色胺(5-HT)是中枢神经系统的传递物质，主要位于大脑、血小板和胃组织中，在脑卒中后抑郁病人中含量较少[3]。脑源性神经营养因子(BDNF)是在大脑中合成的一种蛋白质，主要位于中枢神经系统，在中枢神经系统的发展过程中对神经元的分化和生长发育起着非常重要的作用[4]。经颅电刺激主要通过电刺激小脑顶核，改善病人病损区的供血情况，促进大脑皮质血清5-HT释放，进而缓解脑卒中后抑郁病人的临床症状[5]。柴胡疏肝散加减来源于《张氏医道》第14卷，主要原料为陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草，功效为疏肝解郁、行气止痛[6]。本研究旨在探讨柴胡疏肝散加减联合经颅电刺激对脑卒中后抑郁病人5-HT、BDNF水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月—2020年5月在我院就诊的脑卒中后抑郁病人250例，男120例，女130例；年龄30～65岁；病程2～5年。按照随机数字分配法分为经颅电刺激治疗组与联合治疗组，各125例。经颅电刺激治疗组，男59例，女66例；年龄(50.00±11.75)岁；病程(3.68±1.07)年。联合治疗组，男61例，女64例；年龄(50.10±11.70)岁；病程(3.70±1.10)年。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。中医诊断标准：符合肝郁气滞的诊断标准[7]，主证包括盗汗、失眠、乏力、眼睛干涩、口干口苦；次证包括面色发白、舌苔厚腻、心烦气躁；脉症为脉细悬数。有2个以上主证或者1个主证、2个次证，即可辨证。

纳入标准：符合脑血管会议制定的关于脑卒中的诊断标准；经头颅CT、磁共振成像(MRI)检查确诊；符合《中国精神障碍分类与诊断标准》中关于抑郁症的诊断标准[8]；肝肾功能无异常；神志清楚、生命体征正常。排除标准：严重意识障碍、认知障碍和完全性失语的病人；精神异常的病人；哺乳期、妊娠期的病人；严重心、肺、肝、肾功能异常的病人；有严重糖尿病、青光眼疾病的病人。病人及其家属均对本研究知情，签署知情同意书。本研究经过我院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组病人均给予常规治疗。服用黛力新片(丹麦灵北制药有限公司生产，国药准字J20060001，规格：每片含0.5 mg氟哌噻吨+10 mg美利曲辛)，每日1次，每次1片。在康复训练时给予两组病人心理疏导。两组均连续治疗5周。

经颅电刺激治疗组在常规治疗的基础上给予经颅电刺激治疗，采用安思利普微电流刺激治疗仪(安泰睿医疗)进行治疗，首先选用合适的电极片，作用于病人上肢和手指运动的区域，阳极放在病人病灶侧半球C3/C4的头皮上，阴极放置在病人的前额，电流强度为2.0 mA，2 d治疗1次，每次20 min。

联合治疗组在经颅电刺激治疗组的基础上给予柴胡疏肝散加减治疗，组方：陈皮10 g，柴胡6 g，川芎6 g，香附6 g，枳壳6 g，芍药9 g，甘草3 g，痰多者加半夏、紫苏，阴虚火旺者加栀子、丹皮，腹胀者加山楂、神曲，心神不安者加大枣、茯神，病情急重者全方加量加重，水煎取汁，每次250 mL，每日2次。

1.3 观察指标

1.3.1 5-HT、BDNF水平 在病人空腹状态下，治疗前、治疗5周后抽取两组病人静脉血3 mL，以5 cm的离心半径、3 000 r/min离心，取上清，-80 ℃保存，10 min后进行检测。ED723高效液相色谱电化学检测器(北京超越未来科技发展公司生产)检测5-HT水平。采用酶联免疫吸附法检测BDNF水平，取50 mmol/L碳酸盐缓冲液对血液进行稀释，在4 ℃下静置24 h，第2天将其洗涤3次，抛干，在每个反应孔中均加入pH值为7.4的三羟甲基氨基甲烷盐酸盐(Tris-HCl)缓冲液，在42 ℃下静置60 min，将液体移除并抛干，在每个反应孔中加入枸橼酸将其混匀，并且加入0.1 mL的邻苯二胺，遮光处理20 min，再次加入磷酸氢二钠(Na2HPO4)，终止反应，用专业的曲线制作软件，在波长450 nm酶标仪读取各孔的吸光度，以BDNF浓度为横坐标，吸光度(OD)为纵坐标，最后得出BDNF的浓度。

1.3.2 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、手臂动作调查测试表(ARAT)、改良Barthel指数(MBI)、洛文斯顿认知评定量表(LOTCA)评分 HAMD评分标准：>24分为重度抑郁，18～24分为中度抑郁，7～17分为可能抑郁，<7分为无抑郁。HAMA评分标准：≥29分为重度焦虑，21～28分为中度焦虑，8～20分为轻度焦虑，≤7分为无焦虑。ARAT评分标准：ARAT量表包括抓、握、捏和粗大动作4类评定内容，共19个项目，每项评分分别是0分、1分、2分、3分，满分57分，分数越高，病人上肢运动功能恢复越好。MBI量表满分为100分，分数越高表明病人日常生活活动能力越好。LOTCA评分越高，表明病人的认知功能越好。

1.3.3 并发症 记录两组病人并发症发生情况。

1.4 临床疗效评定 治愈：病人精神状况完全缓解，神志清楚，能自主完成日常活动；显效：病人HAMD评分降至7分以下，且症状消失，精神状况基本缓解，偶尔有消极情绪，可勉强完成日常活动；有效：HAMD评分降至7～17分，部分症状改善，病人精神状况部分缓解，反应迟钝，在家人辅助下可勉强完成日常的活动；无效：病人HAMD评分≥18分，且症状无缓解，精神状况无缓解，生活不能自理[9-10]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后5-HT、BDNF水平比较 治疗前，两组5-HT、BDNF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组5-HT、BDNF水平均高于本组治疗前，且联合治疗组5-HT、BDNF水平高于经颅电刺激治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后5-HT、BDNF水平比较(±s) 单位：ng/mL

2.2 两组治疗前后HAMD、HAMA、ARAT、MBI评分比较 治疗前，两组HAMD、HAMA、ARAT、MBI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组HAMD、HAMA评分均低于本组治疗前，ARAT、MBI评分均高于本组治疗前，且联合治疗组HAMD、HAMA评分均低于经颅电刺激治疗组，ARAT、MBI评分均高于经颅电刺激治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后HAMD、HAMA、ARAT、MBI评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后LOTCA评分比较 治疗前，两组LOTCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LOTCA各维度评分均高于本组治疗前，且联合治疗组LOTCA各维度评分均高于经颅电刺激治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后LOTCA评分比较 (±s) 单位：分

2.4 两组临床疗效比较 联合治疗组临床疗效总有效率高于经颅电刺激治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.5 两组并发症发生情况比较 联合治疗组并发症总发生率低于经颅电刺激治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组并发症发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

脑卒中后抑郁是脑卒中常见慢性并发症，包括精神症状和躯体症状复杂的情感精神障碍疾病[9-10]，几乎所有的脑卒中抑郁病人都会出现悲伤、抑郁、心神不安、失眠健忘、喜怒无常、昏昏欲睡等现象，又因病人不配合治疗而加重了抑郁症状，进而形成恶性循环，使病人病情日趋严重，严重影响病人的生活质量[11-12]。

经颅电刺激是在神经康复领域中一种被认可的脑刺激技术，该技术主要是通过低强度的电流对脑卒中后抑郁病人的大脑皮质神经细胞的活动进行调节，该方案是在病人的头皮上放置2个电极片，将微弱的电流作用在病人的大脑皮质上[13]，通过改变病人神经细胞膜电位的电荷分布情况，达到调节病人大脑功能，提高病人对情绪的控制能力，减轻病人抑郁程度的目的[14]。

柴胡疏肝散加减的主要成分为陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草，陈皮可理气健脾、调中燥湿；柴胡可疏肝解郁、升举阳气；川芎可活血行气；香附可行气解郁；枳壳可理气宽中、行滞消胀；芍药可养血敛阴、平抑肝阳；甘草可补中益气[15-17]。

5-HT在大脑中的含量最多，是平滑肌刺激和血管收缩剂。有研究表明，脑卒中后抑郁发病的原因是脑卒中病人情绪调节通路受到破坏，导致合成5-HT的神经元减少，使5-HT受体不能上调，进而出现抑郁[18]。BDNF可以改善神经元的病理状态，促进受损神经元的再生和分化，是中枢神经以及外周神经系统的神经元维持正常神经功能所必需的一种物质[19]。本研究结果显示，柴胡疏肝散加减联合经颅电刺激可提高病人5-HT、BDNF水平，控制病人病情的进一步发展。

HAMD评分用于评估病人抑郁程度，分数越高病人抑郁越严重；HAMA评分用于评估病人焦虑程度，评分越高病人焦虑越严重；ARAT评分用于评估病人上肢功能的恢复情况，主要包括抓、握、捏和粗大动作4个方面的内容，临床上脑卒中抑郁病人经过治疗以后，在康复过程中病人上肢运动功能的恢复要慢于下肢运动功能的恢复进程，但与下肢运动功能相比，上肢运动功能的恢复对病人日常生活和工作比较重要，因此，上肢运功功能的恢复显得更加迫切。MBI评分用于评估病人日常生活能力，得分越高表明病人生活自理能力越强[20]。本研究结果显示，柴胡疏肝散加减联合经颅电刺激可降低病人抑郁、焦虑的程度，提高病人上肢运动能力和日常生活能力。LOTCA评分包括5个方面的内容，每项内容的评分越高，病人的认知能力越强[21]。本研究结果显示，柴胡疏肝散加减联合经颅电刺激可提高病人的LOTCA评分，改善认知功能，加快病人的恢复进程。且联合治疗组临床疗效总有效率高于经颅电刺激治疗组(P<0.05)，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，柴胡疏肝散加减联合经颅电刺激对脑卒中后抑郁有较好的治疗效果，可改善病人5-HT、BDNF水平，减轻病人抑郁和焦虑程度，提高上肢运动能力和日常生活能力，增强认知功能，且安全性较好。