问题解决法在膝关节截骨矫形患者知信行干预中的应用

(佛山市中医院 广东佛山528000)

膝关节骨性关节炎(KOA)是常见慢性致残性疾病，且随着我国人口老龄化程度加重，KOA发病率日益增加，KOA属于退行性疾病，可能会导致患者出现关节内外翻畸形，其中内翻畸形大多由胫骨病变所致，外翻则是由于股骨病变所致[1]。截骨矫形术常用于矫正KOA所致的关节内外翻畸形，通过对股骨和胫骨进行截骨，并用钢板进行矫形固定，使畸形关节恢复到正常生理角度，可有效恢复患者膝关节功能[2]。但是关节疾病患者康复不仅依靠有效的治疗方法，还与围术期护理质量紧密相关。在康复治疗中，患者对疾病的认知及对治疗、护理的态度和行为都起着关键性作用，知信行干预可提高患者对疾病的认知程度，使其树立正确的健康信念并为患者提供具体干预计划，有助于提高患者自我管理能力和治疗依从性[3]。而问题解决法可提高患者解决问题的能力，有助于提高患者自理能力，同时提高生活质量水平[4]。本研究将二者联合应用于KOA患者截骨矫形术后康复护理中，观察对患者疼痛感、畸形程度、膝关节功能、术后自理能力及生活质量的影响，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月1日～2019年12月31日于本院行截骨矫形术治疗的KOA患者为研究对象。纳入标准：①符合KOA诊断标准[5]；②单侧患病；③膝关节内翻畸形；④内侧间室骨性关节炎；⑤患者及家属知晓并同意参与本研究。排除标准：①其他性质膝关节炎；②膝关节皮肤、韧带等存在损伤；③关节炎累及外侧间室；④半月板受损；⑤认知障碍或精神疾病。将纳入研究的88例患者随机分为知信组43例和对照组45例。知信组男19例、女24例，年龄45～69(55.78±5.98)岁；病程1～7(5.34±1.12)年；膝关节骨性关节分级Ⅱ级22例，Ⅲ级21例。对照组男20例、女25例，年龄44～71(55.59±6.11)岁；病程1～8(5.41±1.08)年；膝关节骨性关节分级Ⅱ级24例，Ⅲ级21例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规干预方法持续护理3个月。在患者围术期开展基础护理，对患者进行口头健康教育和心理护理，对饮食、生活习惯进行指导，术后进行低流氧气吸入，监测患者各项生命体征，对创面进行冰敷处理，并定期为患者换药，待患者能下床活动后制订康复计划。

1.2.2 知信组 采取基于问题解决法的知信行干预持续护理3个月。

1.2.2.1 问题解决法 成立问题解决小组，组长由护士长担任，组员包括1名主治医师和2名护士，对所有人员进行问题解决法流程培训和考核。①明确问题：入院时向患者与家属介绍术后康复过程中可能出现的肿胀、疼痛等并发症问题，并与患者共同分析潜在诱因和解决方法。②设立目标和生成可选方案：了解患者社会支持系统，基于知信行理念，与患者及家属一同设定康复目标和康复方案。③选择最佳方案：根据患者康复经验结合患者及家属反馈情况，从知、信、行3个方面寻找最佳康复方法。④实施反馈：由家属及小组护士帮助和监督患者完成每日康复计划，并对完成情况进行记录，反馈给医生，再由小组成员与患者及家属共同探讨，根据个人情况进行针对性调整。⑤效果评价：定期进行阶段性评价，总结康复方法的优缺点，并让患者列举康复中遇到的问题，先由患者自行寻找解决问题的方法，最后再由小组为其制定最佳解决方案。

1.2.2.2 知信行具体干预措施 ①知：提高患者对KOA相关知识的认知程度，编订相关健康手册，发放给患者进行阅读，让患者了解截骨矫形术的原理、效果及可能出现的各种症状和镇痛概念，在通过PPT、视频等方法进行健康讲座，对患者围术期相关知识进行详细讲解，如术中体位和注意事项，术后镇痛、术后功能锻炼及出院注意事项等。②信：在护理期间，注意加强患者心理护理，与患者沟通交流时给予鼓励，增强患者信心，提高患者对治疗、护理的积极性和依从性，同时还要与家属保持联系，向患者列举康复效果较好的案例，帮助患者了解用药和康复锻炼的重要性，使患者保持积极态度面对治疗与康复过程。③行：入院后给予患者基础护理，检查身体情况，了解疾病相关问题，给予饮食、运动方面的护理；嘱患者术前禁饮食，提前做好手术相关准备。告知患者术中放松，保持平稳心态。术后严密监测患者各项生命体征，加强日常护理工作，预防患者出现压力性损伤和深静脉血栓形成等；术后抬高患肢，保证患肢血液循环通畅。术后第1天，即可进行功能锻炼，可每天进行30 min直腿抬高训练和关节屈伸训练；术后3 d，可鼓励患者持拐杖行走，每次10 min，3～5次/d；术后4 d，可开始渐进性抗阻训练和正常的行走训练，当患者出现不适或疲劳时，停止训练，当患者完全能正常行走后，再对患者进行平衡训练和负重训练。

1.3 观察指标 观察两组患者术后疼痛、关节畸形、膝关节功能、自理能力及生活质量变化。①术前及术后24 h、1周，采用视觉模拟评分法(VAS)[6]评分对患者进行疼痛评估，满分为10分；分数越高表示患者疼痛感越强烈。②术前及术后1、3个月，进行X线检查测量患者胫股角(FTA)、胫骨近端内测角(MPTA)。③术前及术后1周、2周、1个月、3个月，采用膝关节功能(HSS)[7]评分评估患者膝关节功能，从疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲度及稳定度等方面进行评估，总分100分，分数>85分表示患者膝关节功能良好；分数越高表示患者膝关节功能恢复越好。④术前及术后1、3个月，采用Barthel指数评分[8]评估患者自理能力，对患者日常起居饮食等10个方面进行评估，满分为100分，分为重度依赖(<40分)、中度依赖(41～60分)、轻度依赖(61～99分)、无依赖(100分)4个等级；分数越高表示患者自理能力越强。⑤术前及术后1、3个月，采用生存质量测定简表(QOL-BREF)[9]评估患者生活质量水平，包括生理、心理、环境、社会、生活质量、健康状况主观感觉6个方面，共26个项目，每项1～5分；分数越高表示患者生活质量越好。对已出院患者，嘱其定期到医院复查，并进行指标评估。

2 结果

2.1 两组不同时期VAS评分比较 见表1。

表1 两组不同时期VAS评分比较(分，

2.2 两组不同时期FTA、MPTA比较 见表2。

表2 两组不同时期FTA、MPTA比较

2.3 两组不同时期HSS评分比较 见表3。

2.4 两组不同时期Barthel指数评分比较 见表4。

表3 两组不同时期HSS评分比较(分，

表4 两组不同时期Barthel指数评分比较(分，

2.5 两组不同时期QOL-BREF评分比较 见表5。

表5 两组不同时期QOL-BREF评分比较(分，

3 讨论

KOA患者常表现出患肢活动受限、关节畸形及负重行走时膝内侧出现疼痛感等症状，随着病情发展，给患者及家庭带来较大影响。KOA需进行阶段性治疗，根据患者疾病进展不同，采取针对性治疗措施。当关节软骨没有明显退变或磨损时，通过药物和保守治疗就能达到良好治疗效果，随着病情发展到后期，膝关节置换手术可能将成为唯一的治疗方法，而介于两者之间的患者，临床上常采取截骨矫形手术进行治疗[10]。有研究表明，截骨矫形术可有效纠正患者关节畸形，改善患者膝关节受力分布，能有效减轻疼痛感，临床效果显著[11]。同时，为了患者术后获得更好预后，科学合理的护理必不可少。

本研究结果显示，术后24 h、1周，知信组VAS评分均低于对照组(P<0.01)；术后1、3个月，知信组FTA小于对照组(P<0.01)，术后3个月，MPTA大于对照组(P<0.05)；术后1、3个月，知信组HSS、Barthel指数、QOL-BREF评分均高于对照组(P<0.01，P<0.05)。说明问题解决法联合知信行干预的效果优于常规护理，能有效缓解患者疼痛，改善患者膝关节功能，提高患者自理能力和生活质量。截骨矫形术通过对胫骨近端的截骨可把向内侧偏移的下肢力线进行矫正，使其往外侧间室转移，到达正常生物力学平衡，可有效减轻内侧间室的承受压力，从而减轻关节软骨的压力，阻止关节软骨进一步磨损，延缓病情进展，延长关节使用寿命，效果明显[12]。也有研究表明，截骨矫形术可纠正患者膝关节内侧间室骨关节炎，下肢异常应力分布，可减轻内侧间室平台的压力，促进膝关节功能恢复，短期疗效肯定[13]。而本研究配合基于问题解决法的知信行干预，可使治疗效果得到进一步提升。问题解决法可针对患者自身情况提供个性化优质护理，并结合患者社会支持情况，为其制订合适的护理方案，以达到使患者快速康复的目的。本研究通过阶段性总结让患者自我寻找解决问题的方法，使患者以积极的态度面对问题，并培养患者解决问题的能力，有助于提高自护能力。问题解决法在临床护理应用广泛，有研究表明，问题解决法可缓解截骨矫形术患者焦虑情绪，促进患者快速康复[14]。患者术后可能存在较强疼痛感及负性情绪，使患者畏惧或排斥术后相应护理和锻炼，影响患者手术效果及预后结果，而知信行干预从认知-态度-行为三方面进行干预，知识是基础，信念是动力，行动是最终目的。首先通过提高患者对于相关知识的认知程度，使其了解拒绝配合的不利影响，可增强患者自我控制能力，提高患者依从性[15]。行截骨矫形术的KOA患者大多数为老年患者，其身体素质较差，完成术后的康复训练可能具有一定难度，患者锻炼可能积极性不高，因此知信组对患者及家属采取心理干预，使其树立康复信心，强调功能锻炼对康复的重要性，能使患者更容易接受并自觉进行锻炼[16]；且本研究在康复训练中融入加速康复理念，使患者及早下床运动，有助于患者快速康复，同时制订康复训练相对轻松适度，既能满足锻炼需求，还能减轻患者身体负荷。

综上所述，基于问题解决法的知信行干预临床效果显著，可缓解患者疼痛，改善膝关节功能，提高患者自护能力和生活质量，值得临床推广应用。