Donabedian质量理论在危重患者集束化护理中的应用效果

(1.深圳市宝安区福永人民医院 广东深圳518000；2.深圳市龙岗中心医院)

谵妄是临床危重患者常见的一种急性认知障碍症状，在ICU患者中的发生率达80%以上[1]。谵妄患者常表现为短时间内认知功能改变和意识障碍，可造成患者住院时间延长、住院费用增加，还可导致长时间认知功能损害，增加患者院内并发症和死亡的发生风险。据临床数据统计，ICU中约65%发生谵妄的重症患者未能得到有效评估和干预[2]。因此，临床上采取积极、有效的护理措施对预防ICU危重患者谵妄的发生很有必要。集束化护理是以循证医学为基础的一系列护理干预措施，已被研究证实，用于ICU患者临床护理中可提高护理质量和效果，改善患者预后和护理结局[3-4]。Donabedian质量理论即结构-过程-结果理论，是一种用于质量管理和改进的质量理论，已广泛应用于护理培训、护理质量控制等医疗领域[5]。相关研究认为，Donabedian质量理论指导下的集束化护理有助于发挥持续质量管理和追踪作用，提高临床护理质量[6]。因此，本研究探讨了基于Donabedian质量理论的集束化护理对危重患者的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2020年10月31日本院收治的ICU危重患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁，入住ICU治疗时间≥48 h者；②意识清醒能沟通交流者；③入住ICU前认知正常者。排除标准：①脑血管疾病或心肺复苏术后等各种原因所致的意识障碍、无法交流或昏迷者；②有精神疾病史和家族史者；③存在脑部器质性病变者；④研究过程中放弃治疗或死亡者。本研究经医学伦理委员会审批通过，所有受试者或其授权家属全部知情且自愿参与该研究。将纳入研究的104例患者依据奇偶数法随机分为观察组和对照组各52例。观察组男29例、女23例，年龄(52.84±9.57)岁；受教育年限(10.73±3.34)年；机械通气42例，其中呼吸衰竭11例、肺气肿19例、重度感染9例、休克3例。对照组男31例、女21例，年龄(53.16±10.42)岁；受教育年限(11.24±3.16)年；机械通气45例，其中呼吸衰竭13例、肺气肿18例、重度感染10例、休克4例。两组年龄、性别、受教育年限、机械通气情况等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规ICU危重患者护理。主要包括基础医疗护理、呼吸机护理、健康教育、心理疏导、环境护理及饮食指导等，严密监测患者生命体征。干预时间为14 d。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用基于Donabedian质量理论的集束化护理，干预时间为14 d。具体方法如下。

1.2.2.1 结构维度 ①成立集束化干预医护协作小组：由1名护理学硕士研究生(负责总体研究设计和文献查阅)，6名临床护士(具有5年以上ICU护理工作经验，主要负责资料收集及干预实施)，1名护士长(负责干预协调和质量监控)，1名临床医生(负责治疗相关指导和收集整理)和1名呼吸治疗师(主要负责气道管理)组成集束化干预小组。组织护士进行Donabedian质量理论指导下集束化护理的知识培训，提高护士对集束化护理的认识。成员之间相互协作制订和落实集束化干预方案，在患者床尾放置护理记录单，每次完成护理措施后由护士填写护理记录，在交接班时相互检查和监督记录填写情况，确保集束化护理措施的顺利实施。②资源及人力配置：配置合理的护理人力资源和工作量，采用意识模糊评估法(CAM-ICU)进行ICU谵妄评估，CAM-ICU 是本科室常用的谵妄评估方法，护理人员对患者谵妄临床症状和评估均具有丰富的经验。

1.2.2.2 过程维度 ①制订集束化护理方案。依据临床ICU谵妄发生的诱发因素，总结包括家庭支持、抑郁/焦虑、睡眠质量、镇静药物、疾病认知程度、认知功能障碍、身体约束等集束化护理措施的要点。②Donabedian质量理论指导下集束化护理的实施。a.慎用镇静药物：依据患者面部表情等准确评估患者疼痛程度，按需使用镇痛药物，避免使用苯二氮卓类药物等；并尽可能采用听音乐等非药物方法转移患者注意力以缓解患者疼痛。b.注重改善睡眠：纠正患者睡眠-觉醒周期，日间合理限制患者睡眠时间，夜间睡眠前通过言语安抚、降低病房内噪音、减少光线刺激、使用眼罩和耳塞等措施保证患者夜间睡眠质量。c.CAM-ICU谵妄评估：每天三班交接前由责任护士采用CAM-ICU对患者精神状态进行评估，评估结果为谵妄者，每3 h对其进行1次评估；若无谵妄，则每6 h评估1次。d.注重早期运动：在患者可耐受的情况下，有计划地进行早期活动和训练，包括床上主动或被动关节活动、坐于床边从床转移至椅子上及下床活动等；依据患者病情，尽早拔除气管插管，减少制动和身体约束；无人工气道患者在病情允许情况下可进行下床活动。e.心理干预：护士在实施护理措施前与患者充分沟通，对患者心理需求进行评估和心理疏导，消除其焦虑、恐惧心理，并不断使用鼓励、积极的暗示性语言帮助患者建立乐观情绪；每天可固定时间播放15 min轻柔、舒缓的音乐，放松患者心情。f.加强定向刺激，改善认知功能：可通过在ICU悬挂钟表，使患者对时间、地点有正确的概念定位；进行简单的脑部认知功能锻炼，训练患者的注意力、记忆力等。对患者出现的幻觉、错觉等，给予解释和纠正。

1.2.2.3 结果维度 实施集束化护理后，依据患者护理期间谵妄发生率、谵妄持续时间、住院时间、住院费用、生理与心理改善情况、护理满意度等方面情况评价效果。

1.3 观察指标 ①谵妄发生情况比较：分别统计两组干预期间谵妄发生例数、初次谵妄发生时间(入住ICU至发生谵妄时间)和谵妄持续时间。谵妄诊断标准[7]：采用CAM-ICU评估患者在ICU护理期间是否发生谵妄，只要满足其中“急性发作/反复波动”条件，加上“注意力不集中”“嗜睡、惊醒等意识清晰度的改变”“思维混乱”三项中的至少一项则认为存在谵妄。②住院指标比较：记录两组ICU入住时间、平均住院时间、住院费用。③生理及心理情况比较：采用急性生理学及慢性健康状况评分表(APACHEⅡ)[8]评估患者干预前后病情危重情况，包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分三部分，总分为三部分评分之和，得分越高表示病情越严重。采用焦虑自评量表(SAS)[9]评估患者干预前后焦虑状态，SAS包含20个反映焦虑主观感受的条目，每项采用1～4级评分，总分越高表示焦虑程度越严重。采用抑郁自评量表(SDS)[10]评估患者干预前后抑郁状态，SDS包含20个反映抑郁主观感受的条目，得分越高表示抑郁程度越严重。④护理满意度比较：在干预完成后，参考文献[11]中评价临床护理满意度的方法，自制临床护理满意度调查表进行评价，总分100分，分为护理技术40分、护理态度30分、护理方式30分三方面内容，总满意度为三项内容评分的总和。

2 结果

2.1 两组谵妄发生情况比较 见表1。

表1 两组谵妄发生情况比较

2.2 两组住院指标比较 见表2。

表2 两组住院指标比较

2.3 两组干预前后生理和心理情况比较 见表3。

2.4 两组临床护理满意度评分比较 见表4。

表3 两组干预前后生理和心理情况比较 (分，

表4 两组临床护理满意度评分比较(分，

3 讨论

谵妄是ICU危重患者常见而严重的一种临床症状，其发病机制尚不明确，与病情、环境等多种因素有关[12]。在临床ICU危重患者的治疗和护理过程中，患者多伴有焦虑、抑郁、悲观等不良心理，可导致谵妄的发生，不利于病情的转归[13]。ICU危重患者发生谵妄后还会延长患者机械通气时间和住院时间，导致院内并发症的发生，甚至死亡。因此，积极采取有效护理措施对减少谵妄的发生和促进ICU患者疾病转归具有重要临床意义。集束化护理最早由美国健康研究所提出，是近年来ICU护理的新理念，应用在危重症领域的护理干预中，可促进疾病恢复，改善患者预后[14]。Donabedian质量理论有利于集束化护理措施的顺利实施，并提高护理质量和满意度。

本研究将基于Donabedian质量理论的集束化护理应用于危重患者的谵妄预防中，结果显示，观察组谵妄发生率低于对照组(P<0.05)，谵妄持续时间短于对照组(P<0.01)；表明Donabedian质量理论指导下的集束化护理措施减少了谵妄的发生。分析原因：①Donabedian质量理论指导下的集束化护理措施从结构-过程-结果3个维度出发，对护理实施主体、实施过程和护理效果进行持续质量管理，其中结构维度中建立集束化干预小组、合理分配人力资源并挖掘可利用资源是集束化护理顺利实施的基础；过程中集束化护理方案的准确实施是提高护理质量的保证。②基于Donabedian质量理论的集束化护理更加规范化、系统化和具体化，使护理人在实施护理措施时有章可循，减少了护理工作的随意性，提高了护理质量[14]。③集束化护理方案中通过慎用镇静药物、改善患者睡眠质量等措施降低了谵妄的发生风险；通过加强早期活动锻炼避免了患者因肢体活动减少引起的肌肉萎缩、循环血量不足等，促进患者正常生理肌群功能恢复，降低谵妄发生率[15]；通过注重加强定向刺激改善了患者的认知功能，降低了谵妄的发生风险。集束化护理措施集合了多种预防谵妄的有效护理方法，相互促进和弥补，综合达到降低谵妄发生率和促进患者康复的目的。同时，本研究中观察组ICU入住时间、平均住院时间均短于对照组(P<0.01)，住院费用少于对照组(P<0.01)；与李江闽等[16]研究结果一致。说明基于Donabedian质量理论集束化护理的实施有效缩短了患者的住院时间，节约了医疗资源，减轻了患者的医疗负担。

有研究表明，焦虑、抑郁是ICU患者发生谵妄的危险因素之一，对危重患者进行适当的心理疏导可缓解患者的焦虑、紧张、抑郁等不良情绪，有助于减少谵妄的发生[17]。本研究结果显示，干预后，两组APACHEⅡ、SAS、SDS评分均低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)；表明采用集束化护理干预能有效改善患者生理和心理健康状况。通过心理疏导、鼓励患者及播放轻柔音乐等使患者面对病情的焦虑、抑郁等不良心理得以缓解，轻柔的音乐可唤起患者的身心愉悦感，积极的暗示性语言则有助于患者建立乐观的情绪，进而使患者心理状态得到改善[18]。同时，观察组临床护理满意度评分高于对照组(P<0.05，P<0.01)。分析原因：观察组心理状态改善可促使患者配合临床治疗和护理工作，有助于促进患者恢复，提高了患者对临床护理的满意度。

综上所述，基于Donabedian质量理论的集束化护理用于危重患者中，能有效降低谵妄发生率，缩短谵妄持续时间和住院时间，减少住院费用，改善生理及心理状况，提高临床护理满意度。