前瞻式护理干预在急诊颅脑损伤合并多发伤患者中的应用

(佛山市南海区人民医院 广东佛山528000)

颅脑损伤为外伤性疾病，临床实践发现，颅脑损伤患者可昏迷6 h以上甚至二次昏迷，伴随严重功能障碍。主要表现为意识丧失、偏瘫失语、恶心呕吐，部分患者还可能发生癫痫而损伤脑干，严重者可出现呼吸障碍，发生脑疝，危及生命[1]。目前，临床主要采用手术方式治疗颅脑损伤，但颅脑外伤患者病情复杂多变，进展速度较快，可单独发生也可合并其他损伤，临床救治较困难，病死率及致残率均较高[2-3]。患者因缺乏对疾病的认知，易出现紧张、焦虑心理，影响临床救治。因此，在临床抢救过程中，给予患者积极有效的急诊抢救护理至关重要[4-5]。本研究回顾性分析60例颅脑损伤患者临床资料，探讨在常规护理基础上应用前瞻式护理干预对患者预后及颅脑损伤、残疾程度的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年1月31日收治的60例颅脑损伤合并多发伤患者作为研究对象。纳入标准：①经影像学检查诊断为颅脑损伤合并多发损伤者；②符合手术相关指征者；③GCS评分<8分者。排除标准：①临床资料不完整者；②合并恶性肿瘤者；③预期生存概率低者。随机分为对照组29例和观察组31例。观察组男16例、女15例，年龄36～75(55.64±5.29)岁。对照组男15例、女14例，年龄35～76(55.68±5.21)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均签署我院伦理委员会出具的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预，包括开放静脉通路、吸氧吸痰、监测生命体征等常规急救措施。

1.2.2 观察组 实施前瞻式护理干预。①评估病情。对患者病情进行详细评估，关注患者意识、瞳孔、各项生命体征，深入检查患者是否存在骨折、内脏破损情况，并给予优先处理。②呼吸支持。将患者头偏向一侧，清理口腔及呼吸道分泌物，必要时给予气管切开，行气管插管。给予患者吸氧，密切监测血氧饱和度，对发生血气胸者，给予胸腔闭式引流。③循环支持。于锁骨下静脉置管，失血过多者给予快速输血治疗，严密监测患者血压、颅内压及中心静脉压，指导患者及家属使用利尿剂、脱水剂。④体温控制。颅脑损伤患者在发生高热后应给予卧冰毯、戴冰帽、冰敷等物理降温，必要时给予药物降温。⑤合并伤护理。颅脑损伤合并骨折：密切观察患者肢体肿胀、皮肤颜色、末梢血运、皮肤温度情况，避免患者出现骨筋膜室综合征而导致残疾或死亡。合并腰椎、骨盆骨折患者应避免搬动，睡硬板床，及时翻身，严密监测肢体末梢血运、功能情况。颅脑损伤合并脏器受损：严密监测患者生命体征变化及腹部、引流液情况。⑥预防并发症。肺部感染：将患者头部抬高15°～30°，采用软枕垫于患者背部，伸直颈部并拉直气道，保证患者呼吸道通畅，降低误吸发生率，定时帮助患者翻身，叩背排痰。消化道出血：每2 h抽取胃液检查pH值，观察患者胃液量、性质及颜色，患者出现血便或柏油状便时，提示发生上消化道出血，医护人员需及时处理。颅内感染：抬高床头，密切监测患者颅内压及生命体征变化情况，及时做好脑室外引流准备。压力性损伤：定期为患者翻身，保持清洁干燥。⑦健康教育：患者因缺乏对疾病的认知，易产生负性情绪影响临床治疗，部分患者甚至拒绝治疗。因此，在整个抢救过程中，加强交流，及时安抚负性情绪。

1.3 观察指标 ①比较两组术中出血量、手术时间、手术准备时间。②比较两组干预前后生活自理能力及神经功能缺损程度：采用Barthel指数(BI)评定量表评估两组干预前后自我生活能力，包括10项条目，满分为100分，0～20分为极严重功能障碍、25～45分为严重功能障碍、50～70分为中度功能障碍、75～95分为轻度功能障碍，100分为能自理，分值越高表明患者生活能力越强。采用神经功能缺损程度评分(NDF)评估两组干预前后神经功能缺损程度，评分0～45分，评分越高表明神经功能缺损越严重。③比较两组干预前后负性情绪：采用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)评估两组负性情绪。HAMA评分包括14项条目，满分14～56分，得分≥14分为有焦虑。HAMD评分包括17项条目，满分17～53分，得分越高表明患者抑郁症状越严重。④比较两组颅脑损伤情况及残疾程度：采用格拉斯哥昏迷指数(GCS)评估患者颅脑损伤情况，满分为5分，1分为死亡；2分为植物状态生存；3分为意识清醒，但生活需要其他人照顾；4分为患者虽残疾，但可独立生活；5分为患者恢复正常，但有轻微缺陷。得分越低表明患者颅脑损伤越严重。采用重症颅脑外伤残疾评分(DRS)比较两组残疾程度，包含睁眼、进食、如厕、梳洗、受雇能力各3分，言语能力4分，运动能力、功能水平各5分，满分29分，得分越低表明患者残疾程度越轻。⑤比较两组并发症发生情况：包括压力性损伤、消化道出血、颅内感染、肺部感染。⑥比较两组康复情况：根据格拉斯哥预后量表(GOS)将患者恢复情况分为恢复良好、中残、重残、植物生存、死亡。康复率(%)=(恢复良好例数+中残例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组干预前后NDF、BI评分比较 见表2。

表2 两组干预前后NDF、BI评分比较(分，

2.3 两组干预前后HAMA、HAMD评分比较 见表3。

表3 两组干预前后HAMA、HAMD评分比较(分，

2.4 两组干预前后GCS、DRS评分比较 见表4。

表4 两组干预前后GCS、DRS评分比较(分，

2.5 两组并发症发生情况比较 见表5。

表5 两组并发症发生情况比较(例)

2.6 两组康复情况比较 见表6。

表6 两组康复情况比较(例)

3 讨论

颅脑损伤病情复杂、发展较快，且颅脑损伤患者致病类型、受伤部位及治疗时间均不同，因此临床治疗方式也有所差别。开颅手术是临床重要治疗手段，但在围术期出现的突发事件可能延误患者手术进程，进而影响患者预后[6]。患者发生严重颅脑损伤后，其脑功能需要漫长的恢复时间[7]。因此，在颅脑损伤合并多发伤患者围术期给予科学、有效的护理是临床研究重点。

随着医学的发展，急救护士不仅是医生的助手，其往往需要与医生共同参与患者的抢救过程[8-9]。前瞻性护理是一种新型护理模式，包含评估患者的病情并进行简单急救处理，以提高抢救成功率，在治疗及后期护理中针对患者的实际情况对并发症进行有效干预，旨在改善预后，提高患者生存质量[10-11]。本研究将前瞻性护理应用于颅脑损伤合并多发伤患者中，结果表明，观察组手术准备时间、手术时间均短于对照组(P<0.01)，术中出血量少于对照组(P<0.01)。提示前瞻性研究能有效缩短手术准备时间、手术时间，减少术中出血量，为手术的顺利进行提供便利。分析原因可能为：在术前对患者病情进行评估，及时处理可能潜在问题并采取针对性治疗，缩短了术前准备时间，有效避免术中意外事件[12-14]。颅脑损伤患者往往伴随不同程度的神经功能及颅脑损伤，部分严重患者还可能发生残疾。本研究发现，干预后，观察组NDF评分低于对照组(P<0.01)，BI、GCS评分均高于对照组(P<0.01)，提示应用前瞻性护理干预能降低患者颅脑、神经损伤及残疾程度，提高患者生活自理能力。重型颅脑损伤患者易发生意识障碍，导致呼吸道阻塞、呼吸不畅，严重者将窒息[15]。本研究给予患者呼吸系统支持，能降低患者因呼吸不畅引起的颅脑损伤。颅脑损伤患者易出现中枢性高热或因感染引起的高热，给予降温以降低脑部代谢率，改善脑缺氧，避免颅内压升高，进一步降低对神经及颅脑的损伤。另外，给予患者循环系统支持，旨在避免患者机体因失血过多而出现脏器功能衰竭。部分患者可能因疾病相对严重，在治疗过程中出现较大的心理波动，引起恐慌、焦虑，影响临床治疗。本研究结果显示，干预后，观察组HAMA、HAMD、DRS评分均低于对照组(P<0.01)，提示应用前瞻性护理能改善颅脑损伤合并多发伤患者的情绪状态。分析原因可能为：在前瞻性护理中，充分评估患者诱发负性情绪的影响因素，并给予针对性干预，详细为患者解释手术治疗的必要性及术后护理注意事项，并给予其鼓励，能有效改善患者情绪状态。本研究还发现，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，康复率高于对照组(P<0.05)。分析原因可能为：前瞻性护理对可能出现的并发症给予针对性干预，能有效降低并发症发生率。而对骨折、内脏受损等合并伤的针对性处理则是提高患者康复率的关键[16-17]。

综上所述，前瞻性护理能有效缩短急诊颅脑损伤合并多发伤患者手术准备时间及手术时间，降低患者颅脑、神经损伤及残疾程度、并发症发生率，提高患者生活自理能力，情绪状态及预后均能得到改善。