ERAS专科护理敏感指标在肝部分切除外科手术患者中的应用

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221006)

加速康复外科(ERAS)核心理念是降低机体的应激反应，早期进食、早期功能锻炼，减少术后并发症，加快患者康复[1]。近年来，ERAS发展迅速，各专科加速康复专家共识已从2015版更新至2019版，但国内尚无ERAS专科护理敏感指标相关报道。我院肝胆胰外科自2013年起将ERAS理念应用于围术期护理，在此过程中，发现ERAS专科护理质量管理的空白。为确保专科护理措施的有效落实，2018年底，我科通过筛选，确定“术后加速康复护理措施落实率”为ERAS专科护理敏感指标，并在2019年1月细化监测项目、调整计算公式，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用方便抽样法选取2018年～2019年我院肝胆外科行肝部分切除外科手术患者120例。纳入标准：①无其他脏器及远处转移者；②无精神障碍者；③无肢体活动障碍者；④无严重心脑血管疾病或严重内分泌系统疾病者。其中2018年60例患者设为对照组，男34例、女26例，年龄36～76(56.45±8.85)岁。2019年60例患者设为观察组，男38例、女22例，年龄41～78(58.26±8.15)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组按肝胆外科加速康复护理常规进行术后康复指导。观察组在对照组基础上增加ERSA专科护理敏感指标监测的相关内容，具体如下。

1.2.1 组建专科护理质量小组 小组成员共10名(副主任护师4名、主管护师2名、护师4名)，其中8名具有8年及以上专科工作经验，均参与专科质量管理工作。

1.2.2 筛选专科敏感指标 通过查阅文献结合科室实际情况确定“术后加速康复护理措施落实率”这一过程敏感指标。计算公式：术后加速康复护理措施落实率(%)=(同期术后患者加速康复护理措施落实项目例数/统计周期术后患者加速康复措施项目总例数)×100%。

1.2.3 明确术后加速康复护理措施内容 ①明确监测项目。根据加速康复外科中国专家共识 (2018版)[2]，并循证相关文献，确定“活动”“胃肠功能促进”“呼吸道管理”“防栓措施落实”4个监测项目[3-5]，每项包括2～4个小项目，见表1。专科护理质量小组绘制并打印加速康复护理措施落实率监测项目记录本，小组成员监测记录患者术后3 d的措施落实情况，每日晨与患者完成当日活动计划的制订，并再次向家属及患者讲解各项活动要点。每天11:00及16:00检查患者计划完成情况，17：00收集单日数据并记录在加速康复护理措施落实率监测项目记录本上。②标准化监测项目细则。深呼吸：首先全身放松，然后用鼻腔慢慢深吸气至无法再吸，停滞1～2 s，再经口中缓慢呼出。有效咳痰：咳嗽前协助患者双手保护切口两侧，咳嗽时，先深呼吸1次，然后用鼻深吸气后憋气1～2 s，再张口，声门打开同时腹部收缩用力咳嗽，连续咳嗽2～3声。吹气球：科室发放统一规格气球，指导患者含住连接气球的吸管，深吸气至最大量后，缓慢吹气球，直到吹不动为止，需反复多次。踝泵运动包括踝关节伸屈运动、踝关节环绕运动、膝关节伸屈运动。踝关节伸屈运动：患者平躺床上，下肢伸展，大腿放松；抬脚尖，脚向脚背方向运动，屈曲到不能屈为止，维持≥5 s；蹬脚，向脚掌方向运动，伸展到不能伸为止，维持≥5 s；最后脚掌复位，一组动作完成，每次10～20组，卧床期间24 h内不少于15组。踝关节环绕运动：下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾做360°绕环，尽力保持动作幅度最大，可结合踝关节屈伸动作一起锻炼。

1.2.4 同质化培训 实施前制订标准化专科护理规范、常规，然后对本病区所有参研人员(责任护士及床位医生)进行统一培训，培训内容包括每项加速康复措施实施的细则、健康教育内容、数据收集的注意事项等，培训后进行统一考核，达到同质化管理。

1.2.5 健康教育 制作标准化加速康复护理措施流程彩图，如床上活动(抬臀、床上翻身、床边坐起等)，有效咳嗽咳痰，踝泵运动以及穿脱弹力袜。术前健康教育时配合健康教育资料讲解、示范，明确完成的标准；健康教育后评价患者是否掌握，未掌握者再次进行讲解、示范，直至患者完全掌握。术后首次落实加速康复护理措施时，责任护士协助指导。

表1 加速康复护理措施落实率监测项目

1.3 评价指标 ①比较两组首次下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间。②比较两组患者术后并发症发生率，包括腹腔出血、肺部感染、肠梗阻、下肢静脉血栓形成等。③比较两组满意度。采用我院护理满意度调查问卷评定表，满分100分，>90分为非常满意、85～90分为满意、<85分为不满意。满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。④比较两组护理专科质量检查优良率。采用我院专科护理质量控制考核表进行评定，满分100分，85～89分为合格，90～94分为良好，≥95分为优秀。

2 结果

2.1 两组首次下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间比较 见表2。

表2 两组首次下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间比较

2.2 两组术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较(例)

2.3 两组患者满意度比较 见表4。

表4 两组患者满意度比较(例)

2.4 两组护理专科质量检查优良率比较 见表5。

表5 两组护理专科质量检查优良率比较(例)

3 讨论

护理质量是为个人或群体提供与现有专业知识保持一致的健康照护服务，提升可能健康结局的改善程度[6]。护理质量是可测量的，通过测量护理质量指标反映质量的提升程度。护理敏感质量指标是体现护理工作特点、符合质量管理要求、与患者健康结果密切相关的指标[6]。目前专科护理敏感指标的监测处于起步阶段，多集中在ICU、手术室、神经内科等科室[7]，且尚未形成各专科护理敏感质量评价指标共识[8]。ERAS各专科加速康复专家共识基本每年一更新，但ERAS专科护理未形成相应护理指南或共识，无ERAS专科护理敏感指标。本研究结合加速康复外科中国专家共识(2018版)[2]，以提升ERAS护理质量为目标，突出ERAS专科护理特点，制订本专科ERAS专科护理敏感指标并实践于临床，对ERAS护理质量管理起到重要作用。

本研究显示，专科护理敏感指标应用临床后，加速康复护理措施落实逐月提升，患者术后并发症发生率降低(P<0.05)，患者首次下床时间、排气时间及术后住院日缩短(P<0.05)，表明ERSA专科护理质量指标的应用，可降低术后并发症的发生率，促进患者康复，进而提高护理满意度(P<0.05)，这与其他专科敏感指标建立后的效果一致[9-11]。本研究通过监测专科护理敏感指标，加速康复护理措施落实率逐渐提升，表明患者术后康复措施落实到位，从而促进患者术后康复。

研究组根据指南共识结合科室实践情况，将ERAS术后护理措施制作成条目清晰、内容具体的指标监测表，评价项目精简、重点突出，针对性强，既方便临床指导也便于数据的收集、统计。通过设立ERAS护理敏感指标，对重点指标及关键环节进行动态监测，形成可量化的数据指标，每个月进行数据分析，并使用鱼骨图、柏拉图等分析方法，及时发现关键问题，采取有针对性的改进措施。本研究显示，ERAS护理敏感指标的监测不仅提高患者满意度，也提升了专科整体护理质量，这也符合敏感指标“以点带面”的特点。ERAS护理敏感指标的建立与临床实践中，督促医护人员应用护理程序为患者提供整体护理，每天评估、计划、实施、评价患者加速康复护理措施完成情况，增加了护患沟通频次，通过术后早期功能锻炼，促进患者康复，提升患者满意度。同时，体现专科整体护理的内涵，在医院专项质控中相应的检查条目完成度高。

综上所述，ERAS专科护理敏感指标不仅可以有效评价护理管理质量，而且能够有针对性地对专科护理问题进行持续质量改进，进而促进患者术后康复。进行全年数据分析发现，防栓措施落实率较低，且无药物预防统计，在接下来的研究中将进一步开展。