案例分析结合思维导图在“血栓与止血”教学中的应用研究

唐慧琴 王伟鑫 魏小平 于宝丹 杨清清 广州医科大学附属第一医院，广东省广州市 510120

随着医疗设备的飞速发展，检验技术的更新换代，检验结果对病情的判断显得越来越重要。因此，培养具有创新精神的综合型检验人才是医学检验教育的目标。临床检验的学生在医学院学习了检验的理论知识，1年的临床检验实习将理论知识和实践结合起来，并在实习实践过程中学习以下三方面的内容：(1)如何掌握自动化的仪器的操作方法；(2)如何提高手工项目的动手操作能力；(3)学会独立思考，在临床实习中发现问题、分析问题和解决临床医生提出的问题，其中第3点是医学检验教育工作者的关注点。案例教学法是在教学过程中引入来源于临床的、典型的、能引起学生兴趣的案例，将抽象的、难以记忆的理论知识与真实的临床病例相结合，通过老师循序渐进的引导，启发学生的思维，使其在具体的病例中积极思考、努力探索，在学习理论知识的同时培养他们的分析问题、解决问题的能力，取得了良好的教学效果[1]。但是，单纯的案例教学的缺点是学生难以对学习内容形成完整的知识体系，对病例的分析缺乏全面综合思考的思维，而思维导图刚好弥补了这个缺点。思维导图是利用树形图和文字相结合的方法，依据主题词发散出新的逻辑树，再分散到下一级主题，使主题词和相应的内容对应起来，利用人类思维和记忆的规律性将知识系统化，使抽象、复杂的问题得以具体化、简单化[2]。近年来，多项医学教育领域的研究均显示其在帮助学生梳理整体知识体系，建立各知识点逻辑联系等方面具有积极的作用[3-4]，在系统教学方面具有优势。血栓与止血检测是医学检验学生必须学习的内容，内容多且繁杂。本文采用案例教学法结合思维导图进行医学检验专业的实习教学，探讨两种教学方法联合运用在临床医学检验专业的“血栓与止血”教学中的应用实践。

1 正确选择“血栓与止血”的教学内容

血栓性和出血性疾病是临床的常见的病种，而与各系统相关的栓塞和出血则是医疗界公认的急症，严重威胁人类的生命安全。近年来，随着对血栓和出血性疾病的深入研究，预测血栓和出血的发生、判断病情进展情况以及预后的诊断技术也在不断进步[5]。教科书上的一些比较旧的检测方法如束臂试验、血块收缩试验、凝血时间和出血时间等，这些试验干扰因素多且难以标准化，对临床诊断疾病的意义不大。因此，适当减去这些临床上不再应用的项目，增加一些对疾病的诊断具有关键作用的项目，比如易栓症试验、肝素定量试验、APTT交叉纠正试验、狼疮抗凝物检测和血栓弹力图检测等，使同学们能更好地综合分析疾病的发生、发展和转归。

2 学生绘制思维导图，使学习知识系统化

在教学过程中，注重引导学生亲自绘制各章节的思维导图，“血栓与止血”的思维导图见图1。

图1 血栓与止血授课思维导图

3 导入案例分析教学，激发学生学习兴趣

好奇是人们研究事物的内部驱动力，因此我们通过导入一个案例教学内容激发学生的好奇心和学习兴趣。

病例摘要：患者女，74岁，患者10余天前无明显诱因出现左下肢肿胀伴疼痛，出现全身淤斑，以双侧腰部以及左侧臀部明显，最大直径10cm，不高出皮表，压之不褪色，无牙龈口腔出血，无发热等。入院后查血常规：WBC:8.73×109/L，RBC:2.19×1012/L，HGB:63g/L，PLT:385×109/L；血小板聚集试验：ADP(二磷酸腺苷):90.4%；AA(花生四烯酸):81.1%，参考值为55%～90%；凝血功能检验结果见表1。

向学生提出第一个问题：从患者的临床表现和表中的检验报告，可以从几方面进行考虑？在给了学生充分的时间思考后，提示其可以结合这一章内容的思维导图从以下几方面进行思考：(1)一期止血中的血小板的数量和质量和血管正常吗？(2)二期止血中的外源性和内源性凝血途径以及共同凝血途径检查正常吗？(3)二期止血中的抗凝系统的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶(ATⅢ)正常吗？然后引导学生结合患者凝血象检查结果和思维导图进行分析：该患者中的血常规检查和血小板聚集试验提示一期止血中的PLT数量和质量是正常的；二期止血中的抗凝系统(蛋白C、蛋白S和ATⅢ)和纤溶系统(D-二聚体)的指标也是正常的；二期止血中五个反映凝血功能的指标(PT、APTT、FIB、TT)中，只有APTT明显延长，这就提示患者内源性凝血途径出现了异常或者血浆中存在抗凝物质。紧接着再提出第二个问题：从凝血象及患者的临床表现，该患者应进一步检查哪些项目？通过组织学生进行讨论，总结思路，结合检验结果和临床表现，提示学生可以从两方面考虑：(1)该患者是否存在与内源性凝血途径相关的凝血因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ )缺乏；(2)考虑患者的血浆是否存在抗凝物质，接下来进一步检查：①APTT纠正试验，②内源性相关的凝血因子活性定量检测，③凝血因子抑制物检测，结果具体见表2，APTT纠正试验结果：91.1s，-0，纠正：36.0s，-2h：86.7s。结合检查结果发现患者为Ⅷ的活动度明显降低，结合患者的症状体征以及相关凝血和风湿结果，可明确诊断为“继发性凝血因子Ⅷ缺乏”。

表1 患者凝血功能检查结果

表2 凝血因子活性定量检测结果

这样通过插入典型的临床案例激发学习的热情，绘制思维导图使知识系统化，然后结合病例资料和思维导图，根据患者的临床表现和初步的检查结果，引导式地对学生进行提问，从而教导他们如何应用发散思维寻找思考的方向？选择哪些检测项目才会对疾病的诊断更有意义？最后老师组织学生进行思考、讨论，最后进行归纳总结，使学生容易记住检测项目的原理、参考值、临床意义和临床应用。

4 讨论

人体的凝血系统由凝血和抗凝两方面组成，两者处于非常精妙的平衡系统当中。当血管被损伤时，机体快速启动凝血功能，在损伤处形成凝块，如果止血功能障碍时，则会发生血栓栓塞或出血现象。血栓与止血涉及血管内皮功能、血小板质量和数量、众多凝血因子数量和活性、抗凝和纤溶系统和血液流变学的改变等。这些检测项目由于内容多且平淡乏味，而且在分析病例时需要运用几个指标进行综合分析，这就需要学生在熟悉清晰地掌握基础知识的同时具备解决临床实际问题的能力。传统的临床见习带教通过系统地讲解各个检验项目的方法学原理、临床意义和应用和注意事项，这种方法对于老师来说简单易行，能缩短教学时间和节省教学资源，但是由于授课方式平淡无奇，不能调动学生的主动性和积极性，而且把每个知识点孤立起来学习，使人觉得杂乱无章，也不利于培养学生综合分析能力，限制了临床思维的建立[6]。

案例教学法是通过选取临床上真实且典型案例，让学生在老师的引导下学会分析案例中所出现的问题，在分析的过程中形成自己的看法并做出对病情的判断，不仅激发学生探讨病例的好奇心，而且可以培养学生养成独立思考的学习习惯。在本文的案例中，首先提出问题“患者为什么会出现全身淤斑”？淤斑显示皮下出血，那患者为什么会出现皮下出血？从患者的临床表现和各个项目的检查结果，引出了三个思考的方向：血小板和血管的问题？凝血因子的问题还是抗凝系统的问题？从患者的APTT检验结果异常，其他结果正常，再进一步提出三个问题：内源性凝血途径的问题？外源性凝血途径的问题？共同途径问题？在确定了是内源性凝血途径的问题之后，再引导学生思考：在哪些情况下会引起APTT异常？然后再提示可以从两个方向进行思考，第一是凝血因子是否缺乏？第二是患者血浆中是否存在异常抗凝物质？于是提出对患者的血浆进行凝血因子检测和血浆Ⅷ因子抑制物定量检测以及APTT纠正试验，最后综合各种检查结果，结合患者的症状、体征，作出了“继发性凝血因子Ⅷ缺乏”的诊断。从以上可以看出，案例教学法的优点在于：在教学过程中，首先教师精心选择病例(一个特定的、真实的情景)，然后一步步引导学生研究探讨案例中出现的问题，在培养学生发现问题，解决临床问题能力的同时提高其逻辑推理能力，及创新能力，满足开放式教学理念[7]。

思维导图是先确定一个主题词为中心，然后通过树状分支结构把关键词串联起来，使错综复杂的内容变得简单化、条理化，使学生学习起来思路清晰,内容方便记忆，提高学习效率[8]。学生通过绘制“血栓与止血”的思维导图，使需要学习的内容形成系统化的知识架构，绘制导图不仅使知识简单系统化，同时还培养了学生的发散和创造性思维。在本案例分析过程中,当学生面对病例的资料和一堆检查结果时，显得毫无头绪，这时可以引导他们迅速在思维导图中寻找线索：第一步，解决“血栓与止血”的问题可以从血管壁、血小板、凝血因子、抗凝和纤溶系统五方面进行思考，通过研究患者的资料和检查结果后发现该病例存在凝血因子缺乏的问题；第二步，再考虑是外源性凝血途径因子异常？还是内源性凝血途径因子异常？又或者是共同途径因子异常？第三步，确定了是内源性凝血途径的问题后再寻找APTT异常的思路，这时思维导图显示可以从凝血因子缺乏和血浆是否存在抗凝物质两方面思考，最后结合检验结果可以明确诊断为“继发性凝血因子Ⅷ缺乏”。以上显示，在分析病例的过程中，思维导图起了十分关键的作用，在思维导图的引导下，学生才能迅速形成清晰的思路，提出了对疾病诊断最有意义的检测方向，使对病例分析如行云流水般顺利。总之，绘制思维导图能提高逻辑能力，分析能力，能够在分析的过程中形成自己的思维系统，使繁杂、零散的知识点转化为系统化的知识网络，提高解决临床实际问题的能力。

综上所述，案例教学法激发了学生的学习兴趣，思维导图有助于学生梳理临床思维，构建系统化知识体系，将两者联合起来，作为一种新的教学方法，既弥补了传统教学法的不足，又在教学过程中培养了学生发现问题，解决临床问题能力、逻辑推理及创新能力；还训练了学生梳理知识，构建整体思维的能力，是一种值得在临床实习中推广的教学方法。目前，国内对案例教学法联合思维导图在临床医学检验专业中的应用还处于探索研究阶段，希望在以后的教学中积累经验，逐步完善这种联合教学法。