风湿性心脏病继发冠状动脉栓塞致急性心肌梗死2例分析

张胜德 滨州医学院附属乳山市人民医院，山东省乳山市 264500

1 病例资料

1.1 病例1 患者男性，53岁,因“发作性胸闷、憋气10余年，胸闷、胸痛3d”入院。患者10余年前无明显诱因出现胸闷、憋气，无胸痛及肩背部放射痛，诊断为“风湿性心脏病”并行瓣膜置换手术(二尖瓣、主动脉瓣)，术后长期口服华法林治疗，近半年未检测PT。3d前患者活动后出现心前区疼痛，无肩背部放射痛，伴胸闷、憋气，为持续性，程度剧烈，持续约1h后胸痛缓解。来我院就诊，急诊科行心电图及心肌损害标志物检查后，以“急性心肌梗死”收入病房。患者既往有高血压、糖尿病病史多年，未服用药物，未监测血压、血糖。查体：T:36.6℃，P:60次/min，R:16次/min，BP:164/99mmHg(1mmHg=0.133kPa)；神志清，胸部可见陈旧手术瘢痕，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率60次/min，心律齐，二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及金属音；双下肢无浮肿。辅助检查： 心肌损伤标志物：CK-MB 28.3ng/ml↑，cTnI 6.03ng/ml↑，Myo 328.3ng/ml↑。心肌酶谱：谷丙转氨酶 64U/L↑，谷草转氨酶 114U/L↑，肌酸激酶 875U/L↑，肌酸激酶同工酶 43.83ng/ml↑，α-羟丁酸脱氢酶 655U/L↑，乳酸脱氢酶 709U/L↑；心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、V3～V6导联ST-T改变。 初步诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级(Killip分级)；(2)风湿性心脏病，二尖瓣及主动脉瓣置换术后；(3)高血压病2级(极高危)；(4)2型糖尿病。入院后给予华法林抗凝，氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀类稳定斑块，硝酸酯类药物扩冠，丹参酮活血化瘀等对症治疗。住院期间行冠脉介入术，造影显示：左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄，右冠未见明显狭窄，考虑患者本次心梗可能系血栓脱落阻塞冠脉所致。见图1。

图1 病例1冠脉造影

1.2 病例2 患者女性，60岁,因“活动后胸闷、憋气10d，胸痛2d”入院。10d前患者出现活动后胸闷、憋气，无胸痛及肩背部放射痛，每次发作持续5～6min，休息后可自行缓解，未系统治疗，上述症状反复间断发作。2d前患者无明显诱因出现胸痛，为左胸部闷痛，无肩背部放射痛，伴胸闷、憋气，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，在家自服“硝酸甘油片”后胸痛逐渐缓解。曾因“风湿性心脏病”行瓣膜置换术(二尖瓣、主动脉瓣)，术后口服华法林治疗，近3个月未检测PT。既往有脑梗病史，遗留左侧肢体活动欠灵活。查体：T：36.1℃，P：80次/min，R：16次/min，BP：191/103mmHg；神志清，胸部可见陈旧手术瘢痕，双肺未闻及干、湿性啰音；HR：98次/min，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣及主动脉瓣瓣区可闻及金属音；脉搏短绌。辅助检查 : 心肌酶谱：肌酸激酶386U/L↑,肌酸激酶同工酶24.63ng/ml↑，羟丁酸脱氢酶379U/L↑；肌钙蛋白T 0.209ng/ml↑；心电图：异位心律，心房颤动，室性早搏，多导联ST-T改变。初步诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心律失常，心房颤动，室性期前收缩，心功能Ⅰ级(Killip分级)；(2)风湿性心脏病，二尖瓣及主动脉瓣置换术后；(3)陈旧性脑梗死。入院后给予氯吡格雷片抗血小板聚集，华法林抗凝，他汀类药物稳定斑块，硝酸酯类药物扩冠，美托洛尔控制心率，丹参酮活血化瘀等治疗。行冠脉CTA：心影增大，提示肺动脉高压，心脏瓣膜置换术后改变，左冠前降支、回旋支、右侧冠状动脉管壁点状钙化，双侧冠状动脉主干及主要分支管腔未见有意义狭窄。结合冠脉CTA，考虑为心肌梗死系血栓脱落阻塞冠脉所致。见图2。

图2 病例2冠脉CTA

2 讨论

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性闭塞、血流中断所致相关心肌严重的持续性缺血缺氧而发生的坏死，临床上多有持久而剧烈的胸痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命[1]。AMI多发生于冠状动脉粥样硬化性心脏病，但临床上血栓脱落至冠脉引起冠脉栓塞导致的AMI也偶有发生，血栓脱落至冠脉引起的AMI属于继发性心肌梗死。冠脉栓塞所致的AMI多见于瓣膜性疾病、心脏瓣膜置换、心房颤动等存在栓塞高危因素的患者，此类患者出现AMI时应考虑到此种可能[2]。病例1及病例2均为风湿性心脏病、机械瓣置换术后，且病例2存在心房颤动，病例1及病例2虽长期服用华法林，但均未按时检测PT，入院后查PT：INR均未达标。冠脉栓塞的诊断主要通过急诊冠脉造影来明确，造影时可见梗死相关血管闭塞，可见明确的血栓影，予以行血栓抽吸术或球囊扩张术后冠脉内未见狭窄。病例1来院时发病时间超过24h，且胸痛已缓解，未行急诊PCI术，之后行择期冠脉造影提示冠脉未见明显狭窄及阻塞，但患者有胸痛症状、心肌酶谱及cTnI升高及心电图存在动态演变，推断患者本次心梗系血栓脱落阻塞冠脉所致。而病例2考虑可能与病例1发病机制一致，考虑到经济因素，故行冠脉CTA检查，结果证实病例2同样系血栓脱落阻塞冠脉所致。如前所述，此类急性心肌梗死患者冠脉本身不存在粥样硬化斑块所致的严重狭窄或不稳定斑块破裂，治疗上主要以抗凝为主，以防止血栓的继续形成，患者需长期服用华法林，加强对华法林使用后的监测，确保其有效服用。