宫内节育器异位膀胱继发结石1例报告并文献复习

谭伍兵 龙 稼 吴志坚 南华大学衡阳医学院，附属郴州医院泌尿外科，湖南省郴州市 423000

放置宫内节育器(Intrauterine device,IUD)是我国已婚育龄妇女主要避孕方式之一，IUD异位是少见但可导致严重后果的并发症，本文报道1例宫形宫内节育器异位膀胱继发膀胱结石病例，通过对病例资料进行回顾分析并结合文献复习，探讨IUD异位的原因、诊断与治疗，以期提高临床医生认识，减少漏诊、误诊。

1 病例资料

患者女，32岁，因“反复尿频、尿急、尿痛1年余”就诊。1年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，偶伴耻骨上区不适，无排尿中断，无肉眼血尿，无腰痛、发热等不适。外院多次经验性抗感染治疗，症状可缓解，但易反复。4个月前上述症状再发，外院再次就诊，彩超：膀胱结石，经ESWL联合药物排石治疗3次失败，进一步行膀胱镜检显示：膀胱左侧顶壁大小约20mm×15mm结石，结石底部有金属脚将其固定于膀胱内壁。为求进一步治疗来我院就诊。患者平素体健，11年前及9年前有剖宫产手术史，末次产后1年放置宫内节育器，其后间断少量阴道流血，未特殊处理自行缓解，未予超声确定IUD位置。IUD置入6个月因“停经”外院就诊，B超检查发现宫内早孕，子宫内未及IUD，考虑IUD自行脱落，行药物流产联合清宫。

查体：耻骨上区轻压痛，无反跳痛，余未及明显阳性体征。辅助检查：尿常规：白细胞9～11/HP，隐血1+。血常规，肝肾功能等未见异常。泌尿生殖系彩超(图1)：膀胱左侧壁见大小约22mm×9mm强回声团伴声影，并与膀胱壁上一弧形强回声相连，不随体位改变，考虑膀胱结石，节育器嵌入膀胱。KUB+IVU(图2)：膀胱结石，膀胱左顶壁见节育器。CT平扫(图3)显示：膀胱区大小约15mm×13mm的结节状高密度影，紧邻节育器影，节育器未在子宫腔内。临床诊断考虑为：膀胱结石，节育器异位。

治疗：行耻骨上膀胱切开取石+异位节育器取出术，术中探及膀胱结石与节育器相连，节育器贯穿膀胱全层，在子宫壁外。完整取出节育器和包裹其一角的结石(图4)，修补膀胱壁，留置引流管和导尿管。术后予以抗感染及对症支持治疗，术后10d拔除引流管，术后2周拔除导尿管，术后恢复可。随访2年，患者无反复尿路刺激表现。

2 讨论

膀胱结石是泌尿系统下尿路结石中常见的类型，主要继发于男性下尿路梗阻，此外泌尿系感染、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物等也是其诱因。女性因尿道“短粗直”的解剖特点，以及受激素水平、生活习惯等因素影响，膀胱结石发病率远低于男性[1]。当女性形成膀胱结石，反复尿路感染，不仅要关注神经源性膀胱，尿路狭窄等疾病，还应警惕异物如节育器异位膀胱并发结石等少见情况。

图1 膀胱彩超 图2 骨盆X线片

图3 膀胱CT 图4 术中取出的节育器及结石

放置宫内节育器是我国妇女广泛使用的避孕方式，具有安全、可逆、长效等特点，但也存在带器妊娠、子宫穿孔、盆腔感染、节育器异位等并发症的风险[2]。其中节育器异位是较少见的并发症，根据IUD与子宫的位置，IUD异位分为3类[3]：(1)宫腔内异位，IUD异位于子宫内膜下或浅肌层；(2)部分异位，IUD部分嵌顿于子宫深肌层，未穿透浆膜面；(3)完全异位，IUD完全穿透子宫肌层或子宫外异位至腹盆腔。子宫外异位较为少见，占节育器异位的9%，可异位腹内其他部位，见于子宫直肠窝、游离腹腔、直肠、膀胱等[4]。一般认为IUD异位与放置时机、放置时限、IUD类别及大小、瘢痕子宫、操作水平等相关。宫形节育器因其适合宫腔的特殊设计使得其异位嵌顿率明显低于金属O形节育器、T形节育。本例患者宫形节育器异位膀胱并发膀胱结石较少见，并发结石的可能机制是异位的IUD成为膀胱内异物核心，膀胱内环境改变，钙盐沉积，包绕形成含磷酸钙和磷酸镁铵的感染性结石[5]。

IUD异位通常无明显症状或症状不典型，一般在意外妊娠或出现临近脏器症状进一步检查时发现，其诊断主要依靠影像学检查，超声可作为首选检查，可明确节育器与子宫位置关系，对于诊断近子宫壁处异位有较高符合率，而对于远离子宫壁的腹腔IUD异位，因受肠气干扰，诊断较为困难[4]。X线联合超声诊断在检查IUD形态和诊断节育器异位方面具有优势，而CT具有更高的敏感性和客观性，是对IUD异位诊断的补充，同时对制定取环方案具有指导意义[6]。

世界卫生组织(WHO)建议无论节育器异位类型和位置如何，一经确诊应尽早取出。依据节育器异位类型不同采用不同的治疗方案：宫腔内异位IUD，因位置较浅可采用超声引导下取环；部分异位IUD，其部分嵌顿于子宫肌层，可在宫腔镜检查及直视下取环；完全异位IDU，可异位于盆腹腔其他脏器如膀胱、直肠、网膜等位置，伴或不伴节育器一端嵌于子宫壁层，较为复杂，推荐腹腔镜探查取出，可辅助应用宫腔镜治疗[7-8]。对于节育器异位至膀胱伴膀胱结石的病例可选择腹腔镜、膀胱镜联合的治疗方式，微创手术难以取出的可采用开放手术[9]。

本例患者为瘢痕子宫，放置节育器后未复查节育器位置，半年后妊娠人工流产手术时未发现IUD，患者和医生考虑IUD自行脱落，7年后患者反复出现膀胱刺激征时，医生多次经验性抗尿路感染治疗，因效果不佳行进一步检查时发现IUD异位膀胱并膀胱结石，后行手术治疗，给患者带来一定的经济负担和身心创伤，提示定期随访及提高医师认识在早期发现节育器异位中具有重要意义。

医生应掌握放置节育器适应证及禁忌证，术中仔细操作，术后宣教，定期复查及随访，及时发现和处理IUD异位等并发症。宫内节育器异位至膀胱继发结石在临床少见，当女性出现下尿路症状及膀胱结石，结合患者放置IUD后意外妊娠，妇科彩超宫腔未见IUD等表现，应警惕节育器异位的可能，避免漏诊、误诊，一经确诊尽早手术治疗。