甲状腺癌合并肺癌伴类白血病假性低血糖病例报告

李彩英 李巧芳 左军会 贺丽亚 周绚雯

1 河北省人民医院肿瘤五科，河北省石家庄市 050000； 2 张家口学院护理专业

1 病例资料

1.1 临床资料 患者男，67岁，主因甲状腺癌术后9年、肺癌6个月综合治疗后入我科治疗，患者高血压病20年，近年来血压最高达150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，规律口服苯磺酸左氨氯地平片2.5mg/次，1次/d，糖尿病病史9年，目前口服二甲双胍0.25g/次，3次/d，格列吡嗪5mg/次，3次/d。

1.2 诊疗经过

1.2.1 甲状腺癌诊疗经过：2012年于外院行左侧甲状腺切除术，术后病理示乳头状癌，术后行2个周期化疗及30次放疗，2015年行右侧甲状腺切除术，术后行碘131治疗，治疗结束，患者规律口服优甲乐，定期复查提示病情稳定。2021年3月2日因胸闷、气短1个月余，查胸部CT示：(1)右肺多发转移；(2)左侧大量胸腔积液伴左肺膨胀不全及不张。胸水涂片及细胞团石蜡切片：找见癌细胞，结合免疫组化表型符合肺腺癌。全身显像(碘131)：双肺多发小结节、左侧包裹性胸腔积液、左侧胸膜不均匀增厚、纵隔多发小淋巴结，上述部位均可见不同程度碘131摄取，均考虑恶性病变，甲状腺癌转移可能性大。后患者行2次碘131治疗。2021年8月3日因腹胀就诊我院，查胸部CT增强示：双肺多发微小结节，考虑转移。纵隔内及左肺门区多发肿大淋巴结，考虑转移。左侧腋窝稍大淋巴结。腹盆部CT平扫示：大网膜密度增高，其内多发结节影，考虑转移。2021年8月5日给予索拉非尼0.4g/次，2次/d靶向治疗。

1.2.2 肺癌诊疗经过：2021年8月15日查血液分析：白细胞计数(WBC):78.02×109/L↑↑;中性粒细胞(NEUT#):56.83×109/L↑;淋巴细胞(LYMPH#):2.09×109/L;单核细胞(MONO#):2.12×109/L↑;嗜酸细胞(EO#):16.87×109/L↑;嗜碱细胞(BASO#):0.11×109/L↑;再次入我科，腹部CT增强示：腹膜增厚，部分呈絮状、结节样增厚，考虑转移可能性大；脾周软组织密度影，一并考虑为腹膜转移可能性大。患者白细胞计数(WBC)波动于(78～90.74)×109/L，多次报危急值(图1～2)，于2021年8月18日骨髓穿刺结果(图3)：骨髓象嗜酸性粒细胞比例增高为主要表现。PDGFRA、PDGFRB、FGFR1检测结果均阴性。考虑为恶性肿瘤引起的类白血病反应；(胸水)查见异型细胞，结合免疫组化染色考虑腺癌细胞。免疫组化染色：EMA(+)，CK7(+)，CK20(-)，CK5/6(-)，P40(-)，TTF-1(+)，CDX-2(-)，PSA(-)，CR(±)，Desmin(-)。支气管镜检查(图4)：左下支气管黏膜异常，余气管及支气管镜检查未见明显异常。(左下基底段活检3块)软组织3块，直径0.2cm。(左下基底段)活检组织(图5)：浸润性癌，类型待免疫组化染色助诊。(左下基底段活检组织)免疫组化染色：CKpan(+)，CK7(+)，Vimentin(+)，P63(-)，P40(-)，CK5/6(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，Tg(-)，Ki-67(约70%+)。分化差的癌，倾向非小细胞肺癌，NOS。患者非小细胞肺癌，多发淋巴结转移，双肺转移，腹膜转移，于2021年8月24日给予紫杉醇白蛋白结合型200mg+洛铂40mg d1 静脉滴注。

图1 中性粒细胞计数

图2 嗜酸细胞计数

图3 骨髓穿刺结果 图4 支气管镜检查(左下支气管)

图5 活检组织病理结果(左下基底段)

2 结果

患者白细胞计数明显高于正常范围，静脉血糖低甚至测不出(抽血前排除诱发低血糖因素，患者饮食正常，未剧烈活动及应用降糖药物)，抽取静脉血时监测指尖血糖在正常范围，患者住院期间多次监测指尖血糖，均无低血糖表现，无不适主诉，证明实验室与血糖仪监测指尖血糖结果不一致，与临床表现不相符，为假性低血糖。见表1。

3 讨论

类白血病样反应一般认为是由于外周血白细胞数明显增加，但有文献报道少数病例白细胞可正常或降低[1]，其发生的可能原因或并发症，如结核病、恶性肿瘤、变态反应等，其中恶性肿瘤较常见。类白血病反应极易误诊为白血病，主要的鉴别是寻找引起类白血病的病因、原发灶及相应临床症状。本例患者经过骨髓穿刺活检，排除白血病，考虑为肿瘤引起。类白血病反应主要有4种类型：(1)中性粒细胞型；(2)淋巴细胞或单核细胞型；(3)红细胞型；(4)嗜酸性粒细胞型。嗜酸性粒细胞型类白血病常见于寄生虫病、过敏性疾病、风湿性疾病、晚期肿瘤。血白细胞20.0×109/L以上，嗜酸性粒细胞显著增多，超过0.20，甚至达0.90，但是多系成熟嗜酸性粒细胞。骨髓中嗜酸性粒细胞增多,也以成熟型为主。本例患者骨髓穿刺提示嗜酸性粒细胞比例增高，血液分析中也提示嗜酸性粒细胞增高。晚期肿瘤易发生类白血病反应，可能为肿瘤直接侵犯骨髓，刺激骨髓细胞；出现此类情况，应考虑骨转移、骨髓浸润和肿瘤进展的可能；恶性肿瘤出现类白血病反应，多为肿瘤负荷大、机体代谢紊乱，疾病进展迅速，预后差，病死率较高。目前研究显示，类白血病的发生与许多肿瘤相关，肺癌发生率较高。本例患者最初出现粒细胞增高时，考虑为甲状腺癌引起，但随着病情进展，粒细胞成倍增高，进一步检查明确患者合并肺癌，并为分化差的癌，提示预后差。治疗上应积极治疗原发病，该患者确诊肺癌后，立即给予化疗药物治疗，患者白细胞有所下降。但由于白细胞数升至108.78×109/L以上，有可能产生白细胞淤滞而危及患者生命，有研究显示可给予针对白细胞的羟基脲片治疗。另有文献报告[2]，晚期恶性肿瘤比较容易引起感染或类白血病反应，给予抗生素治疗，感染控制后，血象可恢复正常；但也有患者病情进展白细胞逐渐升高至死亡。类白血病的发生，是恶性肿瘤预后不良的预示，应根据肿瘤的具体特征，为患者制定合理的治疗方案，为患者争取最佳的治疗时机。

表1 白细胞、静脉血糖及指尖血糖

血糖是指静脉血中的葡萄糖含量，是临床常见的检查项目，测定的标本为血清，即将采集的血液标本室温放置自然凝固后离心分离血清进行检测。全血标本血细胞内某些酶类有较强的分解葡萄糖作用, 如不分离血清, 血糖会以3%～5%的速度下降。 一般血标本在37℃保存1h下降1.11mmol/L, 25℃时下降0.44mmol/L,4℃时下降 0.06～0.17mmol/L,使血糖值呈假性降低。引起假性低血糖常见的因素有白血病、真性红细胞增多症及紫绀型先天性心脏病等[3-7],白血病与红细胞增多症因素是由于其患者血细胞数目增多、代谢活跃而大量消耗葡萄糖，致使血液离体后随时间推移血糖含量迅速降低[8]。分析本例患者除第一次外，其余均在凌晨6点左右采血，经标本转运到达检验科进行离心时间后大概在上午9点左右开始检测，标本在采集后至少需要3h才能出结果，造成血糖迅速降低，这导致血糖结果比真实值偏低。从本例患者化验结果来看，白细胞明显高于正常值，而实验室急诊全项回报血糖低甚至测不出，但监测患者指尖血糖为正常范围，无低血糖发生，为假性低血糖。

因此，白细胞异常增高的患者，应优化标本采集与运输流程， 缩短标本放置时间，采血后必须立即送检, 以免影响检测结果，或应用抗凝剂抑制血糖分解, 以免影响检测结果。常用的血糖抗凝剂为草酸钾—氟化钠、 草酸钾、枸橼酸—枸橼酸钠、速效剂等，对于外周血白细胞异常增高者, 测定血糖时建议应用速效剂抗凝[9]。