浅析真心痛与别络痛

孟培培，付广威，张 辉，杨 睿，何庆勇

关于心痛的古籍文献记载历代繁多，广义的心痛既包括心下胃脘部的疼痛又包括心胸部的疼痛。真心痛和别络痛均属于胸痹心痛病的范畴，真心痛的病位在心，为邪气直中心脏本身所引起的心胸部急剧疼痛，甚则致死；别络痛病位在心支别络，属于邪气伤于经络，临床发病症状较真心痛轻。本研究通过对真心痛和别络痛的古籍文献进行考证和研究，为临床不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、X综合征等疾病的诊治提供一定参考。

1 真心痛与别络痛的含义

真心痛为心痛的一种，心痛一词最早见于《山海经·西山经》：“其草有萆荔……食之已心痛”。广义心痛涉及冠心病心绞痛和胃脘痛等疾病；狭义心痛则专指心胸部的疼痛，包括冠心病、心肌梗死、肺栓塞等。真心痛最早见于《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，描述了真心痛的临床表现：手足四肢皮肤青紫，心脏处剧烈疼痛，并描述了真心痛的疾病性质和预后：发病急骤，死亡迅速。后世医家多遵循《灵枢》的观点，认为真心痛为心之本身受邪引起的心胸部剧烈疼痛，病位在心，现代疾病多见于急性心肌梗死、冠心病心绞痛等。

心支别络属于经络系统的一部分，关于络脉的记载最早见于《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。心支别络的记载最早见于《诸病源候论·妊娠心痛候》：“若伤心支别络而痛者，则乍间乍盛，休作有时”。文中论述了别络痛的临床表现：疼痛剧烈和缓解交错发作，发作时有一定的时间。宋明时期关于其位置和疼痛性质与膈痛和心痛做了区分，为心包痛。心支别络痛病位在心支别络，多见于现代疾病中的X综合征、心血管神经症等。

2 真心痛与别络痛的历史沿革

真心痛为心痛病的重症。《难经》继承了《内经》中关于真心痛的论述，“其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛”。汉代张仲景时期，在杂病篇《金匮要略》中论述了胸痹心痛病，没有具体区分真心痛和其他类型心痛，关于九痛丸治疗九种心痛，即心脏或胃脘部的疼痛，对于后世心痛和心下胃脘痛的记载上产生了影响。晋代时期，王叔和等医家认为心为君主之官，神圣不可侵犯，故邪入于心包络发病为心痛。隋唐时期《备急千金要方·心腹痛第六》具体描述了九种心痛“一虫心痛，二注心痛……九去来心痛”。《诸病源候论》对于真心痛和别络痛进行了具体的区分。宋金元时期沿用汉唐时期关于真心痛的论述，对于心痛的具体区分进行了更为细致的描述。宋代《太平圣惠方·心痛论》区分了真心痛为邪在正经，别络痛不伤于正经。明清时期关于真心痛和别络痛的文献较多，多承袭前人所述。近现代吴以岭院士提出了络病学说，亦有心支别络相关论述[1]。

心支别络论述在《内经》时期萌芽，别络痛载于隋代《诸病源候论·心痛候》：“心之支别络，为风冷所乘而痛者，故痛发乍间乍甚，而成疹也”。汉唐时期论述较少，宋代关于心支别络痛的论述承自于巢元方，但对于厥心痛和别络痛的认识产生了相混。厥心痛在《内经》《难经》中均有详细论述，分为肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛和肺心痛，临床表现各不相同。明清时期别络痛的位置论述有一定发展，《证治要诀·诸痛门》云：“心痛则在歧骨陷处，本非心痛，乃心支别络痛耳”。将心痛与膈痛区分。

3 真心痛与别络痛的病因病机

真心痛属于心痛病的范畴，关于真心痛的发病病因在《内经》中已有论述，《内经》认为真心痛的发病见于外感寒、风、湿、燥等淫邪，以外感风寒邪气发病为主要原因。《素问·举痛论篇第三十九》：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。汉代张仲景认为胸痹心痛病多由阳虚痰浊瘀阻所致，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦”。《内经》所提出的风寒邪气致病的理论，在晋代和隋唐时期胸痹心痛病病因中占据重要的地位，晋代皇甫谧《针灸甲乙经》言：“寒气客于五脏六腑发卒心痛”，延续了寒邪致病的理论。隋代《诸病源候论》在《内经》风寒邪气致病的基础上提出饮邪和脏腑内伤可致真心痛病[2]。唐代《外台秘要》在9种心痛的病因描述上，又提出了痰热、气血阴阳亏虚和情志内伤均可导致真心痛发病。宋代陈无择《三因极一病证方论》提出了真心痛的病因包括外感、饮食、劳逸、情志等因素，《圣济总录》提出了厥气上逆和寒邪可致心痛发病。明清在前人基础上对其发病原因进行了补充和发展，瘀血可致其发病。明代《医学正传·胃脘痛》云：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心，手足青过节者”。真心痛的发病原因总结为外感寒邪、痰浊血瘀等。真心痛的发病病机近代多数医家认为是本虚标实，本虚为气、阴、阳的不足，标实为血瘀、痰浊、寒凝、气滞。《内经》中真心痛的发病病机为寒邪凝滞经脉，不通则痛。汉代《伤寒杂病论》中真心痛病机为“阳微阴弦”，阳虚为本，阴邪侵袭为标，为后世本虚标实的理论创立了基础。唐宋时期对于真心痛的病机认识多遵照前人所述。明清时期，出现了瘀血上冲所致真心痛发病。清代王清任的瘀血理论丰富了真心痛的发病病机。

心支别络的发病原因古籍记述较少，隋代巢元方认为其发病为风邪痰饮，“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气，交结而痛也”。宋代医家延续巢元方的风邪痰饮致病学说，《严氏济生方·心痛论治》：“若乍间乍甚成疹而不死者，名曰厥心痛，不过邪气乘于心支别络也”。严用和认为别络痛为邪气乘于经络引起。明清时期延续了历代对于心支别络的发病认识，《证治要诀·诸痛门》：“心瘥，有痰饮所致，俗名饮瘥。有胃口热，食易消，故瘥”。明代戴思恭认为别络痛由痰饮和饮食不节所诱发。近现代医家张兰凤教授发现此病与情志关系密切，多在情绪波动时发病[2]。故别络痛的病因可总结为：风邪痰饮、饮食不节、气机郁滞等。心支别络痛的发病病机多为邪气乘于经络，别络受邪拘急所致疼痛。

4 真心痛与别络痛的论治

真心痛与别络痛是《诸病源候论》按照病邪侵犯部位的不同进行划分的。真心痛的辨证在《内经》时期还没有具体的分型，汉代张仲景《金匮要略》首开真心痛病辨证论治先河，据其条文可划分为痰阻气逆证、寒邪凝滞证两种证型，方用枳实薤白桂枝汤和乌头赤石脂丸[3]；隋唐时期记载了真心痛的临床表现，但是没有记载具体的辨证论治。因古籍中多论述为寒邪客于心脉，故提出了温通的治疗方法。宋代陈无择提出内因、外因、不内外因的三因学说，开启了病因辨证。明清时期形成了较为系统的辨证体系，出现了八纲辨证、卫气营血辨证和三焦辨证[4]。近现代医学家认为真心痛为本虚标实证，可以分为气阴两虚型、心阳欲脱型、气滞血瘀型、痰浊瘀阻型等[5]。真心痛临床辨证多见于痰瘀互阻证，方用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸[6]。别络痛由外感邪气、情志不同和饮食不节所诱发，病机为邪气入络，故据其病因可辨证分为邪气入络证、气机郁滞证和食滞内停证。别络痛临床多见于气机郁滞证，方用达郁汤加减。真心痛与别络痛鉴别详见表1。

表1 真心痛与别络痛鉴别表

5 真心痛与别络痛的调护

如何防治真心痛的发生，自《内经》以来已有记载，《灵枢·五味第五十六》：“心病者，宜食麦、羊肉、杏、薤”。“心色赤，宜食酸，犬肉、麻、李、韭皆酸”。真心痛的发病多与饮食不节、过度劳累等因素相关，故在平素生活中要注意饮食有节制，不宜食过饱。此外，需注意运动养生，适宜进行运动，以不过度疲劳为适度。别络痛多与外邪和情志因素相关，故应保存人体正气，防止外邪侵入；调摄情志，保持精神愉快，人体气机得畅，则心支别络不易受邪。

6 结 语

综上所述，真心痛和别络痛的定义、学术源流、病因病机、辨证论治以及调护不同，真心痛以痰瘀互阻的病因病机为主，治疗主张化痰散瘀、扶助正气，方用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸、瓜蒌薤白半夏汤合延胡索散或丹参饮；别络痛以气机郁滞的病因病机为主，治疗以疏肝解郁、驱邪通络为主，方用达郁汤加减。在临床过程中为冠心病心绞痛、急性心肌梗死、X综合征以及心血管神经症等心脏疾病不同诊疗方案提供了一定的参考依据。