上海局部地区冠心病中医证候时间分布的临床研究

宫 萍，朱灵妍，姚成增

冠心病(coronary heart disease，CHD)尤其是急性心肌梗死的发生是诱发心源性猝死的主要病因，其慢性病程逐步进展所产生的社会经济负担也日益凸显。随着时间医学研究的深入，发现冠心病的发病及病情进展有一定的时间节律，其机制可能与固有的生物交感兴奋有关[1]。传统历法将一年分为二十四节气，并对不同节气特征做了具体描述，用于指导气候农时等日常活动，传统医学对于时间与人体生理病理的关系有其独特的认识，有关于节气养生、五运六气、天干地支等记载无一不被大量临床实践所证实。因而从中医理论出发探寻疾病发生发展的时间学规律具有极其重要的临床意义。

本研究采用回顾性调查的研究方法，收集上海中医药大学附属曙光医院东院5年内冠心病病人的病例资料，探讨并初步总结冠心病发生发展的时间规律；以期能了解上海部分地区人群冠心病常见中医证候分布状况和发病时间特点，为该地区冠心病病人的辨证分型以及诊疗用药提供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例来源 收集2011—2015年(农历辛卯年至乙未年)上海中医药大学附属曙光医院东院住院病人的病例资料。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参考中华医学会心血管病学分会等制订的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》中冠心病诊断标准[2]，冠状动脉造影显示冠状动脉主干及其主要分支血管狭窄>50%的病人。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准，有充分支持中西医诊断的依据；主诉因“胸闷”或“胸痛”就诊病人，冠状动脉造影术后确诊为冠心病且为第一诊断；有完整明确的中西医病名及证型诊断；有典型心绞痛表现，为稳定型心绞痛及急性冠脉综合征病人；同一例病人不同时段发病时进行重复纳入。

1.4 排除标准 合并有恶性肿瘤，严重肺、肝、肾和造血系统等原发疾病者；未行冠状动脉造影检查者；无明确记录发病时间者；无法判断中医证型或病史资料不全者。

1.5 调查方法和内容

1.5.1 调查问卷 收集病人姓名、性别、年龄、发病时间、节气、季节等信息。

1.5.2 时间划分 节气划分是根据太阳在黄经轨道的运行规律进行，不同年份节气阳历日期相近，二十四节气交接日期如下：立春2月3日—5日，雨水2月18日—20日，惊蛰3月5日—7日，春分3月20日—22日，清明4月4日—6日，谷雨4月19日—21日，立夏5月5日—7日，小满5月20日—22日，芒种6月5日—7日，夏至6月21日—22日，小暑7月6日—8日，大暑7月22日—24日，立秋8月7日—9日，处暑8月22日—24日，白露9月7日—9日，秋分9月22日—24日，寒露10月8日—9日，霜降10月23日—24日，立冬11月7日—8日，小雪11月22日—23日，大雪12月6日—8日，冬至12月21日—23日，小寒1月5日—7日，大寒1月20日—21日。每年具体节气日期可用公式(Y×D+C)-L得出(Y为年代数，D=0.242 2，L为闰年数，C取决于节气和年份)。

根据上海地区气象情况进行季节划分：平均入春时间为3月25日；入夏为6月2日；入秋为9月27日；入冬为11月28日。结合中医传统理论及文献研究，以立春节气为一年起始[4]。根据运气学说，辛卯年(2011年)为水运不及之年；壬辰年(2012年)为木运太过之年；癸巳年(2013年)为火运不及之年；甲午年(2014年)为土运太过年；乙未年(2015年)为金运不及之年。

1.6 统计学处理 采用Epidata 3.1 软件双录入数据，导入SPSS 21.0统计软件进行统计分析。定性资料采用χ2检验；定量资料采用方差分析或非参数检验；发病集中趋势再用圆分布统计进行验证。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠心病总体分布情况 圆分布统计结果显示，冠心病发病时间在1年中不存在集中趋势(r=0.05，P>0.05)。

2.1.1 冠心病病人年龄、性别分布情况 纳入冠心病病人702例，其中男558例(79.49%)，年龄(62.89±12.52)岁，女144例(20.51%)，年龄(67.14±10.83)岁，男女患病比例约为3.9∶1。冠心病病人年龄为20～99岁，以60～69岁年龄段最多，占30.77%。详见表1。

表1 冠心病病人年龄、性别分布情况 单位：例(%)

2.1.2 冠心病合并疾病分布情况 纳入病例中，冠心病合并其他系统疾病病人共488例，其中合并高血压402例(57.26%)，合并糖尿病157例(22.36%)。详见表2。

表2 冠心病合并疾病分布情况

2.1.3 冠心病发病人数的节气分布情况 冠心病不同节气发病人数不同，立夏节气发病人数最多，为39例(5.56%)。采用雷达图观察发病分布，在冬末春初及夏季时段发病数较多，并且“四立”(立春、立夏、立秋、立冬)节气前后发病人数较多。详见图1。

图1 冠心病发病人数节气分布的雷达图

2.1.4 冠心病发病人数的季节分布情况 冠心病不同季节发病人数分布不同，其中春季最多为188例(26.78%)。冠心病不同季节发病人数比较差异无统计学意义(χ2=2.348，P>0.05)。详见图2。

图2 冠心病发病人数的季节分布情况

2.1.5 冠心病发病人数的年份分布情况 不同年份中冠心病发病人数不同：甲午年(土运太过之年，172例)>乙未年(金运不及之年，154例)>壬辰年(木运太过之年，147例)>癸巳年(火运不及之年，121例)>辛卯年(水运不及之年，108例)。冠心病发病人数甲午年大于辛卯年(χ2=18.273，P<0.05)和癸巳年(χ2=11.218，P<0.05)；乙未年大于辛卯年(χ2=7.795，P<0.05)和癸巳年(χ2=6.608，P<0.05)。详见表3。

表3 冠心病发病人数的年份分布情况 单位：例

2.2 冠心病不同证型分布情况

2.2.1 不同证型冠心病病人性别、年龄分布情况 不同证型冠心病病人年龄比较，气虚血瘀证及阳虚血瘀证病人年龄偏高(中位数年龄均为66岁)，不同证型冠心病病例性别构成比比较差异无统计学意义(χ2=2.820，P>0.05)。详见表4。

表4 不同证型冠心病病人性别、年龄分布情况

2.2.2 不同证型冠心病病人合并疾病分布情况 冠心病合并高血压时痰瘀互结证病例较多[117例(29.20%)]；合并糖尿病时痰瘀互结证病例较多[54例(34.39%)]；合并脑梗死时气滞血瘀证及痰瘀互结证病例较多[13例(27.08%)]；合并慢性支气管炎时气虚血瘀证病例较多[9例(39.13%)]；合并慢性胃炎时气滞血瘀证、气虚血瘀证、阳虚血瘀证分布一致[7例(30.43%)]。不同证型冠心病病人合并疾病分布情况比较差异有统计学意义(χ2=406.8，P<0.05)。详见表5。

表5 不同证型冠心病病人合并疾病分布情况 单位：例(%)

2.2.3 不同证型冠心病病人的节气发病情况 冠心病气滞血瘀证在立夏节气发病较多(14例)；气虚血瘀证在大寒节气发病较多(18例)；痰瘀互结证在小满节气发病较多(15例)；阳虚血瘀证在雨水节气发病较多(11例)。详见图3。

图3 不同证型冠心病病人的节气分布情况

2.2.4 不同证型冠心病病人的季节分布情况 冠心病春季病例中气滞血瘀证较多(50例)；夏季病例中痰瘀互结证较多(56例)；秋季病例中痰瘀互结证较多(54例)；冬季病例中气滞血瘀证较多(54例)。其中，冠心病阳虚血瘀证在春季发病人数多于秋季(χ2=5.672，P<0.05)。详见表6。

表6 不同证型冠心病病人的季节分布情况 单位：例

2.2.5 不同证型冠心病病人的年份分布情况 冠心病辛卯年气滞血瘀证病例较多(34例)；壬辰年气滞血瘀证病例较多(40例)；癸巳年气滞血瘀证与痰瘀互结证型病例较多(各34例)；甲午年痰瘀互结证病例较多(54例)；乙未年气滞血瘀证病例较多(50例)。不同证型冠心病病人的年份分布情况差异无统计学意义(χ2=9.617，P>0.05)。详见表7。

表7 不同证型冠心病病人的年份分布情况 单位：例

2.3 不同证素冠心病病人分布情况

2.3.1 不同证素冠心病病人年龄、性别分布情况 冠心病阳虚证男性人数多于血虚证(χ2=11.418，P<0.05)，痰浊证男性人数多于热证(χ2=42.964，P<0.05)。不同虚性、实性证素冠心病病人年龄分布差异均无统计学意义(χ2=11.104，P>0.05；χ2=14.116，P>0.05)。详见表8、表9。

表8 不同证素冠心病病人性别分布情况 单位：例

表9 不同证素冠心病病人年龄分布情况 单位：例

2.3.2 不同证素冠心病病人的节气分布情况 冠心病气虚证秋分节气发病较多(10例)；阴虚证大寒节气较多(7例)；阳虚证雨水节气较多(11例)；血虚证立冬、夏至、谷雨节气较多(2例)；血瘀证立夏节气较多(39例)；气滞证大寒节气较多(18例)；痰浊证小满节气较多(15例)；水饮(湿)证大暑节气较多(9例)；热证大暑、立秋节气较多(5例)。详见图4、图5。

图4 不同虚性证素冠心病病人的节气分布

图5 不同实性证素冠心病病人的节气分布

2.3.3 不同证素冠心病病人的季节分布情况 冠心病气虚证春季较多(44例)；阴虚证春季和冬季较多(24例)；阳虚证春季较多(47例)；血虚证春季及冬季较多(各5例)；血瘀证春季较多(188例)；气滞证冬季较多(54例)；痰浊证夏季较多(36例)；水饮(湿)证夏季较多(36例)；热证秋季较多(16例)。冠心病阳虚证分布春季多于秋季(χ2=5.672，P<0.05)；水饮(湿)证分布夏季多于冬季(χ2=8.160，P<0.05)；热证分布秋季多于冬季(χ2=17.481，P<0.05)。详见表10。

表10 不同证素冠心病病人的季节分布情况 单位：例

2.3.4 不同证素冠心病病人的年份分布情况 冠心病气虚证甲午年较多(41例)；阴虚证甲午年较多(30例)；阳虚证壬辰年较多(36例)；血虚证乙未年较多(5例)；血瘀证甲午年较多(172例)；气滞证乙未年较多(49例)；痰浊证甲午年较多(54例)；水饮(湿)甲午年较多(42例)；热证甲午年、乙未年较多(各11例)。不同实性、虚性证素冠心病病人年份分布情况比较差异均有统计学意义(χ2=33.233，P<0.05；χ2=31.671，P<0.05)。详见表11。

表11 不同证素冠心病病人的年份分布情况 单位：例

3 讨 论

近年来随着自然及社会环境改变，冠心病对人类健康的危害得到日益重视，其慢性病程的逐步进展及急性冠脉综合征的发作加重了家庭及社会的负担[5]。目前随着现代医学的发展，冠心病病人已经得到了较为有效的救治，如药物洗脱支架的发展和绿色通道的建立不仅在治疗上提供了更优的选择方案，更是为急性心脏事件的发生做好了有效的救治准备，使病人有了较好的预后[6-7]。现代疾病防治体系的建立离不开对疾病认识的加深，疾病发生演变则基于时间坐标的定位，对时间医学的探索及疾病节律的把握有助于建立高效的疾病防治系统[8-10]。人体的生理活动同自然界一样有符合昼夜、季节、年月等客观时间学上的运行规律，同时其体细胞代谢、呼吸频率乃至生老病死等过程也有一定的节律可寻[11-12]，因而可依据时间节律特点对疾病规律性进行探讨。

节气理论发源于黄河流域，《黄帝内经》中记载：“人以天地之气生，四时之法成”，节气理论不仅应用于历法农时，对人体的生理病理过程也有一定的影响。研究认为，冠心病在“四立”即立春、立夏、立秋、立冬节气中发病比例较高，“四立”节气是四季转化的开始，常伴有降雨和气温改变，表明气候时节变化对冠心病发病确有影响[13]。与以往文献结论[14]不同，本研究中圆分布统计结果表明冠心病发病时间在1年中不存在集中趋势(r=0.05，P>0.05)，结合雷达图，冠心病除在冬末春初时段外，在夏季存在另一个发病高峰，进而可认为在本地区范围内冠心病发病存在冬夏季双高峰现象。《血证论》中提及“心为火脏，烛照万物”，在五行中心与夏季相对应，因而心脏疾病的发病在夏季炎热时也较为多见，有学者则通过对捷克地区缺血性心肌病及急性冠脉综合征病人在热和冷两种温度下死亡情况的研究，发现两种情况下该疾病皆有死亡率增高现象[15]。同时由于上海地区处于亚热带季风性气候环境中，冬季气温相对温和，而夏季有明显高温天气，与节气理论起源的温带季风性气候地区环境不同，可认为该结论较为符合上海地区特殊的气候特点。

中医学认为，不同年份之间疾病的发生发展变化可能存在差异。运气学说是以天干地支为计算方式，阐明疾病与时间变化的周期性关系的学说[16]。本研究中，冠心病住院人数在不同岁运年中有所不同，最多为甲午年，为土运太过之年；最少为辛卯年，为水运不及之年。五行理论认为，土为火之子，火运太过之年，子行亢盛，上行引发母行偏盛，形成“子病犯母”，于心之一脏，则表现为心火亢盛而易引发属于实性证候的心脏疾病；若子行过盛则可引起母行虚损，称“子盗母气”，心火虚衰则温养不足，易致虚性症候的疾病发病增加。心属火，水为火之所不胜，水运不及时心阳尚可温养脏器，则心系疾病发病相对较少。

目前，不同文献中所得出的冠心病发病时间及证型分布规律并不完全一致，可能与不同地区疾病的病情特点有关，新药指导原则等提出的冠心病辨证标准并不能完全应对因不同区域气候特点、不同流派医家风格以及不同病人体质差异导致的复杂证候及病理变化情况。因而在符合因人因地制宜条件下探寻病情发展的时间节律，有利于制定符合地域特色的冠心病诊疗方案，力求在最大限度上做到未病先防、既病防变，更好地发挥药物的治疗作用，提高临床疗效。