心衰1号方治疗同时合并高血压病、糖尿病、冠心病的慢性心力衰竭气虚血瘀证的随机对照研究

刘玲玲，徐 浩，李 艳，李 伟，张 颖，王 斐，戴晓玲，徐 谦，冯浩新

慢性心力衰竭是心内科常见疾病，由心脏结构性、功能性疾病导致的心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征。高血压病、糖尿病与冠心病是导致慢性心力衰竭的三大基础疾病，是导致慢性心力衰竭的重要因素。在我国，慢性心力衰竭的首要病因为冠心病，其次为高血压[1]。糖尿病也是导致心力衰竭的一个重要危险因素[2]。近几年，随着高血压病、糖尿病、冠心病等疾病发生率的提升，由此类病人并发的慢性心力衰竭发生率也随之升高。近些年的研究多集中在单一病种所致的慢性心力衰竭，很少有研究同时探究3种疾病并发的慢性心力衰竭。随着我国人口老龄化加剧，临床中同时合并以上3种疾病的病人越来越多，因此很有必要开展此类方向的研究。

心力衰竭的病机为本虚标实。心气虚衰是心力衰竭发生的直接原因，气为血之帅，气行则血行，气虚则血滞，故心力衰竭大部分兼夹血瘀证，气虚血瘀贯穿于本病的全过程，是主要病理生理基础。心力衰竭是我科的优势病种，通过对我科历年优势病种数据分析及大量的临床研究证实，气虚血瘀证是慢性心力衰竭主要的中医证型。王娟等[3]分析630例慢性心力衰竭病人中医证候分布规律发现，气虚血瘀所占的比例最高。尹学凤等[4]根据慢性心力衰竭的中医辨证分型研究发现，气虚血瘀证在心力衰竭病人中最为常见。经过多年的临床实践，由我科学术带头人刘红旭教授提取精炼，制定了心衰1号方，通过前期研究发现，该方剂在改善病人心功能、提高临床治疗有效率等方面效果明显。本研究观察心衰1号方治疗同时合并高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心力衰竭气虚血瘀证的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年5月—2021年5月北京市丰台中西医结合医院心内科收治的同时合并高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心力衰竭住院病人。慢性心力衰竭的诊断标准参照中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组制订的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]。中医气虚血瘀证辨证标准参照2014年中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会制订的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]，主症：气短/喘息、乏力、心悸。次症：倦怠懒言，活动易劳累，自汗，语声低微，面色/口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫)，舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。具备主症2项、次症2项，结合舌脉即可诊断。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 确诊为高血压病、糖尿病、冠心病且并发慢性心力衰竭病人；心力衰竭辨证分型为气虚血瘀证病人；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级病人；治疗依从性较好的病人；签署知情同意的病人。

1.2.2 排除标准 合并肝、肾和其他脏器功能衰竭、瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死、室性心律失常、恶性肿瘤、脓毒症、肺栓塞病人；既往对中药过敏或过敏体质者；精神、认知功能障碍者无法完成临床试验病人；入组前6个月内有心脏介入等手术病人；试验期间采用中成药、针灸、推拿、拔罐等其他与治疗本病有关的中医疗法。

1.2.3 剔除标准 试验开始后发现受试者不符合病例纳入标准或符合排除标准；在随机化之后没有记录任何数据；未曾使用试验用药。

1.2.4 退出标准 试验期间受试者病情持续加重，有可能发生危险事件，根据医生判断应该停止该病例的临床试验；发生不良事件或严重不良事件，根据医生判定不宜继续接受试验治疗；受试者自觉疗效不佳；对某些不良反应感到难以耐受；无论何种原因，不愿意或不可能继续进行临床试验；未明原因，不再接受用药及检查而失访者。

1.3 样本量计算 使用PASS 15.0计算样本量[7]，本研究为随机对照试验，根据姚建斌等[8]研究结果对照组(单纯西医)的有效率为75.56%，治疗组(中西医结合)的有效率为91.11%，设双侧α=0.05，把握度80%，根据公式计算得到对照组和治疗组各需要87例，考虑20%失访及拒访的情况，对照组和治疗组最终至少各需要109例，总计纳入218例病人。

1.4 随机分组和干预措施 使用SPSS 26.0的Uniform函数生成随机数字序列并进行随机化分组[9]，分为对照组和治疗组，各109例。对照组依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》使用常规西药治疗，主要包括强心药、利尿药、扩血管药物等。治疗组在对照组治疗基础上应用心衰1号方治疗，组方：人参12 g，黄芪12 g，茯苓12 g，白术12 g，桂枝9 g，桃仁9 g，红花9 g，当归12 g，川芎6 g，赤芍6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，牛膝9 g，桔梗12 g，甘草6 g。以上中药均采用颗粒剂，由广东一方制药有限公司提供(和利康源公司，机器设备型号MD6120)，用法：200 mL温水冲服，每日1次，早晚餐前10～15 min口服。两组治疗疗程均为2周，治疗期间嘱病人禁食辛辣刺激性食物。

1.5 观察指标 ①一般资料：性别、年龄、病史和病程。②临床指标：NYHA 心功能分级、左室射血分数(LVEF)和血浆脑钠肽(BNP)水平。LVEF测量采用床旁心脏超声评估，超声室心脏彩超检查设备(型号：PHILIPS EPIQ5)至少具备M型、二维、脉冲波多普勒、连续波多普勒和彩色血流多普勒模式，能够导出DICOM格式的超声动态图像，可以连接心电导联、有相应的定量分析软件，配备多个不同频率的超声波探头，超声检查操作者均为接受过正规专业培训者，熟悉超声诊断并熟练掌握操作手法，对所测得的指标由1名有经验的超声科固定医师进行测量，每日空腹检查时间为08：00～09：00。于07：00～08：00采集病人空腹肘静脉血3 mL，经离心后取上清液置于5 mL真空乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝采血管中备用，采血后半小时送至检验科，采用荧光免疫层析法检测血BNP 水平，试剂盒购自广州万福生物技术股份有限公司。

1.6 结局指标 主要结局指标为治疗2周后的临床总有效率。显效：治疗后血压恢复正常，心功能分级改善2级及以上；有效：治疗后血压有明显好转，心功能分级改善1级；无效：未达上述标准。总有效率=显效率+有效率[10]。次要结局指标：①床旁心脏超声评估LVEF；②血BNP水平。

1.7 数据采集和管理 本试验采用统一的纸质病例报告表(CRF)采集记录数据，数据采集由本科室实习学生完成，结局指标评价由本科室主治医师及以上级别医师完成，参与数据采集和结局评价的相关人员不参与具体的临床治疗。试验开始前对所有参加试验人员进行数据采集、量表评价的一致化培训。使用Access 2010进行录入和管理数据，并由专人进行负责数据管理、核查和导出。本研究获得北京中西医结合医院伦理审查委员会批准。

2 结 果

2.1 试验完成情况 218例病人中有208例病人完成全部2周的治疗。10例病人提前退出研究，其中治疗组4例，退出原因包括腹泻1例，停服中药3例；对照组6例，退出原因包括要求提前出院1例，皮肤瘙痒2例，未明原因退出3例。

2.2 两组一般资料比较 两组年龄、性别、病程、NYHA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.4 两组治疗前后LVEF、BNP水平比较 两组治疗前LVEF、BNP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗后LVEF高于对照组，BNP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后LVEF、BNP水平比较(±s)

3 讨 论

慢性心力衰竭具有发病率高、死亡率高的特点，高血压病、糖尿病、冠心病病人多伴有慢性心力衰竭，对病人生命安全造成极大威胁。基于此，早期发现、积极治疗，对改善病人心功能、延缓病情发展具有重要的价值。

中医药在治疗慢性心力衰竭方面经验丰富，有着毒副作用少、疗效佳、药效持久等难以替代的优势，能够从多靶点、多环节、多机制、多方位发挥作用，临床疗效确切，在改善病人临床症状，控制病情进展，提高生活质量，降低病死率及再入院率等方面优势明显[11]。张晶[12]研究显示，益气活血法治疗慢性充血性心力衰竭病人，能明显提高临床疗效，改善心功能分级、中医证候积分，降低N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。谭海彦等[13]采用益气活血法治疗慢性心力衰竭病人，治疗3周后病人LVEF增加，NT-proBNP降低。黄飞翔等[14]将120例慢性心力衰竭气虚血瘀证病人随机分为治疗组与对照组，治疗组在西医常规治疗的基础上加口服益气活血类中药健心颗粒，对照组给予西医常规治疗，结果显示，治疗组疗效明显优于对照组，与对照组比较，治疗组治疗后BNP水平降低，LVEF、6 min步行试验距离增加。范倩等[15]对80例慢性心力衰竭气虚血瘀证进行研究，治疗组采用西医常规治疗加中草药，对照组为西医常规治疗，结果显示，治疗组疗效优于对照组，治疗组治疗后NT-proBNP水平低于对照组，左室舒张末期内径(LVEDD)及左室收缩末期内径(LVESD)较对照组缩小，LVEF高于对照组。

慢性心力衰竭属于中医学“心悸”“喘证”范畴，气虚血瘀证为本虚标实之证，心气虚为本，血瘀为标，应以标本兼治、扶正祛邪为治则，临床以益气、活血、通络为治法。心衰1号方中，人参、黄芪、山萸肉、桂枝、当归以补气益阳治本虚；桃仁、红花、赤芍以活血化瘀而治标实；茯苓、白术、桔梗健脾渗湿、利肺气、益中气；枳壳、柴胡以行气机而促动血；川芎下达血海，旁通络脉，配合当归畅达血脉之功；牛膝滋阴生津以调和阴阳；甘草淡渗且调和诸药。诸药合用，可达补益心肺、活血化瘀之功效。于洋涛[16]研究显示，高血压、糖尿病、冠心病并发慢性心力衰竭病人应用心衰1号方治疗，治疗后总有效率高达98.75%，生活质量明显提高。本研究结果显示，治疗组总有效率较对照组高(P<0.05)；治疗组治疗后LVEF、BNP水平优于对照组(P<0.05)，提示在常规西药治疗基础上应用心衰1号方治疗，病人心功能得到极大改善，可控制病情进展。综上所述，心衰1号方治疗同时合并高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心力衰竭(气虚血瘀证)的病人，可明显改善病人心功能，提高临床疗效。

本研究的优势在于以前虽有此方面的研究报道，但样本量较小，本研究精确地计算了样本量，使得到的结果更加准确、更有说服力。然而，本研究也存在一定的局限性，因为是单中心研究，人群选择上可能存在偏倚，今后可开展多中心的随机对照研究。另外，随机对照研究的纳入和排除标准比较严格，有可能与临床病人存在一定的差异，因此，未来有必要开展真实世界的研究，以扩大证据的外推性。