原络通经法针刺联合尼莫地平治疗中风后认知功能障碍的疗效观察

刘昱言，冯静静

中风为常见心脑血管疾病，认知功能障碍(cognitive impairment，CI)为其常见并发症。有数据显示，64%的中风病人存在不同程度认知功能损伤，其中轻度认知功能障碍发生率>30%[1-2]。尼莫地平为钙离子通道拮抗剂，通过竞争性抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，能扩张微血管，改善脑血流灌注，进而促进注意力、记忆力、情绪波动、定向力等方面的认知功能恢复，还能舒张脑内小动脉，抑制自由基生成，保护脑神经，但其临床整体治疗效果欠佳[3]。中医认为，中风后认知功能障碍属于“多忘”“呆证”等范畴，病位在脑，由髓海空虚，痰浊、瘀血阻于上，清窍阻闭，神机失用导致，治疗应以祛瘀通经、益智健脑为主。原络通经法针刺为中医常见疗法，由主客原络配穴法理论发展而来[4]，用于治疗认知功能障碍，具有独特效果。既往虽有研究将两种治疗方案联用，但多关注疗效、神经功能、认知功能变化等方面，对神经递质水平变化的关注较少。基于此，本研究观察原络通经法针刺联合尼莫地平对中风后认知功能障碍病人神经功能缺损、认知功能、神经递质水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月—2020年4月河南中医药大学第三附属医院收治的118例中风后认知功能障碍病人，依照随机数字表法将其分为两组，各59例。对照组，女25例，男34例；年龄53～79(66.18±6.04)岁；病程2～12(7.09±2.16)个月；受教育年限：≤6年19例，7～12年30例，>12年10例。观察组，女29例，男30例；年龄55～80(68.02±5.73)岁；病程3～12(7.55±1.89)个月；受教育年限：≤6年23例，7～12年28例，>12年8例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》中诊断标准[5]；中医诊断主症为遗忘，头痛及头痛处固定不移或痛如针刺；次症为神情呆滞、反应迟钝等；经影像学检查证实为脑血管损伤导致；年龄53～80岁；病程2～12个月；认知功能呈波动性进展；家属对本研究知情并签署知情同意书；生命体征平稳；无酒精性认知功能障碍；文化程度为小学及以上水平。排除标准：出血性脑卒中；中风前有认知功能障碍；颅内占位性病变、脑外伤等疾病引起的认知功能障碍；合并失语等严重神经功能缺损症状；严重心血管疾病；内分泌系统严重原发性疾病；肝肾功能异常；不能配合研究；精神障碍或精神类疾病史。

1.3 方法 两组均接受抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经等基础神经内科治疗。对照组口服尼莫地平(Bayer Vital GmbH，批准文号H20130606)每次30 mg，每日3次。观察组在对照组基础上接受原络通经法针刺治疗。选穴：神门、丰隆、太冲、飞扬、合谷、太白、风池、太溪、神庭、四神聪、百会、印堂。针刺疗法：取坐位，消毒，使用毫针，平补平泻法针刺以上穴位，得气后留针40 min，每20 min行1次针，每日1次，治疗10 d，休息1 d，10 d为1个疗程。两组均持续治疗3个疗程。

1.4 观察指标 ①采用美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]评估两组治疗前后神经缺损水平，量表总分42分，得分与神经缺损程度呈正相关。②采用简易智能精神状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[6]、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[8]评估认知功能，其中MMSE量表总分30分，得分与认知功能呈正相关；MoCA量表总分30分，得分越高表示病人认知功能越高。③比较两组治疗前后P300水平，包括N2及P3电位潜伏期、波幅。使用肌电-诱发电位仪听觉odball程序，将电极置于Cz点，实施2 000 Hz高频20%低概率靶刺激，强度80 dB，滤波带宽1～50 Hz，叠加30次，观察并记录N2、P3电位潜伏期、波幅。④比较两组治疗前后神经递质水平，包括血浆多巴胺(dopamine，DA)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)。⑤采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[9]评估两组治疗前后日常生活能力，量表总分14～56分，得分越高表示日常生活能力越好。⑥比较两组不良反应发生率。

1.5 疗效评定标准 显效：治疗后，MMSE评分改善率≥20%；有效：治疗后，MMSE评分改善率为12%～19%；无效：治疗后，MMSE评分改善率为0～11%。MMSE评分改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后MMSE、MoCA评分比较 两组治疗前MoCA、MMSE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组MoCA、MMSE评分均高于治疗前(P<0.05)，且观察组MoCA、MMSE评分高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后MMSE、MoCA评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后NIHSS、ADL评分比较 两组治疗前NIHSS、ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NIHSS评分均低于治疗前(P<0.05)，ADL评分高于治疗前(P<0.05)，且观察组NIHSS、ADL评分均优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS、ADL评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后P300水平比较 两组治疗前N2、P3电位潜伏期、波幅比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组N2、P3电位潜伏期较治疗前缩短，波幅较治疗前升高，且观察组N2、P3电位潜伏期较对照组缩短，波幅较对照组升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后P300水平比较(±s)

2.5 两组治疗前后神经递质水平比较 两组治疗前血浆DA、NE、5-HT水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组血浆DA、NE、5-HT水平均高于治疗前(P<0.05)，且观察组血浆DA、NE、5-HT水平均高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后神经递质水平比较(±s) 单位：nmol/L

2.6 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组不良反应发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

中风后认知功能障碍属于血管性认知功能障碍，是脑血管损伤引起的认知丧失，早期表现为脑衰弱综合征，逐渐出现认知功能降低，后期可表现为痴呆，出现智力衰退、记忆力障碍等。尼莫地平为临床主要治疗药物之一，通过选择性扩张脑血管，逆转血管痉挛，能增加脑血流量，且无盗血现象，还能作用于与学习、记忆有关的海马区、皮质区功能神经细胞，调节细胞分泌平衡，稳定其功能，抑制神经元细胞坏死、凋亡，改善学习、记忆功能，但长期使用可引起胃肠道不适或出血、肝炎等不良反应[10-11]。

《素问·调经论》曰：“血并下，气并于上，乱而善”。认为气血逆乱可导致善忘。《类证治裁》记载：“人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，髓之海，实记性所凭也”。可知，髓海空虚、神明不用为发病基础。《医林改错》记载：“凡有瘀血也令人善忘”，强调善忘与血瘀有关。《医方集解》言：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。《医学心悟》曰：“肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。因此，中医认为病机为肾虚髓亏，髓减脑消，瘀血、痰浊实邪痹阻脑络，清窍失养，神机使用，治疗应以疏通经络、补肾健脑、调神益智为主。

P300为近年热点研究的检测手段，其中，潜伏期可表示大脑对外界刺激进行编码、分类、识别的速度，波幅能反映大脑信息加工时有效资源动员水平，其水平降低，可表示与认知功能相关的神经细胞缺血坏死，或出现不同程度萎缩，导致参与反应的神经细胞数量减少，检测其水平能客观评估病人认知功能[12-13]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后，观察组NIHSS评分、ADL评分及N2、P3电位潜伏期均较对照组明显改善(P<0.05)，N2、P3电位波幅及MoCA、MMSE评分较对照组升高(P<0.05)，提示原络通经法针刺联合尼莫地平治疗中风后认知功能障碍效果显著，能有效改善神经功能、认知功能，提高病人日常生活能力。原络通经法针刺取穴原理：将先病之经的原穴作为主穴，将与其相表里的经脉络穴作为客穴，相互配合为原络通经法。原络通经针法是在传统原络配穴法基础上发展创新而来的针法，为原络配穴法、通调任督二脉通经的方法，其原络配穴可根据临床辨证分型选择特定、病损脏腑相应原络腧穴进行治疗；其中，原穴为每个脏腑原气停留部位，针刺可使内外调和，促使原气顺通达畅；络穴为经络表里两经相互联系穴位，可兼顾表里两经病变；通经是以任、督脉之穴交通阴阳，协调十四经，激发疏通脏腑经气，可在原络配穴基础上发挥疏通经络的作用[14]。本研究中太溪配飞扬，神门、太白、太冲配丰隆，符合中医“心主神明，主血脉”，“肾主生髓，通于脑”，“脾主运化，为后天之本”，“肝主疏泄”的理论，并配备百会、神庭、印堂，可醒神益脑；风池可通络调气血，促进脑络气血运行；太溪可补肾健脑；四神聪能健脑益聪；合谷、太冲有活血通络的作用，诸穴配伍，能通经疏络，益智健脑[15-16]。现代医学认为，针刺能通过拮抗血小板聚集和血栓形成，调节神经生化机制，减轻或抑制免疫炎性反应、抑制脑细胞凋亡、增强神经可塑性、调控基因表达等多种途径，改善病人脑部血液供应、微循环，从而减少神经细胞凋亡、坏死，最终促进神经损伤修复，改善病人认知功能。且其与尼莫地平联合治疗，能协同增效，有效促进病人神经功能恢复，改善认知功能，提高日常生活能力。

本研究创新性观察原络通经法针刺联合尼莫地平治疗中风后认知功能障碍病人神经递质水平变化，结果显示，治疗后，观察组血浆DA、NE、5-HT水平均高于对照组(P<0.05)，表明原络通经法针刺联合尼莫地平治疗中风后认知功能障碍，能降低神经递质水平。其中，DA主要在下丘脑、脑垂体腺处分布，具有增强神经元兴奋性，参与调节记忆、学习、情绪过程，出现认知功能障碍时，其含量减少；NE、5-HT均为重要的脑部神经递质，NE能缓解智力障碍、精神行为损伤，有助于维持病人正常的脑部活动，5-HT含量减少，能降低机体大脑学习、记忆能力，引起记忆障碍，因此，动态监测其水平，对临床评估中风后认知功能障碍病人认知功能障碍的预后效果具有指导意义[17-20]。本研究行原络通经法针刺，通过针刺风池等穴位，可上调病人脑组织中DA、NE等水平，从而可帮助病人改善认知功能，且针刺能调节大鼠脑内多巴胺释放水平，有助于维持内环境稳定；也可能与针刺后通过调节病人与记忆相关的神经递质水平，增加记忆储存、保持有关。由此可以推测，针刺治疗能有效激活中风后认知功能障碍病人单胺类神经递质系统，减轻其神经功能损伤，从而发挥临床治疗作用。

本研究结果还显示，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示原络通经法针刺联合尼莫地平治疗中风后认知功能障碍的安全性较好。本研究也存在一定不足之处：虽然将原络通经法针刺联合尼莫地平用于治疗中风后认知功能障碍取得较好效果，但未对病人病情程度进行划分，今后需进行大样本量、多中心的前瞻性研究做进一步分析。

综上所述，原络通经法针刺联合尼莫地平治疗中风后认知功能障碍，能有效改善神经功能、认知功能，降低神经递质水平，提高日常生活能力，且安全性较好。