PEEP联合手法复张对儿童腹腔镜手术中肺不张的影响

韩文栋，朱昌娥，陈莲华

(1.上海交通大学附属第一人民医院，上海 201620；2.上海市儿童医院，上海 200062)

腹腔镜手术以其创伤小、应激反应轻、恢复快等优势已成为外科手术的重要方式，但受体位、CO2气腹的影响，患者可出现呼吸、循环系统功能改变，气道压力增高，从而导致气道闭合或肺不张[1].学龄前儿童由于器官发育尚未成熟，肺功能更易受CO2气腹的影响，不利于肺保护.呼气末正压(PEEP)作为一种常用的肺保护性通气策略，通过短时间增加肺泡开放使萎陷肺泡完全复张，可有效减轻腹腔镜术后肺部并发症[2].肺部超声(LUS)是围手术期肺通气评估的重要手段，能提供实时动态信息，但目前应用于小儿腹腔镜手术中肺不张的评估研究仍较少[3-4].本研究利用LUS评价PEEP对学龄前儿童腹腔镜手术中肺不张的影响，旨在更好地选择肺保护性通气方法，改善临床预后.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2020年12月上海市儿童医院收治的90例择期行腹腔镜手术(腹腔镜下腹股沟斜疝修补术或腹腔镜下睾丸下降固定术)患儿，其中，男68例，女22例；年龄2个月～6岁，平均(4.8±0.6)岁；体质量指数(BMI)13.5～20.1 kg/m2，平均(16.4±2.7)kg/m2.将90例患儿按照随机数字表法分为PEEP组、联合组(PEEP+手法复张)和对照组，每组30例.本研究由医院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书.

纳入标准：年龄≤6岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；预计手术时间<2 h；顺利完成腹腔镜手术患儿.

排除标准：近两周有呼吸道感染病史、胃食管反流；术前胸部异常；既往肺部疾病或胸部手术史；术中气管插管患儿.

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方法

患儿入室后，均采用标准化全身麻醉方案，包括预充氧、咪达唑仑0.1 mg/kg、阿托品0.01～0.02 mg/kg、舒芳太尼0.1 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg和苯磺酸顺式阿曲库铵0.1 mg/kg.下颌松弛后，超声定位喉罩在正确位置后，采用压力控制模式进行肺机械通气，术中七氟醚和氧气/空气混合物1∶1维持.

1.2.2 肺通气策略

PEEP组PEEP为5 cm H2O，吸呼比为1∶2，通气频率为20～25次/min，压力控制模式.联合组在PEEP组基础上，于CO2气腹结束后给予一次手法复张，具体标准：将压力控制通气模式改为手控通气模式，调整可调节压力限制阀，给予35 cm H2O呼吸末正压，使压力达到设定值维持30 s.对照组不采用PEEP，其余同PEEP组，术中呼气末CO2分压(ETCO2)维持在35～45 mmHg，BIS值为40～60，维持平均动脉压(MAP)和心率(HR)在正常范围内波动.

1.3 观察指标

1.3.1 LUS检查

应用VENUE 50型彩色超声诊断仪(GE公司，美国)于麻醉诱导后机械通气1 min(T0)、手术结束时(T1)和入麻醉复苏室30 min(T2)行LUS检查，探头频率为4～10 MHz.采用12分区法检查，以患儿胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线将胸廓分为前、侧、后胸壁6个区域，每个区域再分为上下2个部分，共12个区域.分别在每个区域内滑动超声探头进行扫查，探头与肋骨平行放置，重点评估 A 线、B 线、肺实变及支气管充气征等，记录肺不张的区域及LUS评分.A线与胸膜线平行的线状高回声，是声波在胸膜处发生的混响效应，其间距相等.B线与胸膜线垂直，呈放射状延伸至图像深方而不发生衰减的高回声，随胸膜运动，反映的是胸膜下肺间质水肿.

超声下胸膜旁实变A线程度分为4级，评分0～3分，其中无实变赋0分，轻度实变赋1分，小面积实变赋2分，大面积实变赋3分.任何区域的实变评分≥2分定义为显著肺不张.B线程度分为4级，评分0～3分，其中<3条孤立的B线赋0分，≥3条边界清晰的B线赋1分，多条融合的B线赋2分，白肺赋3分.在每个区域，将胸膜旁实变A线、B线评分相加，即为LUS评分，分值范围为0～36分，分值越高说明通气障碍越严重.

1.3.2 镇静效果评估

患儿入复苏室时，采用密歇根大学镇静评分(UMSS)评估镇静状态.0分：清醒/警觉；1分(轻度镇静)：倦怠/困乏，言语或声音刺激后反映恰当；2分(中度镇静)：昏昏欲睡，轻触或简单指令易唤醒；3分(深度镇静)：深睡，强烈的刺激可唤醒；4分：无法唤醒.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料及手术指标

3组患儿的性别、年龄、BMI、麻醉时间及手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 一般资料及手术指标 Tab.1 General data and surgical indicators

2.2 不同时间肺不张发生率

T0、T2时，3组之间肺不张发生率比较差异无统计学意义(P>0.05).T1时，P+RM组肺不张的发生率显著低于C组，差异均具有统计学意义(P<0.05).见表2.

表2 不同时间肺不张发生率Tab.2 Incidence of atelectasis at different times

2.3 不同区域肺不张发生率

P+RM组T0时，P组T0、T1时，C组T0、T1、T2时后胸肺不张发生率明显高于前胸、侧胸，差异均具有统计学意义(P<0.05).见表3.

表3 不同区域肺不张发生率Tab.3 Incidence of atelectasis in different areas

2.4 不同时间LUS评分

T0～T2时，3组LUS评分逐渐降低，差异均具有统计学意义(P<0.05).T1时，P+RM组LUS评分均显著低于C组、P组，P组T1时LUS评分显著低于C组，差异均具有统计学意义(P<0.05).见表4.

表4 不同时间LUS评分Tab.4 LUS scores at different times

2.5 入复苏室时UMSS评分

入复苏室时，3组UMSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05).见表5.

表5 入复苏室时UMSS评分Tab.5 UMSS scores admitted to the resuscitation room

3 讨 论

肺不张是围手术期术后低氧血症以及术后肺部并发症(PPCs)发生的重要原因之一，主要表现为肺组织萎陷、肺容积缩小，与全身麻醉所致肌张力丧失、腹腔镜手术时腹压增加引起的肺顺应性和功能残气量降低等因素有关.由于学龄前儿童肺生理、解剖特点与成人差异较大，机体防御反射及清除机制尚不完善，机械通气时更易导致肺损伤等一系列PPCs，从而延长患儿住院时间，降低生存质量，增加死亡率[5].研究[6]显示：腹部注入CO2后，气道峰压(Ppeak)值增加46%，肺顺应性下降20%～48%.因此，早期快速准确评估肺不张对于患儿的预后至关重要.

与传统的大潮气量机械通气不同的是，PEEP亦可通过提高功能残气量，增加呼气末肺容量以及肺泡与动脉间血氧分压差，恢复或避免麻醉期间小气道陷闭及肺容量损失，从而促进肺间质与肺泡水肿的消退.RUSZKAI Z等[7]研究证实，适度PEEP(5～10 cm H2O)有利于CO2排出和通气/血流比值改善，可减少肺间质液的渗出，对于减少与消除肺不张是有必要的.本研究结果显示：T0时3组肺不张发生率差异无统计学意义(P>0.05)，T1时联合组肺不张的发生率显著低于对照组(P<0.05)，T2时各组肺不张发生率趋于接近，表明单纯PEEP并未使T0时肺不张程度明显减轻，气腹结束后的手法复张可促进肺复张，改善通气功能.动物实验[8]表明：单纯PEEP无法复张既往未通气的肺组织，手法复张联合PEEP可有效改善氧合指数，减少生理无效腔，提高肺组织顺应性，降低肺不张等并发症的发生率.

随着围手术期时间的推移，3组LUS评分均逐渐降低(P<0.05)，肺不张程度有所好转.但T1时P组LUS评分显著低于对照组，P+RM组LUS评分均显著低于C组、P组(P<0.05)，由此可见，PEEP可有助于降低肺不张程度，联合手法复张更能刺激肺组织复张，从而有效防止患儿肺损伤，同时也说明超声用于肺不张动态监测的可行性，可作为肺复张效果的评价手段.有研究[9-10]指出，超声引导下实施肺复张，可减少气道压过高导致肺组织损伤，提高肺复张的安全性和有效性.压力依赖性肺部区域肺不张的发展是腹腔镜手术麻醉期间气体交换障碍的主要原因，而肺复张亦属于压力依赖性过程.本研究中各组均表现为后胸肺不张发生率明显高于前胸、侧胸(P<0.05)，与朱昌娥等[11]研究结果一致，符合肺不张集中于压力依赖区的特点，即仰卧位时肺的重量与腹部器官向头端移位.与此同时，3组患儿入复苏室时的UMSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明PEEP、手法复张对术后无明显影响.

我们的研究也存在一定的局限性.本研究选择了90例患者，样本量小，纳入研究的患者都是呼吸生理正常的学龄前儿童，而对于有肺部疾病或是危重症者没有进行评估；本研究选取的都是学龄前儿童，而对于>6岁的儿童未进行肺部超声评估；入PACU时，部分患儿清醒哭吵，这些情况可能减少肺不张.

综上所述，儿童腹腔镜术中易发生肺不张，且以后胸区域居多，PEEP(5 cm H2O)联合手法复张可进一步提升PEEP的肺复张效果，提高肺顺应性，发挥良好的肺保护效应.肺部超声以其简便、安全等优点对评价围术期不同时间的肺不张及复张效果具有较好的临床价值.