多时相CTA联合CTP对急性缺血性脑卒中患者脑血流灌注状态与预后评估的价值

方玉荣，崔 冰，周顺厚

(惠州市第三人民医院，广东 惠州 516002)

脑卒中是多种原因导致的脑组织缺血缺氧性坏死，具有发病率、致死率、致残率和复发率高的特点，是危害人类健康的全球性公共卫生问题，其中急性缺血性脑卒中(acute cerebral ischemic stroke，ACIS)约占全部脑卒中的85%[1].ACIS首选治疗方案为溶栓治疗，快速精准地诊断并区分缺血半暗带区域和梗死区域是患者得到有效救治的重要前提[2].相关研究[3-4]证实，CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)和CT灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)均是临床诊断 ACIS的有效检查手段，能够为患者病情评估提供可靠参考信息.本研究主要探讨多时相CTA联合CTP对 ACIS患者脑血流灌注状态、预后的评估价值.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月—2021年2月惠州市第三人民医院临床疑似 ACIS患者179例，其中，男102例，女77例，年龄45～80岁，平均(62.39±9.16)岁.患者均接受多时相CTA、CTP检查，并根据患者病情予以相应治疗，治疗15 d再次接受检查.

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中相关诊断标准的7 d内就诊的患者；至少存在一处颅内动脉狭窄或闭塞患者，且该血管为发病责任血管；应用CT平扫排除占位及出血患者.

排除标准：有碘制剂过敏史，严重心、肾功能障碍者；任何因素引起的影像学图像质量差者或无法配合检查者；CT平扫高度怀疑占位或脑出血患者.

1.2 方 法

1.2.1 多时相 CTA联合CTP检查方法

经肘正中静脉穿刺留置CTA检查专用规格为20 G×1.16 in(1.1 mm×30 mm)的密闭式静脉留置针，给予患者浓度为370 mg/mL碘帕醇并经高压注射器静脉内团注，泵入造影剂5 s后，所有患者均用GE Discovery 750HD 64排宝石能谱CT进行扫描.以听眦线为基线，范围包括基底节层面上下各4 cm，管电压80 kV、自动电流，开始全脑CTP扫描，总扫描25期，共50 s.

1.2.2 图像后处理

将获得的原始数据传输至后处理工作站，使用Perfusion专用软件选择健侧大脑中动脉起始段作为输入动脉，选择上矢状窦作为输出静脉，获得时间-密度曲线，从而得到CBF、CBV、TTP及MTT的伪彩图.手动勾画感兴趣区，测得健侧及患侧缺血半暗带及核心梗死区的CBF、CBV、TTP及MTT 值.根据时间-密度曲线重建出多时相CTA第一时相(动脉峰值期)、第二时相(静脉峰值期)及第三时相(静脉晚期)的最大密度投影图像(maximum intensity projection，MIP)，显示卒中主要责任血管情况，并由2名副高级以上影像科医师根据图像进行ASPECTS侧支循环评分.

1.2.3 溶栓治疗和随访

由神经内科医生评估溶栓指征后，给予患者溶栓治疗，治疗方案：按0.9 mg/kg给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，最大剂量90 mg，10%静脉注射，90%静脉滴注，时间1 h以上.并在治疗后15 d内进行随访检查，以临床综合诊断和随访结果作为诊断金标准，分析患者灌注异常部位变化情况.

1.2.4 预后评估

1)溶栓治疗后90 d患者改良Rankin评分(mRS评分)[5]：mRS评分≤2分，预后良好；mRS评分>2分，预后不良，比较预后良好组和预后不良组CTP参数差异.2) ASPECTS侧支循环评分[6]：对侧支循环进行分级，其中，与健侧比较，患侧缺血区域任何时相均无可见血管赋0分；与健侧比较，患侧缺血区域任何一个时相有血管显影赋1分；与健侧比较，患侧缺血区域软膜血管的充盈有2个时相的延迟且充盈血管数减少，或有1个时相的延迟且部分区域无血管充盈赋2分；与健侧比较，软膜血管的充盈有2个时相的延迟，或有1个时相的延迟，但充盈血管数显著减少赋3分；与健侧比较，软膜血管的充盈程度正常，有1个时相的延迟赋4分；与健侧比较，软膜血管的充盈程度正常，没有延迟赋5分.将侧支循环4～5分纳入侧支循环良好组，侧支循环0～3分纳入侧支循环不良组，比较侧支循环良好组和侧支循环不良组溶栓治疗后24 h患者NIHSS评分和治疗后90 d患者mRS评分.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 多时相CTA联合CTP诊断ACIS的价值

179例患者最终有151例确诊为ACIS，多时相CTA联合CTP诊断ACIS的敏感度为86.09%，特异度为85.71%，高于多时相CTA和CTP单独诊断的83.44%、78.57%和82.12%、67.86%.见表1～2.

表1 多时相CTA联合CTP诊断 ACIS与金标准比较Tab.1 Comparison between mCTA combined with CTP in diagnosing ACIS and gold standard

表2 多时相CTA联合CTP诊断 ACIS的价值Tab.2 Value of mCTA combined with CTP in diagnosing ACIS

2.2 CTP检查结果

CTP检查发现脑血流灌注显著异常患者123例，其中梗死病灶110例，缺血半暗带病灶95例，梗死病灶和缺血半暗带病灶同时存在82例.梗死区CBF、CBV显著低于缺血半暗带区和对照区(P<0.05)，MTT、TTP显著高于缺血半暗带区和对照区(P<0.05)；缺血半暗带区CBF显著低于对照区(P<0.05)，MTT、TTP显著高于对照区(P<0.05)，CBV与对照区比较差异无统计学意义(P>0.05).见表3.

表3 CTP检查ACIS患者脑血流灌注状态Tab.3 Cerebral blood perfusion status among ACIS with CTP

2.3 多时相CTA检查结果

多时相CTA检查发现狭窄血管共164处，其中颅内动脉狭窄96处，颈内动脉狭窄68处，颅内动脉和颈内动脉均狭窄20处.见表4.

表4 多时相CTA检查狭窄血管结果Tab.4 Results of vascular stenosis with mCTA

2.4 CTP参数与患者预后关系

预后良好组患者CBF、CBV显著高于预后不良组(P<0.05)，MTT、TTP显著低于预后不良组(P<0.05).见表5.

表5 CTP参数与患者预后关系Tab.5 Relevance of CTP parameters and prognosis of patients

2.5 多时相CTA侧支循环与患者预后关系

侧支循环良好组患者NIHSS评分、mRS评分显著低于侧支循环不良组(P<0.05).见表6.

表6 侧支循环与患者预后关系Tab.6 Relevance of collateral circulation and prognosis of patients

2.6 典型病例图像

患者，男，79岁，意识不清伴呕吐5 h.多时相CTA见图1～2.

图1 典型病例Fig.1 Typical case

图2 同一患者多时相CTA Fig.2 Same patient’s corresponding multi-phase CTA

3 讨 论

急性缺血性脑卒中作为多见的脑血管疾病，严重危害人类健康，并且近年来发病趋于年轻化[7].该病主要是由于动脉栓塞以及动脉粥样硬化导致大脑血供不足，从而使脑组织缺血、缺氧，最终造成脑组织坏死，其致残、致死率均较高[8].随着ACIS患者脑血流灌注状态不断发生变化，其脑组织状态从可挽救的缺血半暗区逐渐转变为梗死区[9].基于缺血半暗带区的存在，使得早期精准个体化溶栓治疗成为ACIS最有效的治疗方案之一[10]，但仍有一部分ACIS患者溶栓治疗后预后不甚理想[11]，因此，寻找评估ACIS患者脑血流灌注状态及预后的有效检查方法成为研究的热点.

CT检查是最简单的ACIS检查方法，能够发现脑组织水肿情况，同时还可排除出血性脑卒中，但在ACIS发病早期，CT检查敏感度较低[12].CTP是一种通过静脉注射造影剂并在造影剂通过脑血管时进行螺旋CT扫描的方法，其可直接、有效地反映脑组织血流灌注情况，并在ACIS发病早期具有较高的诊断敏感度和特异度[13].CTA能从形态学上显示血管的无创影像学检查手段，多时相CTA作为一种新型扫描技术，不仅可以显示血管充盈情况，还可观察患者软脑膜血管延迟情况，更能够全面准确地评估急性缺血性脑卒中患者的侧支循环情况[14].缺血半暗带分布在梗死中心周围，功能受损但结构尚完整的可逆性缺血组织，及时合理救治可恢复正常功能，也可进一步发展成为ACIS[15].本研究结果显示：CTP检查共发现脑血流灌注异常患者123例，其中，检查出梗死病灶110处，缺血半暗带病灶95处，并且比较灌注异常区域与健侧对照区域CTP参数发现，相比于缺血半暗带区和对照区，梗死区CBF、CBV显著降低，MTT、TTP显著升高，而缺血半暗带区CBF显著低于对照区，MTT、TTP显著高于对照区，CBV与对照区比较无改变，表明CBF可较好地体现脑组织缺血程度，CBF值越低，表示脑组织血流量越低；而CBV对脑组织缺血敏感度不高，但仍可区别缺血半暗带区域和梗死区域；MTT、TTP升高则提示血流速度变缓，脑组织灌注处于低水平，与惠浩等[16-17]报道一致.同时，本研究也显示：多时相CTA检查发现狭窄血管共164处，其中颅内动脉狭窄76处，颈内动脉狭窄48处，表明ACIS脑组织缺血主要是由于脑动脉血管狭窄造成，而CTA检查在显示病变区域供血动脉血管狭窄情况方面具有显著优势.联合多时相CTA和CTP诊断ACIS的敏感度(86.09%)和特异度(85.71%)明显提高，表明“一站式”多时相CTA联合CTP检查可更加快速准确评估病情，为患者赢得救治时间，与既往研究[18]相符.本研究进一步分析发现：预后良好组患者CBF、CBV显著高于预后不良组，MTT、TTP显著低于预后不良组，表明多时相CTA联合CTP用于评估AICS患者预后具有一定的指导意义，同时CBF、CBV不仅可以体现脑血流灌注状态，还可体现侧支循环开放程度.MTT、TTP在脑血管灌注不足时显著升高，故CBF、CBV降低和MTT、TTP升高提示局部脑区域侧支循环已建立，患者预后不良[19].此外，不同侧支循环患者NIHSS评分、mRS评分亦存在显著性差异，表明侧支循环良好者神经功能损伤明显减轻，预后更佳.吴雯菁等[20]的研究亦指出，多时相CTA联合CTP全脑灌注可用于评估ACIS患者侧支循环水平，建立良好侧支循环可改善ACIS患者预后.因此，多时相CTA联合CTP能够对ACIS患者梗死区域、缺血半暗带区域以及血管闭塞区域进行准确评估，为临床医师了解患者侧支循环情况提供参考信息，并通过全脑灌注参数分析患者灌注损伤情况，进而客观评估患者病情和预后.

综上所述，CTP可有效评估ACIS患者脑血流灌注状态，多时相CTA可准确检测脑动脉血管狭窄，二者联合从形态学和功能学上可有效精准评估侧支循环，对ACIS患者预后具有一定的预测价值.