基于CiteSpace对我国肠造口护理领域相关文献的可视化分析

李 微，彭丽华，张 玲，李显蓉

最新报道显示，结直肠癌目前居全球发病谱第3位和死因谱第2位，发病逐渐呈现年轻化的趋势[1]。近年来，我国结直肠癌发病率逐年上升，且发病年龄趋于年轻化。国内约75%的大肠癌为低位直肠癌。腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)+乙状结肠永久性肠造口是最常用的手术治疗方式之一。因此，肠造口病人的数量也急剧增长。肠造口俗称“人工肛门”，外科医生将肠管拉至腹壁、缝合固定，以此帮助人体排便。我国肠造口人群基数大，对肠造口的护理存在巨大需求，早在1987年便有关于肠造口护理的文章发表。然而，随着国家政策的变化及医疗技术的进步，肠造口护理研究内容等随之发生改变。因此，掌握肠造口领域发展动向与趋势，有利于推动肠造口护理服务体系的完善。CiteSpace软件是一款数据可视化的软件，通过对文献的计量分析，能及时掌握学科发展动向与趋势，分析该领域研究热点、前沿。本研究将运用CiteSpace软件对我国肠造口护理相关文献的关键词、突现词、作者、机构进行可视化分析，探索肠造口领域的研究热点以及发展趋势，为肠造口护理进一步研究提供参考。

1 方法与资料来源

1.1 资料来源 文献来自中国知网的期刊数据库，以“肠造口护理”为主题词进行检索，检索时限为2000年—2020年，检索结果限定为全部期刊文献，排除硕博论文、会议文献、报纸及英文文献。共检索出学术期刊文献1 337篇，逐一阅读文献题目和摘要后人工删除重复、与主题无关的文献，最终纳入1 221篇文献。

1.2 研究方法 采用CiteSpaceV.5.5.R2软件进行可视化分析。将纳入的文献以refworks格式导出，以download_txt格式命名保存到input文件夹中，软件自动转换格式为download_converted.txt保存到output文件夹中。将数据导入 CiteSpace中并设置相关参数：设置时间切片(time slicing)为2000年—2020年；时间切片为1年；阈值设置Top=50；其余设置默认值。根据数据需求设置参数，分别对纳入文献的关键词、作者、机构进行分析。

2 结果

2.1 发文量分布情况 图1显示肠造口护理研究文献在中国知网发文量随年代变化情况。2000年—2020年间关于肠造口护理的相关文献量逐年稳步增长，于此期间，第1篇北大核心文献是赵京霞[2]于2000年在护士进修杂志发表的题目为“小肠移植术后肠造口的观察与护理”的文章。2019年发文量最多，达到149篇。20年平均年发表量为66篇。只有在2010年—2011年有短暂的发文数量下降，而2012年—2020年发文量则出现快速增长。由图1可知，20年间我国肠造口护理领域文章产量较高，表明在该领域的研究活跃。本研究截止时间为2020年1月，故2020年发文量骤减。

图1 2000年—2020年肠造口护理研究年发文量分布

2.2 研究热点及研究前沿

2.2.1 关键词共现分析 关键词是文章主要内容的总结，将其可视化更加便于人们分析某领域的研究热点及热点的演变趋势。运用CiteSpace软件对肠造口护理研究文献的关键词进行分析，选择节点类型(node types)为关键词(keyword)，剪枝方式[3]为寻径网络算法(pathfinder)，合并同义词，生成关键词共现图谱。如图2所示，共有930个节点、2 123条连线，节点大小反映关键词频次的高低，节点越大表明关键词出现的频次越高。除了“肠造口护理”检索词外，(结)直肠癌、生活质量、延续性护理及并发症为高频关键词(见表1)。由图2分析可得，结直肠癌是研究关注的热点疾病，特别是在对疾病的预防、治疗、康复方面是研究关注方向；延续性护理是肠造口护理的研究前沿，尤其是通过微信等信息化的延续性护理是未来研究趋势；肠造口人群的生活质量、自我护理能力是该领域的核心评价指标；造口相关并发症是研究关注热点，其中对粪水性皮炎、皮肤黏膜分离的护理是热点研究方向；心理护理、健康教育是肠造口护理研究关注重点。

图2 关键词共现分析

表1 排名前10位的热点关键词

2.2.2 突现词分析 突现词[4]是指众多学者突然研究某领域，使关键词在某个时间段内暴发出现。如图3所示，使用CiteSpace中的突现词(burst term)功能形成的图谱，有利于学者分析研究内容的迁移发展变化。在2000年—2020年突现时间较早的词是“人工肛门”，是早期受关注的主题；2016年出现突现强度最高的关键词是延续性护理(24.930 8)，表明延续性护理一直处于研究前沿，也是国内肠造口传统护理模式的转折点；近几年受关注的关键词是粪水性皮炎、生活质量、结直肠癌，突现强度最高的是结直肠癌(5.448 3)，表示对结直肠癌疾病的研究是目前肠造口护理的研究前沿。同时，也表明越来越多的病人正视、关注肠造口，以及对疾病、造口相关并发症的预防和长期照顾；突现时间最长的关键词是心理护理，说明国内研究者十分关心造口病人的心理健康问题。

图3 关键词突现图谱

2.2.3 发文机构分布 如图4所示，发文最多的机构是天津市人民医院，共发文7篇，其次是河南大学护理与健康学院、青岛大学护理学院，发文6篇。节点间有3处连线代表机构间有合作，分别是青岛大学护理学院与青岛大学医学院附属医院、青岛大学附属医院、青岛大学医学院护理学院；河南大学护理与健康学院和河南省人民医院、河南省肿瘤医院；川北医学院护理学院和川北医学院附属医院胃肠外科。其余机构合作不密切甚至无合作，表明核心研究机构并未形成。另外，发表相关文献≥4篇的机构有17个，其中高等院校2所，医院15所，肠造口护理研究以医院临床为主要研究基地。

图4 发文机构合作图谱

2.2.4 作者合作网络分布 衡量一门学科科学的发展，发表文献的研究者是重要的参考指标[5]，也是文献计量学的重要研究内容之一。运行CiteSpace软件，参数设置：节点选择作者(author)，时间切片为1年，阈值TOP=20，生成研究作者合作图谱。如图5所示，每个节点代表一个作者，连线代表作者间的合作关系。郑学风与其他16名作者构成的合作群最大，周围还散在分布1人或2人的小型合作团队。从发文量来看，排名前3位的作者有徐洪莲、陆连芳、彭南海，各自都发表6篇文章，她们在肠造口护理领域较为活跃，具有一定影响力。总体来看，研究者合作较为松散(网络密度=0.001 5)，团队辐射范围小。根据普莱斯定律公式(N=0.749×Nmax×1/2)计算结果可知，发文量大于3篇即为核心作者。本研究中共有96位核心作者，共发表 341篇文章。另外，研究者间的合作主要存在于高产作者之间，且团队规模较小也较为分散。

图5 作者合作网络图谱

3 讨论

3.1 肠造口护理研究现状 我国在肠造口领域的护理研究日渐成熟，临床实践发展迅速。根据CiteSpace软件分析可知，2000年—2020年我国肠造口护理研究文献发文量总体呈上升趋势，表明肠造口护理成为一个专科护理方向，并越来越受到护理人员的关注。在中国知网以“肠造口护理”为主题词进行检索，关于肠造口护理最早1篇文献发表于1987年，相较于国外而言我国肠造口护理研究开展较晚[6]，首届“肠造口培训班”于1988年在上海军医大学长海医院举办，之后成立了我国首个造口联谊会，该组织意味着我国造口工作的开始。另外，我国肠造口护理研究主要以医疗机构为主要基地，各大研究机构间处于比较松散的状态，没有形成紧密的作者合作网络。肠造口专科护理的发展进步任重而道远。

3.2 研究热点及发展趋势分析

3.2.1 结直肠癌是肠造口护理热点研究疾病 综合分析可知，结直肠癌是研究热点疾病。大肠癌是结肠癌和直肠癌的总称，为常见的消化道恶性肿瘤之一。目前发病率居全球癌症发病率谱、死因谱前3位，占癌症发病和死亡总数的10.0%和9.4%[1]。结直肠癌好发于直肠、乙状结肠和回盲部，病人常以血便为关键症状[7]，临床表现根据肿瘤类型的不同而不同。①息肉型：腹部疼痛、血便为主，腹部肿块；②狭窄型：腹痛、便秘、腹泻交替出现，血便；③溃疡型：腹痛、血便，易引发肠腔梗阻。癌症的高发率导致肠造口病人数量也急剧增长。数据表明，我国每年有50%～60%[8]结直肠癌病人行永久性造口术。该术式虽挽救了癌症病人的生命，但也造成病人生理-心理-社会功能的改变。术后病人会对专业人员产生很大的依赖，往往需通过专业技术人员进行指导。随着国内肠造口专业化护理的需求增大，造口治疗师(enterostomal therapist,ET)成为了肠造口护理领域中的专家型临床护士。图2关键词共现图谱中“造口治疗师”证明了专科护士的重要性。

3.2.2 延续性护理是肠造口护理的研究前沿 2001年我国开始引入延续性护理理念，以慢性疾病病人为研究对象，此时未涉及肠造口领域。2011年国家卫生健康委将延续性护理模式纳入《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》，此后延续性护理模式成为被关注的焦点。图3突现图谱中“延续性护理”从2016年开始突现至2020年，突现强度24.930 8，文献的高产量表明了延续性护理的研究热度。造口自身特点要求病人终身护理、终身佩戴造口袋，由此产生的一系列操作使病人对专业护理的需求具有连续性、依赖性、协调性。延续性护理能确保病人在不同场所(家庭、医疗场所)及不同层次的医疗场所间获得一系列[9]的健康照顾行为，帮助病人回归家庭、社会，出院后得到更好的护理，降低再入院率和减少并发症。

近几年，延续性护理模式呈现多样化发展，包括医院-社区-家庭一体化、多学科协作服务模式、信息技术平台。尤其是在2018年4月国务院办公厅印发《关于促进“互联网 + 医疗健康”发展的意见》后，延续性护理结合信息技术平台成为研究热点前沿。肠造口病人实施延续性护理的方式有微信、QQ、造口联谊会、入户或电话随访、造口门诊等。研究表明，利用微信平台对肠造口病人进行延续护理干预有较好的效果，通过微信平台的语音、图片、视频传送等功能实现与病人的实时、高效交流。总之，延续性护理为肠造口病人护理提供了一种新模式，有效改善肠造口病人的生活质量，减少并发症的发生，帮助病人恢复社会功能。然而，互联网平台[10]作为一个高效、新型的资源平台，如何发展成为成熟的护理服务模式、如何建立护理服务质量监管机制、如何保护医务人员和病人隐私，这几个问题需要研究人员不断探索和完善。未来，延续性护理研究仍将是肠造口护理领域的热点前沿。

3.2.3 生活质量、自护能力是肠造口护理研究的评价指标 从共现图谱显示，生活质量节点大小排列第4位，出现频次170次，中心性为0.29，表明生活质量是肠造口护理结局的重要指标。生活质量是一个广泛而多维的概念，是一个人对整体健康和幸福的主观评价，包括了身体、心理、社会和精神的健康状态[11]。现代医学整体观的发展要求临床不仅仅评估病人的临床症状和生理疾病，更要求治疗的全过程应考虑人类生活的方方面面。研究学者通过大量的随机对照试验证明，肠造口病人对疾病的接受程度[12]、社会适应能力[13]、心理健康水平[14]、自我效能感[15]越高生活质量越好。另外，结合共现图谱和突现图谱看，自护能力(突现时间2016年—2020年，强度3.934 2)也是肠造口结局的第二大评价指标。从时间上看，自我护理能力不足是肠造口病人出院后面临的主要问题。罗惠明等[16]通过随机对照试验，在常规护理的基础上对研究组病人进行自护能力培训，结果表明科学的干预不仅提高病人的自护能力，还可以提升病人的生活质量。因此，医护人员应积极帮助病人正确应对肠造口，主动帮助病人及家属提高造口护理相关知识和技能，积极引导病人接受肠造口以及身体形象上的改变，缩短适应期，提高病人的生活质量。

3.2.4 造口并发症是肠造口护理研究的热点方向 据研究统计，国外肠造口并发症发生率为11%～60%，国内为16.3%～53.8%[17]。Leblanc等[18]指出超过80%的造口病人在术后2年内会经历造口周围皮肤并发症。并发症[17]分为两大类：①造口本身并发症包括造口局部缺血/出血、造口回缩、造口狭窄、造口旁疝、造口水肿、皮肤黏膜分离、造口肉芽肿、造口脱垂等；②造口周围皮肤并发症包括造口潮湿相关性皮肤损伤(MASD)、刺激性皮炎(粪水性皮炎)、皮肤超敏/过敏反应、真菌感染等以及各种医用黏合剂相关的机械损伤。在关键词共现图谱中出现了与肠造口并发症相关的2个节点，表明粪水性皮炎、皮肤黏膜分离是研究热点方向。粪水性皮炎是指粪便、肠液等长时间对造口周围皮肤产生强烈的化学刺激引起的皮肤糜烂。分析原因主要是造口底盘与皮肤粘贴不牢导致渗液[19]、底盘裁剪过大[20]、肠造口周围皮肤不平整[21]。目前，粪水性皮炎以预防为主，如术前合理的造口定位、使用凸面底盘、支撑棒、正确裁剪底盘。而已经发生的皮炎，临床具有成熟的护理干预措施：使用藻酸盐银离子敷料、防渗漏敷料等产品与常规皮肤黏膜护理方法相结合。皮肤黏膜分离发生原因主要是造口局部坏死、感染、营养不良或使用类固醇药物等[22]。国内外应对皮肤黏膜分离相对趋于一致：预防性使用防漏膏和可塑贴环，治疗以局部保守治疗为主，严重者使用海藻酸敷料。

3.2.5 心理护理、健康教育是研究关注热点 从突现图表可以直观看到，“心理护理”从2001年开始突现，直到2011年，突现时间长达10年，突现强度3.448 2，说明心理护理是肠造口护理研究的关注热点。肠造口病人的心理问题常表现焦虑、抑郁、生气、失落、悲伤、厌恶、恐惧等负性情绪。一方面，肠造口的主要疾病原因是结直肠癌。癌症本身就是一大刺激源[23]，面对癌症的诊断时病人常感到悲伤和恐惧，不仅要担心术后癌症会复发，还要担心肠造口是否会限制社会活动和影响生活方式。另一方面，经历结直肠癌根治术后永久性肠造口对于病人及家属而言是陌生、未知的，造口病人将会终身面临身体形象的改变、身体功能的丧失和自我照顾困难等问题。再者，国内造口病人常被要求在住院期间掌握造口护理相关的知识和技能，短期的学习对首次造口病人可能导致心理焦虑。

图2中“健康教育”节点较明显，说明健康教育也是肠造口护理的研究热点。健康教育的目的是向病人及家属提供护理相关知识和技术，确保病人在出院后、家庭中获得独立护理的能力。多数病人是首次经历和了解造口，护理经验几乎没有。在住院期间掌握肠造口护理的基本技能是术后护理教育的首要任务。因此，住院期间尤其是在出院前的准备对造口病人至关重要。护理人员应特别注意这类病人，通过提供健康教育和心理支持，给予造口病人积极、正面的心理干预与指导，提高病人的满意度。肠造口病人的生活质量与医护人员的健康教育息息相关。护士应及时掌握造口病人不同阶段的心理状态，给予病人合理的健康教育与心理辅导，帮助病人及家属正确掌握肠造口自我护理的相关知识、技能，避免因对疾病知识匮乏导致的紧张、焦虑、失眠等负性心理。

4 小结

本研究运用CiteSpace软件对中国知网数据库收录的肠造口护理相关文献的关键词、突现词、作者、发文机构进行可视化分析，为完善我国肠造口护理领域提供参考依据。近20年，我国肠造口护理文献总体呈现增长趋势，学术研究活跃。研究热点疾病是结直肠癌，研究人群是结直肠癌病人；延续性护理是研究前沿，尤其是通过微信等互联网技术进行造口护理干预是未来演变趋势；造口并发症是研究热点，尤其是粪水性皮炎、皮肤黏膜分离的护理是研究热点方向；生活质量、健康教育是研究关注的热点。肠造口护理研究以医院为主要研究基地，且核心研究机构尚未形成，研究者间的合作主要存在于高产作者之间，团队规模较小也较分散。未来应加强研究者和研究者机构间的学术合作，关注该领域的研究前沿，加大对肠造口护理研究的深度和广度，从而全面推进肠造口护理向专业化方向发展。