钬激光与等离子双极电切在经尿道前列腺剜除术中对老年良性前列腺增生患者的临床应用

李清华 张超 陈红兵 程冬 朱敬波 王钰 (合肥市第一人民医院泌尿外科，安徽 合肥 230061)

良性前列腺增生(BPH)是一种常见于老年男性的慢性进行性疾病，常导致患者前列腺增大进而出现膀胱出口梗阻，出现尿潴留、充盈性尿失禁等一系列症状〔1〕。随着社会老龄化的加剧和人均寿命的延长，越来越多的老年患者出现BPH〔1〕。传统上治疗BPH的金标准手术方式是单极经尿道前列腺电切术(TURP)，该手术方式创伤小、术后恢复快及疗效确切，但也存在一定局限性，患者术中、术后均存在较高风险，如术中出血、输血、尿失禁、电切综合征等手术并发症〔2〕。随着设备和技术的进步，经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)及经尿道等离子双极电切剜除(PKEP)被广泛应用于临床〔2〕。钬激光是一种波长类似组织中水的吸收峰的一种激光，工作波长为2 120 nm，因此可使水汽化从而穿透切割0.4 mm的组织，并进行凝血等操作〔3〕。HoLEP首次被应用于1990年，随后由于相比于传统手术钬激光可能更安全、有效、彻底；从而在临床上广泛使用〔4〕。HoLEP使用类似于传统开放式前列腺切除术的方式从前列腺包膜中剖开前列腺增生部分〔5〕。研究证实HoLEP相比TURP有止血更充分完美、术中导管插入时间更短、住院时间更少、不存在经尿道前列腺电切综合征(TURS)及治疗体积更大等优点〔6〕。

PKEP也是临床上得到广泛应用的新技术，该技术可在没有额外设备的情况下使用电极环和电切镜尖端剜除增生的前列腺腺叶〔7〕。手术过程同样类似于开放式前列腺切除术，可沿前列腺包膜解剖学上剜除腺叶组织，而生理盐水替代甘露醇作为冲洗液可以消除TURS的风险，且术后并发症更少、住院率更低〔8〕。鉴于PKEP有着TURP相似的手术方式、更短的手术时间和更好的手术效率，临床上也是一种可替代TURP成为金标准的有前途的手术方式。目前有大量研究探索了PKEP和HoLEP与TURP临床应用的对比，也得到了与金标准相比更好的结果〔9～12〕。本文拟对比分析PKEP与HoLEP的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2020年2月81例老年BPH患者。按随机数表随机分为PKEP组(42例)和HoLEP组(39例)。入组标准：年龄60～85岁，国际前列腺症状评分(IPSS)≥7分、最大尿流率(Qmax)<15 ml/s且经药物保守治疗后失败。排除神经源性膀胱功能障碍、确诊或疑似前列腺癌、有过前列腺或尿道手术史者、有凝血缺陷或服用抗凝药物及全身情况差不能耐受麻醉及手术者。所有患者及家属签署书面知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2评估指标 除常规术前评估外还包括超声评估前列腺大小、血清前列腺特异性抗原(PSA)检测和尿液分析。统计并记录术前和术后3、6及12个月后IPSS、生活质量(QoL)指数评分、Qmax和残余尿量(PVR)。待尿液颜色清亮后早期移除导尿管。围术期观察指标包括手术时间、血红蛋白水平变化、切除腺体重量、导尿管拔除时间、住院时长和并发症，使用改良后Clavien-Dindo手术并发症分类系统对并发症进行评级。

1.3手术设备 选择经验丰富的泌尿外科医生，所有医生分别进行过100例以上TURP、PKRP及HoLEP手术。PKRP使用国产美创等离子双极电切系统，包括等离子发生器、电切镜和双电极组成。电凝设置为80 W，电切设置为160 W，冲洗液使用生理盐水。HoLEP使用美国科医人公司钬激光器，激光功率设置为80～100 W，1.5～2 J/s，频率40～50 Hz，操作镜选取Storz公司的激光电切镜，冲洗液使用生理盐水。

1.4PKEP术式 PKEP按照通用常规方案进行。选择5～7点钟切口进入精阜水平，并推进切口至前列腺包膜水平。然后将电切镜鞘的尖端插入切口中，沿前列腺包膜推动腺叶，分离腺叶和包膜后的腔隙之间切开形成分离平面。双极等离子电刀移动方向等同于外科医生食指移动方向。然后以逆行分离的方式将各腺叶从前列腺包膜分离处理。随后使用等离子回路进行止血。去核后腺叶被同时切断血管，但仍通过蒂连接与膀胱颈部。增大的腺核被等离子电切回路切除成小的前列腺碎片，并通过清洗流出。手术后常规插入22F三腔导管引流并冲洗。

1.5HoLEP术式 HoLEP术式主要过程类似于PKEP。不同的是通过激光切断腺叶和前列腺包膜的纤维粘连，并光凝包膜表面的血管及出血点。随后使用组织粉碎器粉碎并冲洗引流出小的前列腺碎片。手术后常规插入22F三腔导管引流并冲洗。

1.6统计学分析 参考相关研究结果〔13〕，采用SPSS19.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床信息和围术期数据比较 两组年龄、前列腺体积、PSA水平、手术时间、切除腺体肿瘤无统计学差异(P>0.05)。PKEP组血红蛋白减少量、导尿管留置时间明显高于HoLEP组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组手术前后IPSS、QoL评分、Qmax及PVR比较 与术前相比，两组术后3、6、12个月IPSS、QoL评分、Qmax及PVR显著改善(P<0.001)。两组手术前后无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3两组术中及术后并发症比较 PKEP组1例术中出现前列腺包膜穿孔，穿孔较轻微，经留置引流管5 d后痊愈。两组均出现3例一过性尿失禁。无任何患者出现持续3个月以上失禁的压力性尿失禁。PKEP组1例在术前存在贫血从而导致术后需要输血治疗。HoLEP组1例，而PKEP组2例发生尿路感染，并接受了相应抗生素治疗。两组均出现1例导尿管拔除后出现排尿困难从而再次留置导尿管。经过膀胱镜检查发现患者前列腺窝部尖端由少量残留组织。PKEP组1例出现血尿，血尿较多，再次接受了电凝止血处理。其他术后并发症包括HoLEP组1例发生尿道狭窄，需尿道切开。而PKEP组1例发生膀胱颈挛缩，需行经尿道膀胱颈切除术解除梗阻。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术前后IPSS、QoL评分、Qmax及PVR比较

3 讨 论

经尿道前列腺剜除术已在临床上被广泛使用，其适应内镜手术的特征符合了BPH手术治疗微创化的发展。前列腺剜除术最初应用于钬激光中，随后其他可安全替代点能量源也可实现相同的手术方式〔14〕。钬激光的波长与组织水的吸收峰波长类似，组织表明可瞬间吸收高密度的能量从而瞬间汽化并仅能被穿透0.4 mm，这个深度较为合理，可提供足够的局部组织损伤强度，又避免了对周围组织的热损伤〔6〕。而持续的钬激光使得组织可被切割和汽化，并具有较好的止血效果〔6〕。有研究表明HoLEP是一种安全且有效的BPH治疗术式，其临床效果与传统的TURP类似〔15〕。

PKEP是BPH的另一种常见微创术式，可用于任何大小的前列腺切除，且长期术后生活质量较高〔16〕。有研究表明，PKEP相对于TURP也是安全有效的〔17〕。相对于钬激光还可广泛应用于结石类疾病，PKEP相对应用范围较窄。但该技术较易于学习及操作的特点及治疗费用较低的特点仍使得其在BPH的治疗中有广泛应用。

本研究显示，钬激光卓越的止血效果导致血红蛋白减少量更低；而更短的尿管留置时间也提示了止血效果更好。

本研究中两组手术时间无统计学差异，但HoLEP更好的止血效果可以在手术中提供更清晰的视野。两组间手术方式较为相似，这可能也是手术时间及两组间切除组织重量均未显示出差异的原因。本研究结果也表明了两组术后早期疗效相似。但本研究随访时间较短，仍需进一步长期随访比较二者的疗效。本研究结果表明，HoLEP可能会降低术中前列腺包膜穿孔的风险，因为手术中在包膜上解剖腺叶组织使用钝性分离。一过性尿失禁常见于前列腺手术中〔18〕。本研究发现两组一过性尿失禁发生率相同，且经过一段时间盆底肌锻炼后，症状都得到了明显缓解。并发症分析结果表明，HoLEP与PKEP治疗BPH均安全有效。

本研究仍存在一些不足，其中本研究受制于场地及经费、样本量较小。虽然研究获得了一些具有统计学意义的数据，但这些差异临床意义仍不明朗。而且平均随访时间较短，长期疗效研究不足。这也需要更长随访时间更大的样本来进一步研究。

综上，HoLEP与PKEP均是治疗BPH患者安全有效的术式。与PKEP相比，HoLEP的出血风险更小，导尿管留置时间更短，患者围术期获益更加显著更加安全。然而手术医生的操作熟练程度和设备的完善性也与手术安全性息息相关，临床医生仍需结合自身术式的熟悉程度及患者的基础情况选择合适的手术方式。