气滞胃痛颗粒治疗慢性胃炎有效性和安全性的Meta分析

喻俊榕 张怡 郝彦伟 曾进浩 由凤鸣 (成都中医药大学附属医院消化内科，四川 成都 610072)

慢性胃炎(CG)属于临床常见多发疾病，指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎性或萎缩性病变。常见慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和胆汁反流性胃炎，症状多表现为胃痛、胃胀、嗳气、恶心、纳差等，病因主要包括幽门螺杆菌(Hp)感染、胆汁反流、长期刺激性饮食或药物、精神过度紧张等〔1〕。Correa〔2〕提出的肠型胃癌发展模式已获得国内外学者广泛认可。因此，CG及时有效的治疗对防止胃癌的发生至关重要。目前，临床常用的抗Hp药、胃黏膜保护剂和促动力药等,多为对症用药，对部分患者而言疗效欠佳〔3，4〕。气滞胃痛颗粒的药物组成主要包括柴胡、枳壳、白芍、甘草(炙)、延胡索(炙)、香附(炙)，具有舒肝理气，和胃止痛之效〔5〕。药理学研究报道〔6，7〕，气滞胃痛颗粒具有保护胃黏膜，抑制胃酸，抗菌抑溃疡和镇痛等作用。目前该药的临床应用虽广，但仍缺乏对其进行客观的系统评价。本研究对气滞胃痛颗粒治疗CG的随机对照试验(RCT)进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1文献检索 使用CNKI、VIP、WanFang、CBM、PubMed数据库进行文献检索(建库至2020年3月31日)。中文检索词：气滞胃痛颗粒、胃炎、慢性胃炎；英文检索词：Qizhi Weitong Granule，gastritis，chronic gastritis。依据各数据库自身特点，采取主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.2纳入标准

1.2.1研究类型 临床RCT，不限制盲法和语种。

1.2.2研究对象 临床确诊为CG的患者，且无其他消化系统器质性病变。

1.2.3干预措施 试验组：气滞胃痛颗粒治疗(或联合常规西药)；对照组：仅常规西药治疗。

1.2.4结局指标 临床总有效率；中医症状积分；胃镜病理分级评分；胃泌素(G)-17；复发率；不良反应。

1.3排除标准 综述、临床经验总结、动物实验、药理学及其他非临床研究；合并其他消化系统器质性病变；以其他疾病为主合并CG；治疗组除气滞胃痛颗粒外，还接受针灸、推拿等物理疗法；采用自身前后对照的研究；重复研究按时间顺序纳入最新文献。

1.4文献筛选及数据提取 由2名研究人员严格按照纳排标准独立筛选文献和提取数据，并交叉核对。若出现分歧共同商讨解决。筛选文献：首先阅读题目和摘要进行初筛，再阅读初筛后的文献进行复筛，以确定最终纳入文献。利用Excel 2019进行数据提取，信息包括：第一作者；发表年份；患者人数；干预措施；疗程；结局指标；不良反应情况等。

1.5纳入研究方法学质量评估 使用Cochrane系统提供的“偏倚风险评估”工具，评估方法学质量从以下6个方面入手：随机化方法；分配隐藏；盲法；结局数据完整性；选择性结局报告；其他偏倚来源。由2名研究人员独立同时进行，若出现分歧共同商讨解决。

1.6统计学分析 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类变量和连续型变量分别用相对危险度(RR)、均数差(MD)表示疗效统计量，并给出95%置信区间(CI)。各研究间的异质性检验通过χ2检验结合I2定量判断。若同质性较好(I2≤50%)，使用固定效应模型合并分析；反之使用随机效应模型合并分析，并采用敏感性分析明确其异质性来源。若异质性显著(I2>75%)无法对数据进行合并，则作描述性分析。若某结局指标的纳入研究量≥10篇，绘制漏斗图评估发表偏倚。

2 结 果

2.1文献检索与筛选 初始数据库检索共138篇文献(CNKI 31例、VIP 31篇、CBM 29篇、万方47篇)，经EndNote X9软件排除重复的84篇文献后对剩余54篇进行初筛。根据纳排标准，阅读题目和摘要后排除36篇不相关文献，对剩余的18篇进行复筛。在仔细阅读全文后排除3篇干预措施不相符的文献，最终纳入15篇RCT，均为中文文献，涉及患者1 342例，其中试验组708例，对照组634例。纳入研究基本特征见表1。

2.2纳入研究质量评估 15篇RCT中仅4项〔12，14～16〕描述使用了“随机数字表”法，剩余均未描述具体随机方案；无一项研究描述分配隐藏和盲法实施情况；仅1项〔20〕报告了脱落病例3例并详细描述脱落原因，剩余研究的结局数据均完整；15篇RCT均无选择性结局报告情况的存在；15篇RCT对是否存在其他偏倚来源均不清楚。纳入研究质量评估情况，见图1。

2.3Meta分析

2.3.1临床总有效率

2.3.1.1慢性浅表性胃炎 纳入5篇RCT〔8～11，20〕，涉及患者580例。因异质性检验结果为P=0.09，I2=51%，故采用随机效应模型，差异具有统计学意义(RR=1.16，95%CI1.06～1.28，P=0.002)，说明试验组治疗慢性浅表性胃炎的临床总有效率优于对照组，见图2。

2.3.1.2慢性萎缩性胃炎 纳入4篇RCT〔12～14，16〕，涉及患者320例。因异质性检验结果为P=0.83，I2=0%，故采用固定效应模型，差异具有统计学意义(RR=1.26，95%CI1.14～1.39，P<0.000 01)，说明试验组治疗慢性萎缩性胃炎的临床总有效率优于对照组，见图3。

2.3.1.3胆汁反流性胃炎 纳入3篇RCT〔15，19，22〕，涉及患者276例。因异质性检验结果为P=0.96，I2=0%，故采用固定效应模型，差异具有统计学意义(RR=1.25，95%CI1.10～1.43，P=0.000 8)，说明试验组治疗胆汁反流性胃炎的临床总有效率优于对照组，见图4。

表1 纳入研究的基本特征

图1 纳入研究产生偏倚风险的项目所占百分比

图2 慢性浅表性胃炎有效率Meta分析

图3 慢性萎缩性胃炎有效率Meta分析

2.3.2中医症状积分 纳入3篇RCT〔12，15，19〕，涉及患者284例。因异质性检验结果较大无法对数据进行合并，故作描述性分析。查阅原始文献后发现，试验组在改善中医症状积分方面相较于对照组效果更明显，说明试验组在症状的缓解方面相较于对照组更有效。见图5。

图4 胆汁反流性胃炎有效率Meta分析

2.3.3胃镜病理分级评分 纳入2篇RCT〔13，18〕，涉及患者117例。因异质性检验结果为P=0.58，I2=0%，故采用固定效应模型，差异具有统计学意义(MD=-0.34，95%CI-0.38～-0.30，P<0.000 01)，说明试验组在改善病理水平方面相较于对照组疗效更显著，见图6。

2.3.4G-17水平 纳入5篇RCT〔12，13，17，18，21〕，涉及患者291例。因异质性检验结果为P=0.31，I2=16%，故采用固定效应模型，差异具有统计学意义(MD=2.44，95%CI2.23～2.65，P<0.000 01)，说明试验组提高G-17水平，保护胃黏膜方面相较于对照组疗效更显著，见图7。

2.4复发率 纳入2篇RCT〔16，19〕，涉及患者230例。因异质性检验结果为P=0.29，I2=11%，故采用固定效应模型，差异具有统计学意义(RR=0.36，95%CI0.15～0.82，P=0.01)，说明试验组在降低CG复发率方面相较于对照组更具优势，见图8。

图5 各症状积分改善描述性分析

2.5不良反应 纳入5篇RCT〔9,12，15,19,20〕涉及患者541例，其中1篇〔15〕报告未见任何不良反应。因异质性检验结果为P=0.13，I2=46%，故采用固定效应模型，差异无统计学意义(RR=0.64，95%CI0.33～1.22，P=0.17)，但查阅原始文献后发现，试验组不良反应发生率(7.03%)较对照组(9.94%)低，说明试验组在药物安全性方面相较于对照组更具优势，见表2、图9。

图6 胃镜病理分级评分Meta分析

图7 G-17 Meta分析

图8 复发率Meta分析

表2 两组不良反应发生情况

图9 不良反应Meta分析

2.6发表偏倚分析 由于各结局指标的纳入研究量均≤10篇，故未绘制漏斗图评估发表偏倚。

3 讨 论

CG属于中医学“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴，中医认为主要由脾胃虚弱、情志不畅、饮食失节、外邪侵袭等所致，病位在胃，与肝、脾密切相关。肝气郁结不疏，必横逆侵脾犯胃，致中焦气机不畅，出现上腹疼痛、胀满、嗳气、反酸等症状。故治疗宜以疏肝解郁理气、健脾和胃止痛为主〔23〕。气滞胃痛颗粒由《伤寒论》名方“四逆散”加味而成，方中以柴胡为君疏肝解郁、行气散滞；臣以白芍敛阴养血柔肝，使柴胡升散而无耗阴之弊，香附疏肝解郁、行气止痛，增柴胡理气之效；佐以枳壳消痞除满、破气散结，与柴胡相伍奏升清降浊之效，延胡索辛散温痛、行血散滞，与香附相伍增行气止痛之效；使以甘草调和诸药、健脾和中，与白芍相伍奏酸甘化阴、缓急止痛之效。以上诸药配伍共奏疏肝理气、和胃止痛、调和肝脾之效〔24〕。现代药理学研究证明，柴胡具有镇痛、抗炎、增强免疫力和抗抑郁等作用〔25〕；白芍具有保护胃黏膜、镇痛、调节免疫等作用〔26,27〕；枳壳具有抗胃溃疡、抗炎、抗菌、镇痛和健脾等作用〔28，29〕。因此，近年来气滞胃痛颗粒多应用于CG的临床治疗，并取得较好的疗效。

本研究Meta分析结果显示，试验组在提高临床总有效率，改善中医症状积分和病理水平，提高G-17水平保护胃黏膜和降低复发率5个方面均优于对照组。但是由于原始文献对临床总有效率的判定标准具有不一致性，因此该结局指标存在一定的局限性。5篇RCT报告了不良反应，但绝大部分研究未报告不良反应事件的发生率和缺乏及时长期随访，因此对于气滞胃痛颗粒的安全性尚需进一步研究和明确。建议今后中医药研究者重视中药安全性问题，完善对安全性指标的检测并做好规范化记录，完整报道中药不良反应事件，以增加研究的临床参考价值。

本研究存在以下不足之处：①15篇RCT中绝大多数未描述具体随机方案，同时无一项研究描述分配隐藏和盲法实施情况，故存在选择性偏倚的可能，对结果的可靠性产生影响。②仅5篇RCT样本量≥100例，样本量较小、研究中心单一，导致疗效指标不稳定，检验效能偏低。③纳入研究的诊断和疗效判定标准不一，且患者的年龄、性别和服药疗程、剂量也存在差异，可能导致异质性的增加。④仅2篇RCT报告随访后的复发情况，但只报道例数未提及具体的指标，不利于对气滞胃痛颗粒远期疗效的客观评价。⑤仅5篇RCT报告了不良反应的发生情况，安全性信息的缺乏致使难以准确评价其安全性。⑥所纳入RCT均为中文文献，试验地点也均在中国，与世界其他地区的结果是否具有一致性仍需进一步研究，因此在一定程度上影响了结果的推广。

综上，针对CG的治疗，气滞胃痛颗粒相较于西药而言具有一定优势。但是，由于本次Meta分析纳入的研究样本量较小，故今后还需要更多设计严谨、实施规范的多中心、大样本和高质量临床试验研究来提高证据质量，并且更多的关注治疗的安全性，为临床合理用药提供更科学的依据。