化痰开痹汤对痰浊型难治性冠心病心绞痛患者疗效及Lp-PLA2、MCP-1、sICAM-1的影响

韩景波 陈卿倩 吕艳杭 吴姗姗 王庆高 雷贻禄 苏博慧 邢俊娥 李海沅

(广西中医药大学 1第一附属医院，广西 南宁 530023；2研究生学院)

冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，好发于中老年人群，是因血管发生动脉硬化病变引起的血管狭窄或阻塞导致冠状动脉供血不足而表现为心绞痛〔1〕。研究证实血小板聚集及血栓形成与冠心病心绞痛的发生发展息息相关〔2，3〕。近些年来，由于人们生活、饮食及作息习惯的改变，冠心病心绞痛患者发病年龄呈现年轻化、发病率呈逐年上升趋势。冠心病心绞痛未得到及时处理可进一步恶化为心力衰竭、急性心肌梗死等危重疾病，严重威胁着患者的生命安全，造成心脏不可逆转的损害。目前临床上对冠心病心绞痛的治疗缺乏特异性靶向药物，而且单一的西药治疗存在诸多不良反应，如耐药、易复发及个体差异等问题〔4〕。研究结果显示，中医药通过辨证论治、个体化用药方面治疗冠心病心绞痛具有较大的优势。中西医结合治疗难治性冠心病心绞痛是我国独有的医疗特色，同样也是冠心病心绞痛临床不断研究，有望突破的热点之一。临床前期研究证实〔5〕，化痰开痹汤具有改善心功能、心脏微循环的功效。本研究旨在探究化痰开痹汤治疗痰浊型难治性冠心病心绞痛的临床效果及对脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)A2、单核细胞趋化蛋白(MCP)-1、可溶性细胞间黏附分子(sICAM)-1的水平影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例选取于2016年3月至2019年9月在广西中医药大学第一附属医院心血管及老年病、干部病区确诊为痰浊型难治性冠心病心绞痛患者作为临床研究对象，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组55例。治疗组男29例，女26例，年龄45～83岁，平均年龄(63.26±8.19)岁，病程3～12年，平均(4.23±2.13)年，心绞痛发作平均持续时间为(12.10±3.18)min，发作频率为2～5次/d；对照组男28例，女27例，年龄46～81岁，平均年龄(62.17±8.43)岁，病程4～14年，平均(4.89±2.71)年，心绞痛发作平均持续时间为(12.67±2.98)min，发作频率为3～5次/d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均具有可比性，本研究方案经广西中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准，参与受试的所有患者及家属知情试验的研究目的、研究方法及可能存在的不良反应，并且均签署知情同意书。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参照中华医学会《不稳定性心绞痛诊断与治疗建议》〔6〕和《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》〔7〕相关标准，结合心电图、放射性核素及心脏血管内超声显像等检查，诊断为冠心病心绞痛。

1.2.2中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》〔8〕中相关诊断标准，诊断为痰浊痹阻型冠心病心绞痛患者。主症：胸痛、痛有定处，如钝痛，伴心慌胸闷、汗出，咳嗽喘促，心悸气短而难以平卧，咯痰黏稠，心痛彻背，背痛彻心，随劳累程度加重而加重，迁延不愈；次症：头晕目眩，食欲不振、便溏、舌质暗淡胖大或边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉弦滑或滑数。

1.3纳入标准 符合诊断标准；能够接受检查及随访者；心绞痛发作次数≥6次/w。

1.4排除标准 ①存在严重的精神障碍患者；②孕妇及哺乳期妇女；③有严重心、肝、肾功能不全者；④患者资料不全者；⑤血液病及肿瘤患者；⑥不能配合接受治疗及检测等。

1.5治疗方法 两组均采用西医内科常规抗冠心病心绞痛，包括禁止吸烟饮酒，调节饮食，规律作息，适当保持运动，减轻精神负担，单硝酸异山梨酯片扩张冠状动脉(印度太阳药业有限公司，生产批号SKT0772)；拜阿司匹林肠溶片抗血小板(拜耳医药保健有限公司，生产批号BJ45336)；阿托伐他汀调脂(北京嘉林药业股份有限公司，生产批号170629)；发作时予硝酸甘油(印度太阳药业有限公司，生产批号SKT0772)。治疗组在西医常规治疗的基础上加用化痰开痹汤(茯苓15 g、桂枝12 g、白术12 g、甘草6 g、泽泻9 g、生姜9 g、荷叶6 g、石菖蒲9 g、法半夏9 g、肉苁蓉9 g、瓜蒌皮10 g、薤白15 g、山楂9 g、黄芪10 g)，以上药物均由广西中医药大学第一附属医院中药房制剂室制备，每剂嘱患者煎汁450 ml，分早、中、晚3次温服，每次服用150 ml，共6个月。

1.6疗效判定标准 可根据症状、体征及心电图变化进行判断。临床症状、体征明显改善，每日心绞痛发作频率减少>80%，硝酸甘油使用量降低>60%，患者静息状态下心电图S-T段及倒置T波均恢复正常为显效；临床症状好转、体征好转或不变，每日心绞痛发作频率减少50%～80%，硝酸甘油使用量降低30%～60%，患者静息状态下心电图S-T段回升大于0.05 mV，倒置T波变浅幅度>50%为有效；临床症状、体征改善程度，每日心绞痛频率减少及硝酸甘油使用量降低幅度均未达标准，甚至进一步加重为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.7观察指标 (1)观察两组临床总有效率。(2)观察两组治疗前后中医症状积分变化，参照《中药新药临床研究指导原则》进行评分，包括胸痛、心慌胸闷、四肢乏力、气促、心悸怔忡、烦躁、发热、口干、口苦、大便、小便等，每项根据重(症状严重)、中(中度症状)、轻(轻度症状)、无(无症状)分别计3分、2分、1分、0分。(3)观察两组治疗前后心绞痛发作频率及持续时间的情况。(4)两组分别于治疗前后进行彩色多普勒超声仪检测心功能指标，主要项目包括左室射血分数(LVEF)、左室收缩期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)。(5)两组分别于治疗前后采用全自动血液流变学指标分析仪检测血流动力学指标，包括血浆黏度、血细胞比容、全血黏度低切、全血黏度高切。(6)两组分别于治疗前后采取患者肘静脉血，采用高速离心机(HT-87型 美国圣安东生物科技有限公司)分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中Lp-PLA2、MCP-1、sICAM-1等炎性因子。

1.8统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、近似t检验、秩和检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果 治疗组临床总有效率(90.9%，显效20例，有效30例，无效5例)明显高于对照组(69.1%，显效15例，有效23例，无效17例；P<0.05)。

2.2两组治疗前后的中医症状积分 两组治疗前中医症状积分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组中医症状积分均有显著改善(P<0.05)，且治疗组较对照组改善更显著(P<0.05)。见表1。

2.3两组治疗前后心功能变化 两组治疗前各心功能指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组LVESV、LVEDV均较治疗前明显降低(P<0.05)，LVEF较治疗前明显升高(P<0.05)，且治疗组较对照组变化显著(P<0.001)。见表1。

表1 两组治疗前后中医症状积分及心功能比较

2.4两组治疗前后的心绞痛发作频率及持续时间的变化 两组治疗前心绞痛发作频率及持续时间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组心绞痛发作频率及持续时间均有明显改善(P<0.05)，且治疗组心绞痛发作频率及持续时间明显低于对照组的(P<0.05)，见表2。

2.5两组治疗前后血流动力学的变化 两组治疗前血流动力学指标水平均无明显差异(P>0.05)，治疗后两组血流动力学指标均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组较对照组改善明显(P<0.05)，见表3。

2.6两组治疗前后炎性因子变化 两组治疗前Lp-PLA2、MCP-1、sICAM-1差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组Lp-PLA2、MCP-1、sICAM-1均较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组较对照组改善明显(P<0.05)，见表4。

表2 两组治疗前后心绞痛发作频率及持续 时间比较

表3 两组治疗前后血流动力学变化

表4 两组治疗前后炎性因子变化

3 讨 论

冠心病心绞痛是临床上发病率及致死率最高的心血管疾病之一，其发生发展与冠状动脉血管壁发生脂质沉着、血栓形成及血液微循环障碍、局部炎症反应加剧诱发的微血管阻塞等因素相关〔9〕。研究证实，吸烟、胰岛素抵抗、高血压、肥胖、年龄、家族史、糖尿病及血脂异常等是冠心病发生的主要危险因素〔10，11〕。流行病学研究显示〔12〕，我国城市冠心病心绞痛患者发生率高达6.6%，农村发病率达5.6%，呈逐年上升及不断年轻化趋势。目前临床上主要以扩张冠状动脉、改善血脂代谢及抗血小板聚集等方面入手。但是单一的西医药治疗存在易复发、不良反应大等问题。

中医药疗法较低的不良反应及较好的治疗效果在冠心病心绞痛治疗中具有独特的优势〔13，14〕。中医学上并没有冠心病病名，将冠心病心绞痛归属于“厥心痛”“胸痹”等范畴，其病位在心，在《金匮要略》中叙述其主要病机为“阳微阴弦”，责之于心阳、肾阳、脾阳亏虚为本，寒凝、痰浊、血瘀为标，基本病因病机为“痰浊痹阻、阳气虚弱”，与饮食不节，情志过极及劳逸失度有关，治疗多从益气温阳，化痰通痹入手。胸痹多是痰与毒从化的结果，阳虚与痰浊共同参与胸痹的病程进展，治疗时多以益气温阳、化痰通痹为基本大法。笔者自拟的化痰开痹汤是由瓜蒌薤白半夏汤与苓桂术甘汤两方化裁加减而来，其中肉苁蓉以补肾阳益精血，鼓动肾中之阳气；配白术、黄芪、甘草调达气机促进气道推动功能；瓜蒌皮以涤痰宽胸散结；薤白温阳祛痰；配石菖蒲与法半夏加强化痰通络；桂枝温经散寒以通络；茯苓养心利水、健脾渗湿；佐泽泻以利水渗湿加强健脾利水以祛痰。现代药理学研究表明山楂、荷叶具有降低血脂，稳定斑块的作用，全方共奏益气温阳，化痰通络之功效。

冠心病的发病机制较为复杂，局部炎症反应的持续存在可能是引起冠状动脉粥样硬化、血管内皮受损及斑块破裂等独立危险因素〔15，16〕。机体的炎症反应可加剧冠心病心绞痛的发生发展，其中Lp-PLA2主要由血管内肥大细胞、巨噬细胞、T细胞分泌〔17〕。武金娥等〔18〕研究发现Lp-PLA2在冠状动脉粥样硬化的斑块中高表达，是冠状动脉粥样硬化斑块区域的磷脂酶，可加速炎症因子的生成速度，从而促进冠心病的发生发展。MCP-1是机体发生急性炎症反应产物之一，张舒媚等〔19〕发现其含量与动脉粥样硬化的发生发展密切相关。sICAM-1亦是机体炎症反应的指标，sICAM-1参与机体血管内皮细胞损害及炎性细胞浸润，可有效反映冠状动脉粥样硬化的炎症反应损伤程度〔20〕。本研究结果显示化痰开痹汤可通过减轻机体微炎症状态，治疗冠心病心绞痛。

综上所述，化痰开痹汤联合西医常规治疗可提高临床效果，缓解临床症状，改善心功能及血流动力学指标，抑制机体炎症反应。但是其具体作用机制仍需要后期长期研究以进一步证实。