多普勒超声参数联合血清sCD40L在产褥期下肢深静脉血栓评估中的应用价值

王晓萌，黄诗玫，周炜，刘燕岭

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是妊娠期和产褥期妇女死亡的主要原因，与同年龄段非孕妇比较，孕妇DVT患病率增加4～4.6倍，随着妊娠时间延长，DVT患病风险不断增加，并在产后1～3周达峰值，于产后12周降至非妊娠水平[1]。评估产褥期DVT风险是预防和降低DVT发病的关键[2]。血管造影是诊断DVT的金标准，但其创伤较大，且具有一定辐射性；多普勒超声因其准确性和广泛应用性成为DVT一线诊断的工具，具有操作方便、价格低廉、可重复性强、准确率高等优势[3]。可溶性CD40配体(soluble CD40 ligand，sCD40L)是一种血小板衍生介质，具有显著的促炎和促凝作用, sCD40L增加可导致血小板活化和血栓形成事件的发生[4]。但sCD40L在产褥期DVT的报道十分少见，鉴于此，现分析多普勒超声参数联合血清sCD40L在产褥期DVT中的诊断价值，以期为临床产褥期DVT风险评估及高危人群干预提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年3月—2021年10月胜利油田中心医院妇产科收治产褥期DVT产妇115例为研究对象(DVT组)，分娩孕周39～42(41.02±0.85)周；剖宫产52例；体质量指数23～27(25.81±1.83)kg/m2；DVT发生部位：股静脉31例，大隐静脉59例，小隐静脉20例，其他5例；DVT病程1～5(3.02±0.72)d；产褥感染4例；DVT家族史10例。采用Caprini血栓风险评估表评估DVT风险[5-6]，根据总评分将患者分为低危亚组(0～1分)5例，中危亚组(2分)29例，高危亚组(3～4分)32例，极高危亚组(≥5分)49例。另选择同期于医院妇产科分娩未发生DVT的产妇120例为对照组，均排除妊娠期和产褥期DVT，并排除既往血栓疾病病史患者；分娩孕周39～41(40.72±0.65)周；剖宫产57例；体质量指数22～27(25.36±1.63)kg/m2。2组分娩孕周、剖宫产比例、体质量指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准(20190515)，受试者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①典型下肢疼痛肿胀症状，血管加压超声提示静脉失去可压闭性或CT、MR血管成像或血管造影证实血栓形成，符合“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版) ”[7]诊断标准；②胎儿和胎盘娩出后6～8周内发生DVT。(2)排除标准：①妊娠期间发生的DVT；②因严重肺栓塞死亡患者；③血小板增多症、外周血管疾病，免疫性疾病或血液系统疾病患者。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 超声指标检测：采用LOGIQ E9超声诊断仪(美国GE公司)，探头频率5～10 Hz。产妇仰卧，下肢稍外展，探头沿血管走向自上而下探查股浅静脉、股深静脉、股总静脉、髂外静脉、胫前静脉及大隐静脉汇入段；再取俯卧位检查胫后静脉、腘静脉、腓肠肌静脉，仔细观察血管壁、血管腔内情况，确定血栓形成部位和范围。确定阻塞部位后观察病灶部位血管充盈程度、血流方向及有无反流现象。启动脉冲多普勒图像：测量闭塞前段2 cm处血管的收缩期峰值流速(PSV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)，取3次测量平均值。对照组任意取一下肢深静脉进行检测，测量内容同上。以上均由超声科2位高年资超声医师完成。

1.3.2 血清sCD40L水平检测： 产妇入组当日采集静脉血3 ml 离心取上清液，以Varioskan LUX 多功能酶标仪(山东莱恩德智能科技有限公司)运用酶联免疫吸附试验检测血清sCD40L水平，试剂盒购自上海酶联生物有限公司。

2 结 果

2.1 2组多普勒超声参数及血清sCD40L水平比较 DVT组PSV低于对照组，RI、PI及血清sCD40L水平高于对照组(P<0.01)，见表1、图1。

表1 DVT组和对照组多普勒超声参数及血清sCD40L水平比较

注：A.大隐静脉和动脉血流频图；B.大隐静脉纵切面图，管腔未见堵塞；C.DVT患者左股总静脉血流频图；D.左股总静脉及伴行的股动脉横切面图，可见股总静脉管腔堵塞

2.2 DVT患者各亚组多普勒超声参数及血清sCD40L水平比较 RI、PI、血清sCD40L水平比较，极高危亚组>高危亚组>中危亚组>低危亚组(P<0.01)；PSV水平比较，极高危亚组<高危亚组<中危亚组<低危亚组(P<0.01)，见表2。

表2 DVT患者各亚组多普勒超声参数及血清sCD40L水平比较

2.3 多普勒超声参数、血清sCD40L与Caprini血栓风险的相关性分析 Spearman相关分析结果表明，产褥期DVT患者PSV与Caprini血栓风险分级呈负相关(rs=-0.662，P<0.001)，RI、PI、血清sCD40L与Caprini血栓风险分级呈正相关(rs=0.520、0.415、0.738，P均<0.001)。

2.4 多普勒超声参数、血清sCD40L诊断产褥期DVT的价值 PSV、RI、PI、血清sCD40L诊断产褥期DVT的曲线下面积分别为0.707、0.641、0.603、0.699，联合4项指标诊断产褥期DVT的曲线下面积为0.899，高于单独PSV、RI、PI、血清sCD40L诊断(Z=5.363、6.868、7.866、5.612，P均<0.05)，见表3、图2。

图2 多普勒超声参数、血清sCD40L诊断产褥期DVT的AUC比较

表3 多普勒超声参数、血清sCD40L诊断产褥期DVT的效能

3 讨 论

妊娠是 DVT最常见的诱发因素，妊娠期间雌、孕激素分泌增加，诱导静脉血管扩张和全身血容量增加，静脉血容量和压力随之增高，使血液淤滞并损伤静脉血管，引起血管功能障碍，加之妊娠期间促凝因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ及血管性血友病因子增加，血液处于高凝状态，因此易发生DVT[8]。除此之外，年龄超过35岁、肥胖、静脉曲张、活动力下降、先兆子痫/子痫、DVT病史、剖宫产、血栓形成倾向和近期手术等均与DVT 发病有关[9]。DVT可引起腿部肿胀疼痛，当血栓从静脉壁的凝块中脱落并穿过心脏到达肺动脉时会发生肺栓塞，引起胸痛、呼吸急促，甚至死亡，DVT还可引起复发性DVT、肺栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等长期并发症[10]，因此了解DVT形成机制和原因，评估DVT风险是降低DVT发病率和病死率的关键。

多普勒超声能较清楚观察栓塞静脉血流状况，显示由于静脉狭窄或阻塞引起的血流动力学改变，诊断DVT的敏感度为0.89～0.93，特异度为0.92～0.99[11]。本研究发现，DVT组RI、PI值明显高于对照组，PSV低于对照组，说明DVT可引起闭塞段血管血流速度减弱和阻力增加，相关性分析结果显示，PSV与Caprini血栓风险分级呈负相关，RI和PI则呈正相关，表明静脉血栓风险越大，静脉血流动力学变化越显著。Jensen等[12]报道也指出深静脉慢血流速度与DVT形成存在密切关系，静脉慢血流患者较正常血流患者发生DVT的风险增加1倍。何菊梅等[13]研究结果表明，DVT患者舒张末期流速和PSV降低，RI增加，经临床抗静脉血栓治疗后，舒张末期流速和PSV明显增加，RI降低。ROC分析PSV、RI、PI均具有诊断产褥期DVT的价值，提示通过多普勒检测病灶静脉PSV、RI、PI变化可为DVT诊断提供参考信息。

CD40L是肿瘤坏死因子家族的成员，在树突状细胞、T 细胞、B 细胞、成纤维细胞、肥大细胞、平滑肌细胞、中性粒细胞、内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞等多种细胞类型中表达，可为T淋巴细胞提供共刺激，在免疫反应期间与 B 淋巴细胞上的受体CD40结合，发挥促炎功能[14]。在外周血液中CD40L以非细胞结合的形式存在，被称为sCD40L，血小板α颗粒中含有丰富的CD40L，CD40L在血小板活化后在其表面表达，并通过裂解和微粒释放至外周血，血清中95%以上的 sCD40L来自血小板[15]。sCD40L通过与靶细胞CD40 结合激活下游核因子-κB信号通路，促使炎性转录因子表达，引起细胞因子和趋化因子的表达和释放，并参与血栓的形成[16]。本研究发现，产褥期DVT患者血清sCD40L水平明显增高，且sCD40L水平与Caprini血栓风险分级呈正相关，表明sCD40L参与产褥期静脉血栓事件发生过程。Senchenkova等[17]研究结果显示，CD40L通过与CD40结合，参与血管紧张素-Ⅱ依赖性炎性反应和血栓形成机制。ROC分析血清sCD40L诊断产褥期DVT的AUC为0.699，与多普勒超声参数PSV接近。然而临床单独影像学或生物学指标往往诊断效能有限，联合多项指标诊断能提高准确率，本研究将PSV、RI、PI及血清sCD40L联合后诊断产褥期DVT效能明显提高，提示病灶静脉PSV降低，RI、PI增加，同时血清sCD40L增高警示更高的DVT发病风险。

综上，产褥期DVT患者超声多普勒参数PSV降低，RI、PI增加，血清sCD40L水平增高，四者联合可提高产褥期DVT诊断效能，可作为DVT诊断的潜在指标。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王晓萌：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；黄诗玫：提出研究思路，分析试验数据;周炜：资料搜集整理，进行统计学分析;刘燕岭：课题设计，论文修改,论文审核