血清MASP-3、MBL、SDMA对老年急性缺血性脑卒中的诊断价值

衣丽华，董岩，郑丽莎，王佳

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是卒中最常见类型，1年致死/致残率为33.4%～33.8%，病死率为14.4%～15.4%，严重威胁患者的生命安全[1]。目前AIS诊断多依靠影像学检测，但仅大型医院具备检查条件，因此寻找快速有效诊断AIS的血清标志物极为重要。炎性反应和血管内皮功能障碍引起的动脉粥样硬化及血栓形成是AIS发生发展的重要病理生理机制[2-3]。补体激活是炎性反应重要组成部分，甘露聚糖结合凝集素(mannose-binding lectin，MBL)是补体激活途径分子之一，甘露糖结合凝集素相关丝氨酸蛋白酶3(mannose-binding lectin-associated serine protease-3，MASP-3)是联系补体凝集素途径和旁路途径活化的重要组成部分[4-5]。对称二甲基精氨酸(symmetrical dimethylarginine，SDMA)是一种L-精氨酸类似物，可通过竞争性抑制一氧化氮合酶产生，抑制一氧化氮(nitric oxide，NO)合成影响血管内皮功能和释放炎性细胞[6]。目前关于MASP-3、MBL、SDMA在老年AIS中的影响较少报道，鉴于此，现检测AIS患者各指标水平，分析三者及联合检测对老年AIS的诊断价值，以期为临床早期诊治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年12月华润辽健集团阜新矿总医院神经内科收治的老年AIS患者86例为AIS组。病因：动脉粥样硬化性血栓形成52例(60.46%)，心源性栓塞17例(19.77%)，小动脉病变11例(12.79%)，其他6例(6.98%)；发病至入院时间0.5～5.0(3.76±1.21)h。另选取医院同期老年体检健康者50例为健康对照组，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(2018-054)，受试对象及其家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 2组受试者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1) 纳入标准：①经头颅MR/CT确诊，符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018”[7]诊断标准；②首次发病，发病至入院时间<2 d；③年龄≥60岁。(2)排除标准：①合并癫痫、脑肿瘤、脑出血、颅内占位性病变者；②血液和免疫系统障碍者；③合并急慢性感染者；④心、肝、肾等重要脏器功能损害者；⑤认知功能障碍或精神疾病不能配合研究者。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 血清MASP-3、MBL、SDMA水平检测：AIS患者入院后次日、健康对照组体检当日采集空腹静脉血6 ml，离心取上清液置于-20℃冰箱中保存。采用酶标仪[赛默飞世尔(上海)仪器有限公司，型号：Multiskan FC]以酶联免疫吸附法检测血清MASP-3、MBL、SDMA水平，试剂盒均购自上海一研生物科技有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.2 血清炎性因子水平检测：上述血清采用酶标仪以酶联免疫吸附法检测一氧化氮(NO)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂盒均购自上海一研生物科技有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 2组血清MASP-3、MBL、SDMA水平比较 AIS组血清MASP-3、MBL水平低于健康对照组，SDMA水平高于健康对照组(P<0.01)，见表2。

表2 AIS组与健康对照组血清MASP-3、MBL、SDMA水平比较

2.2 2组血清NO、IL-6、TNF-α水平比较 AIS组血清NO水平低于健康对照组，IL-6、TNF-α水平高于健康对照组(P<0.01)，见表3。

表3 AIS组与健康对照组血清NO、IL-6、TNF-α水平比较

2.3 老年AIS患者血清MASP-3、MBL、SDMA水平与NO、IL-6、TNF-α水平的相关性 Pearson相关性分析显示，老年AIS患者血清MASP-3、MBL水平与IL-6、TNF-α水平呈负相关，与NO水平呈正相关；SDMA与NO水平呈负相关，与IL-6，TNF-α水平呈正相关(P<0.01)，见表4。

表4 老年AIS患者血清MASP-3、MBL、SDMA水平与NO、IL-6、TNF-α水平的相关性

2.4 老年AIS的影响因素Logistic回归分析 分别以血清MASP-3、MBL、SDMA为自变量，是否发生AIS(是=1，否=0)为因变量，多因素Logistic回归分析显示，调整性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史及血清NO、IL-6、TNF-α后，血清MASP-3、MBL升高是老年AIS发生的独立保护因素，SDMA升高是老年AIS发生的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 影响老年AIS发生的多因素Logistic回归分析

2.5 血清MASP-3、MBL、SDMA水平对老年AIS的诊断价值分析 ROC曲线分析显示，血清MASP-3、MBL、SDMA三者联合诊断老年AIS的AUC大于单独指标诊断(Z/P=3.543/<0.001、2.709/0.007、3.921/<0.001)，见表6、图1。

图1 血清MASP-3、MBL、SDMA水平诊断老年AIS的ROC曲线

表6 血清MASP-3、MBL、SDMA水平诊断老年AIS的价值

3 讨 论

AIS是一种神经系统急症，主要因脑组织血液供应障碍引起脑组织缺血缺氧，具有高发病率、高致残率、高病死率[8]。早期诊断AIS有助于及时给予溶栓或介入治疗，目前国内外指南均推荐常规头颅MR/CT作为AIS的影像学检查[7,9]，但常规头颅CT很难发现超急性期缺血灶，且重症患者存在转运不便，过程风险较大的问题，限制了早期诊断。目前我国发病至急诊科时间<3 h的AIS患者仅21.5%，进行静脉溶栓者仅2.4%，早期诊断效率极不理想，有必要发现更好的诊断方法[10]。动脉粥样硬化及血栓形成是AIS最常见病因，动脉粥样硬化是一个复杂的过程，血清胆固醇水平升高时会增加细胞摄取能力，巨噬细胞吞噬大量胆固醇转变为泡沫细胞，泡沫细胞进入内膜后可触发炎性反应，直接损伤血管内皮或增加内皮通透性，引起管腔狭窄并伴随动脉粥样硬化斑块和血栓形成，因此炎性反应和血管内皮功能障碍是其始动环节[11-12]。

血管内皮可通过产生和分泌细胞因子及化学介质调节血管收缩/舒张过程，以调节血管稳态，NO在扩张血管、清理血管内壁附着物、修复破坏内皮、维持血管收缩等方面发挥重要作用[13]。研究表明，AIS发生后NO生物利用度显著降低，与血管紧张和炎性反应、血小板活化增加密切相关，给予丁苯酞补充NO能发挥血管保护作用[14-15]。本研究也观察到，AIS患者NO水平显著降低，符合AIS患者血管内皮功能障碍变化。王彬成等[16]研究报道，巨噬细胞、多形核白细胞等经内毒素刺激后可产生自由基，导致血管内皮受损，降低内皮细胞合成和分泌NO的功能，因此NO水平降低。Ostojic[6]研究报道，NO在体内由L-精氨酸经一氧化氮合酶催化生成，SDMA是精氨酸的内源性甲基化形式，为一氧化氮合酶内源性抑制剂，能通过抑制一氧化氮合酶氧化L-精氨酸，减少NO生成。有研究报道，SDMA在高血压、静脉血栓栓塞等血管内皮功能障碍相关的疾病中高表达[17-18]。本研究中老年AIS患者血清SDMA水平显著升高，目前尚不明确AIS后SDMA升高机制，可能与血管内皮损伤后消耗了大量NO导致SDMA升高有关。同时本研究发现，老年AIS患者血清SDMA水平与NO水平呈负相关，说明SDMA参与AIS后血管内皮功能障碍发生。炎性反应也是动脉粥样硬化的始动环节，IL-6和TNF-α被认为是动脉粥样硬化形成过程中的关键促炎细胞因子[19]。研究表明，SDMA具有促炎作用，SDMA能通过激活核因子-κB通路，增加下游促炎介质IL-6、TNF-α产生。本研究中老年AIS患者血清IL-6、TNF-α水平升高，同时血清SDMA与IL-6、TNF-α水平呈正相关，说明SDMA还可能通过炎性反应参与AIS的发生，与Schepers等[20]结果一致。

补体系统是复杂的免疫监视系统，生理状态下能排除异己、保护机体，病理状态下又可过度激活引起免疫病理性损伤，促进多种病理进程。凝集素途径是补体系统激活的第3大途径，MBL是天然免疫系统中关键可溶性模式识别受体，主要由肝细胞合成、分泌，能结合病原微生物表面的糖基配体，通过凝集素途径激活补体系统，在天然免疫防御中发挥重要作用[21]。MASP-3是补体凝集素途径的一种酶成分，不参与补体C2、C3、C4的活化，而是与MASP-1、MASP-2竞争性结合凝集素途径的模式识别受体，负性调节凝集素途径活化[22]。近年研究表明，人类动脉粥样硬化斑块中存在各种补体成分、受体、调节因子，在动脉粥样硬化发生发展中发挥不同作用[23]。本研究显示，老年AIS患者血清MASP-3、MBL水平降低，考虑与AIS患者脑缺血后损伤相关分子模式释放激活补体导致MASP-3、MBL大量消耗有关，MASP-3能结合MBL负性调节凝集素途径活化，抑制补体过度激活导致的炎性反应。近年多项研究均报道，MASP-3、MBL在炎性反应疾病患者血清中呈低表达[24-25]。研究显示，AIS患者脑组织损伤加重与AIS后MASP-3、MBL大量消耗有关[26]。同时本研究发现，老年AIS患者血清MASP-3、MBL水平与NO水平呈正相关，与IL-6、TNF-α水平呈负相关，说明MASP-3、MBL参与炎性反应和血管内皮功能障碍，分析与MASP-3、MBL能抑制补体过度激活从而抑制炎性反应有关，而炎性反应能直接损伤血管内皮导致血管内皮功能障碍。最后本研究Logistic回归模型表明，即使在校正性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史及血清NO、IL-6、TNF-α后，血清MASP-3、MBL、SDMA仍然能独立影响老年AIS发生，ROC曲线也显示，MASP-3、MBL、SDMA诊断AIS的AUC显著大于各指标单独诊断，说明血清MASP-3、MBL、SDMA可作为AIS诊断指标，且联合检测能提升诊断价值。

综上所述，老年AIS患者血清MASP-3、MBL水平降低，SDMA水平升高，为老年AIS发生的独立影响因素，可作为老年AIS诊断的生物学标志物。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

衣丽华：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写;董岩：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改，进行统计学分析;郑丽莎：课题设计，论文撰写；王佳：提出研究思路，分析试验数据，论文审核