血栓弹力图及血小板相关参数在妊娠期血小板减少症患者中的变化特点

董莉莳，何荣霞，路丽，范倩倩

妊娠期血小板减少症(gestational thrombcytopenia，GT)是一种常见的妊娠期血液系统疾病,常在妊娠中晚期出现, 若凝血功能异常会导致孕妇发生出血及感染，严重者会导致产后大出血、全身自发性出血、新生儿颅内出血、胎死宫内等[1]，危及母儿生命，值得临床关注，故凝血功能的监测在GT的处理方面至关重要。临床上对GT患者往往过于关注血小板计数(PLT)，而忽视了其他凝血指标的监测。现对妊娠晚期孕妇的血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)及血小板相关参数进行监测，观察GT产妇分娩、产后出血情况、新生儿结局及实验室指标变化，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月—2021年10月于兰州大学第二医院产科诊治的GT患者55例为观察组，年龄21～35(27.65±1.02)岁，孕周36～41(39.01±0.35)周，再按照血小板计数分为A亚组25例(PLT<50×109/L)和B亚组30例[PLT(51～99)×109/L]。取同期入院正常妊娠者50例为对照组，年龄21～33 (27.55±1.10)岁，孕周37～41(39.14±0.30)周。2组年龄、孕周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(2021A-165)，受试者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：年龄21～35岁，孕周30～41周；中、晚孕期至少2次检查血小板减少(PLT<100×109/L)；孕前均无血小板减少病史。(2)排除标准：孕前或孕期出现导致血小板减少的内外科或产科合并症、病毒感染及药物因素影响。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 血小板相关参数检测：入组时，采集研究对象空腹肘静脉血5 ml，EDTA-K2抗凝，采用迈瑞厂家生产BC-7500型全自动血液细胞分析仪电阻抗法检测PLT、血小板压积(PCT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)。

1.3.2 血栓弹力图参数检测：上述静脉血1.5 ml置于含有枸橼酸钠的真空抗凝管中，于2 h内利用其配套试剂进行TEG测定，其通过反应时间(reaction time，R)、凝血时间(clotting time，K)、α角(angel)、最大振幅(maximum amplitude，MA)、凝血综合指数(CI)等参数,对血凝块形成的速度、强度及稳定性，凝血因子、血小板计数和功能，纤维蛋白溶解等相关因素进行综合评估。其中K值>3 min、α角<53°，提示纤维蛋白原活性低；MA<50 mm提示血小板功能低，CI<-3为低凝状态，CI>+3为高凝状态,见图1。

图1 TEG描记图

1.3.3 产妇、新生儿情况：记录产妇分娩方式、出血情况；采用Apgar评分判断新生儿窒息情况[2]：7～10分为相对安全，4～6分为中度窒息，1～3分为重度窒息。

2 结 果

2.1 2组血小板相关参数比较 观察组PLT、PCT低于对照组，MPV、PDW高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 对照组及观察组产妇血小板相关参数比较

2.2 不同血小板计数亚组GT患者血栓弹力图指标比较 B亚组K值小于A亚组，α角、MA值和CI值大于A亚组 (P<0.01); 2亚组R值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同血小板计数亚组血栓弹力图检测指标比较

2.3 2亚组产妇分娩及新生儿情况比较 55例GT患者中阴道分娩22例、剖宫产33例，B亚组阴道分娩比例高于A亚组，剖宫产比例低于A亚组(P<0.01)。B亚组产后出血比例低于A亚组(P<0.05)。55例新生儿中Apgar评分7～10分50例，4～6分3例(其中A亚组2例，B亚组1例)，1～3分2例(均为A亚组)，早产儿1例(A亚组)，未出现围生儿死亡情况；2亚组早产及新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义(P>0．05)。2亚组均无新生儿血小板减少症出现，见表3。

表3 不同血小板计数亚组产妇分娩及新生儿情况比较 [例(%)]

3 讨 论

血小板减少症即PLT低于100×109/L，在妊娠期血液系统疾病中居于第二位[3-4]。研究报道，血小板减少症在妊娠期妇女的发生率为7%～10%。妊娠合并血小板减少最常见的原因是GT，占70%～80%。GT在妊娠的任何阶段都有可能发生，但以妊娠中晚期最常见[5]。分娩后1～2个月血小板计数可恢复至正常水平，GT患者的复发率为50%，有研究表明，既往患有GT的患者再次发生GT的风险是无GT妇女的14.2倍[6]。其发病机制目前尚不清楚，研究发现可能与血液稀释、人体免疫系统的复杂应答有关，这使其诊断存在很大困难，易出现临床误诊或过度治疗的问题[7]。对于GT患者的诊断没有特异的实验室标志物，在诊断时需进行逐一排除，有时很难区别GT和特发性血小板减少性紫癜 (ITP)，给临床医生在处理GT患者带来很多困扰，如在剖宫手术时麻醉方式选择的问题；评估患者术中、术后、产时及产后是否会出现颅脑出血、产后出血、多脏器出血的问题；是否会出现新生儿窒息、新生儿血小板减少症、新生儿脏器出血的问题。GT患者临床评估不仅需考虑血小板计数，还需要评价血小板的功能及相关凝血指标的监测，并结合是否合并内外科疾病及血小板减少的原因进行综合评估。因此实时监测妊娠期妇女的血小板相关参数和血栓弹力图指标，有助于医务人员及时发现孕妇凝血功能状态，进而采取相应措施。在临床工作中，往往重点关注了血小板计数及凝血四项，而忽略了其他凝血指标的监测，但妊娠期血小板减少症患者若无凝血因子缺乏的情况存在时，单纯用传统的凝血功能检测来评估患者的凝血功能存在一定的局限性[8-9]。

血小板相关参数中，PLT的多少直接影响人体骨髓的造血功能，而PCT降低也是骨髓造血功能不良的表现，PCT一般与血小板数量的变化保持一致，受血小板数量和大小的双重影响；当PLT减少、PCT降低时可能导致人体出现异常出血的情况。PDW可反映血小板体积差异程度，MPV可以对血小板的功能进行评估，并能对致病原因进行诊断[10-11]。TEG是近些年来逐渐发展起来的检测凝血全过程的技术，在多种疾病凝血和纤溶功能的监测中已被广泛应用，它能够实时监测凝血强度变化，利用计算机模拟血凝块形成、收缩及溶解过程，利用凝血—纤溶曲线动态观察凝血过程的发展[12-15]。其中，K值是反映纤维蛋白功能和水平的指标，Fib水平、凝血因子及血小板数量对其均有影响[16-18];α角反映部分血小板功能及Fib的水平; MA值是直观反映血凝块最大强度或硬度的指标，也可侧面反映血小板数量和功能；CI值是反映总体血凝状态的指标。本研究发现，与对照组比较，观察组PLT、PCT减小，MPV、PDW升高，说明血小板不断消耗，并不断合成新生血小板，并且随着血小板计数降低，机体逐渐出现代偿反应，使MPV、PDW增加以维持凝血与抗凝平衡。与郑刘芳等[19]的研究结果一致。对PLT不同的2亚组患者比较发现，B亚组K值小于A亚组，α角、MA值和CI值大于A亚组，这与尹维等[20]的研究结果一致。说明PLT<50×109/L的妊娠期妇女，纤维蛋白原功能下降，血小板功能降低，患者的血液呈低凝状态，并未呈现妊娠晚期高凝状态，提示患者在产时、产后存在出血高风险；而PLT(50～99)×109/L的妊娠期血小板减少症患者纤维蛋白原及血小板功能均有明显提升，凝血功能状态明显增加，这说明患者发生出血的风险显著降低。此外研究结果还显示，A亚组的妊娠期妇女发生产后出血、剖宫产率均增加及胎儿窘迫的发生率增高。分析原因可能是血小板数量减少、功能异常导致了凝血功能紊乱，因此患者在分娩过程中易发生出血。胎儿窘迫的发生原因目前还不清楚，可能与患者在分娩过程中出血量偏多或剖宫产手术时选择全身麻醉的方式导致新生儿呼吸抑制有关。国外文献报道GT患者的新生儿血小板减少相当少见，也有轻度和中度血小板减少的新生儿的病例报道[21]。本研究中2亚组均无新生儿血小板减少症的出现，一般不需要特殊的治疗，这与国内外的许多研究结果是一致的[20]。临床上对分娩方式的选择，目前没有可供参考的临床指南和专家共识，有文献报道，即使血小板计数低，如果没有出现出血等严重的并发症，经过产前、产时及产后的严密监测和对症处理，孕妇依然能够于孕足月分娩，但是如果治疗效果不理想或出现严重的并发症则需及时终止妊娠[22]。因此临床医生在处理此类患者时不能仅靠血小板的数量决定分娩方式，还要综合考虑是否合并内外科疾病、疾病的严重程度等多因素进行分析后决定，还要排除因产科指征的剖宫产后，阴道分娩仍是首选的。但本研究发现，K值降低，α角、MA值和CI值增大时，同时结合PLT<50×109/L的患者发生产后出血、剖宫产率增加、胎儿窘迫发生率高，故在临床上处理此类患者时，可将剖宫产指征适当放宽一些，建议临床给予一定的输血及积极预防产后出血。因此临床医生考虑妊娠期血小板减少症需结合血小板相关参数指标及TEG指标综合评估。通过此项研究发现，对于妊娠期血小板减少症患者在临床上仅评估血小板计数是远远不够的，还需评价血小板功能及血栓弹力图相关指标，以便更好地对妊娠期血小板减少症患者进行评估及处理。

综上所述，妊娠期血小板减少症患者不仅要评估血小板数量，还要对血小板其余相关参数及血栓弹力图相关指标进行动态监测。血栓弹力图联合血小板相关参数用于妊娠期血小板减少症患者凝血功能的监测，可以更好地评估出血风险，指导临床医生选择合适的分娩方式，以有效改善妊娠的预后。但本研究样本数量有限，希望在以后的临床工作中可以进一步进行大样本随机对照研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

董莉莳：研究选题，设计研究方案，实施研究过程，论文撰写、修改及审核；何荣霞：设计研究方案，论文审核；路丽、范倩倩：提出研究思路，进行文献调研与整理，数据收集，进行统计学分析