医保DRG与DIP付费方式的差异比较

文/廖藏宜 刘彬

DRG 和DIP 的差异，可以从付费内涵、技术分组、预算分配方法和实践应用路径4 个方面进行理解。

推进住院医疗费用DRG（Diagnosis Related Groups, DRG；译为“疾病诊断相关分组”）和DIP（Diagnosis-Intervention Packet, DIP；译为“病种分值”）付费方式改革是国家医疗保障局成立之后，实现医保基金战略购买，提升医保支付效率，减少按项目付费时代的过度医疗，引导医疗机构提质、控费、增效，并增强参保人就医获得感的重要举措。DRG和DIP本质上是病种付费的不同技术形态表现，都采用大数据随机均值定价原理确定区域病组和病种的平均打包额度。对于二者差异，本文将从付费内涵、技术分组、预算分配方法和实践应用路径等四个方面进行比较分析。

DRG 与DIP 付费内涵差异

DRG 内涵及付费机理

DRG是按国际疾病诊断分类标准（International Classification of Diseases, ICD），根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术与否、疾病严重程度、合并症与并发症、转归等因素将病例分入不同的诊断相关组，其核心思想是将具有临床过程同质、复杂程度相似、资源消耗相近的病例归为一组，同时通过相关标准测算出每个病组的权重，再根据医保基金预算测算出基础费率，医保对医疗机构的结算额为所服务病组的总权重乘以基础费率。在DRG结算过程中，考虑到不同等级医疗机构的成本差异，医保会设定医疗机构等级系数或病组差异系数。

DIP 内涵及付费机理

病种分值付费是将点数预算管理方法跟单病种相结合的一种付费方式，起源于2003年的淮安市，从31个城市自行实践创新到国家统一技术分组标准，又演化为独具特色的DIP付费模式。其主要做法是，通过国际疾病诊断分类标准对医疗机构诊疗的病例进行病种分类，根据既往病例的历史费用数据制定病种分值表，确定每个病种的分值，再根据当年医保基金支出预算确定分值单价，医保对医疗机构的结算额为所服务病种的总分值乘以分值单价。为了合理补偿医疗机构间的成本差异，也会设置医疗机构成本系数或病种权重系数。

DRG 与DIP 技术分组差异

DRG和DIP除了内涵差异外，二者最重要的差异是技术分组不同，具体表现如下。

DRG 的技术分组

DRG分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类疾病同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG组。

DIP 的技术分组

DIP的核心技术要件在于病种分类目录的形成，其目录库的形成原理为：基于“随机”和“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库。DIP目录库分为主目录和辅助目录，主目录是基础，辅助目录起到修正作用。需要特别指出的是，在国家DIP的技术分组逻辑中，诸如综合病种的聚类组合和疾病严重程度辅助目录，也融入和借鉴了DRG的分组思想。

就分组科学性来说，DRG 优于DIP，而就操作难度而言，DIP易于DRG。

技术分组的科学性与操作难度

DRG是基于临床路径和循证医学的思路进行病例组合，分组过程中，特别是CHS-DRG分组的ADRG形成，充分参考和尊重了临床专家的意见，并对病组的诊断和操作方式进行了临床路径标准化，是否拆分为DRG细分组，也考虑了资源消耗和统计学显著性判定指标。在地方进行DRG分组时，医保部门也尊重和考虑了医疗机构和专家的建议，最终公布出的分组结果一般须经过多轮论证。

而DIP是基于事实发生的医疗费用数据，采用病种拆分和聚类思想，进行的细分病种分类。相对于DRG分组，DIP并未对细分病种的医疗资源消耗合理性和临床路径进行论证，其采用诊断和操作方式对病种进行一一拆分的思路简单，技术分组一般不需要医疗机构参与，通常只在确定了病种分值目录库后，对每个病种分值的合理性与否，需要与医疗机构协商谈判并进行调整。

因此，就分组科学性来说，DRG优于DIP，而就操作难度而言，DIP易于DRG。

DRG 与DIP 预算分配方法差异

在测算出每个细分病组和病种的权重后，如何进行预算基金分配，存在费率法与点数法两种预算分配方法的选择差异，这也是DRG和DIP付费方式的另一重要差异。国际主流的DRG付费采用的是费率法，而在我国实践DRG付费的地方城市中，有DRG费率法和DRG点数法两种不同路径。

费率法概念及其计算逻辑

费率法，也即DRG费率法，是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出基础费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。

其计算逻辑为：在完成DRG分组后，首先根据各DRG组例均住院费用与所有病例的例均住院费用之比计算并调整得出各DRG组权重；然后以调整后的DRG组权重为基础，根据历史数据测算各级别医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各级别医院的基础费率；最后根据各DRG组的权重和所属级别医院的基础费率即可计算出各个医院某DRG组的付费标准。

点数法概念及其计算逻辑

点数法，也称分值法，包括了DRG点数法和DIP，是参照各DRG组/DIP病种的权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组/DIP病种的点数，并以点数来分配区域内医保基金的方式。

其计算逻辑为：在完成DRG/DIP分组后，首先根据过去两年或三年的各DRG组/DIP病种的例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组/DIP病种的基准点数；然后根据过去两年或三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数，各DRG组/DIP的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组/DIP的病例点数；最后根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，确定每个月的浮动点值作为月度预付依据，根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数，确定最终的清算点值，病例点数乘以点值即为各个医院某DRG组/DIP的付费标准。

DRG 和DIP 的实践应用差异

虽然较之于按项目付费，应用DRG和DIP付费是中国医保住院支付方式改革的巨大进步，但在实践过程中，二者也存在很大差异，应该理性认识二者的适用基础、定价逻辑、支付规则、优缺点、政策风险点和医保管理重点（见表1）。

表1 DIP 和DRG 付费在实践应用中的差异

适用基础

DRG和DIP在实践地区应用的基础有很大不同。DRG分组技术自20世纪80年代引入我国以来，最早应用于北京，BJ-DRG版本由北京市医管所于2008年研发完成，2011年在6家三甲医院进行108个病组的付费模拟试点。而最早开展DRG实际付费的则是原卫生部2012年主导的CR-DRG版本（新农合版本DRG），在云南禄丰和祥云等县域落地，第一个DRG点数法实际付费的城市是2016年的浙江省金华市。

为何DRG在国内引入早但实际付费却很曲折？原因在于DRG付费的实操难度较大，需要在一支管理能力和业务素质过硬的医保团队主导下，与多部门协同推进，得到医院的充分配合和第三方技术力量的专业支持，并打造一套从筹资（支出预算）到定价（DRG分组）到支付（预算分配）到管理（运行机制）的精细付费政策体系。总的来看，DRG付费更适合医保治理机制完善、区域医疗资源供给充足、改革人才队伍稳定、信息技术水平较高、病案管理和数据质量基础较好、医疗服务和医院管理同质化良好的统筹地区。

而DIP付费在实操层面相对容易操作，管理难度较小。对于病案信息基础较差、数据质量不高、人口规模小、经办能力较弱、医保基金收支紧张、医疗费用均费差异大的统筹地区，应用DIP付费方式可能更符合当地的改革基础实际。这也是为何淮安自2002年实施病种分值付费以来，到国家DIP试点方案出台前，应用病种分值付费的实践城市多达31个，其覆盖面、典型样本、改革经验比DRG付费城市更多、更有代表性的重要原因之一。

定价逻辑

DRG和DIP作为住院病例的归类方法，应用于医保支付端，相对于按项目付费，都能够起到科学和相对合理的打包均值定价作用。二者的定价逻辑本质上都是对区域内医疗费用或成本大数据，采用统计学聚类方法，形成随机的标杆均值额度，该均值即为区域内医保对所有医疗机构补偿同类型疾病的医疗服务成本。

但二者也存在一定的定价逻辑差异，DIP定的是细化病种的均值，DRG定的是每个细分病组的均值。而且，每个DRG细分组内可能包含了几十、上百、上千个细化病种，因此，DRG的打包均值又是对病组内部的细分病种进行了进一步聚类打包。打包定价过程中，对于疑难重危疾病而言，DIP并没有完全考虑其他诊断和操作所产生的资源消耗，DRG也对疑难重危症进行了平均成本“摊薄”。

需要指出的是，DRG和DIP均值打包定价逻辑仅适用于能够正常入组的住院结算病例。但对于超短住院病例、超长住院病例、低倍率病例、高倍率病例、无法入组病例、无分值对照病例，其定价逻辑不同，都须从DRG和DIP定价体系中排除。超短住院一般是采用门诊日间手术病种结算或项目付费；康复、护理、精神类疾病等超长住院病例一般采用按床日付费；低倍率病例通常是据实结算，对于高倍率病例，有些城市是按项目付费，但多数DRG和DIP付费城市会通过特病单议机制对高倍率成本进行正常倍率扣除，超过正常倍率部分采用全补、打折或一部分补偿；无法入组病例和无分值对照病例通常采用据实结算、打折或特病单议方式结算。

另外，一些DRG和DIP改革城市为了鼓励临床创新和支持弱势学科发展，在病组/病种定价过程中，也会采取提高相关病组/病种的权重/点数，以体现医保对追求临床创新和学科发展的支持态度。

支付规则

支付规则方面，虽然DRG和DIP都是基于平均定价规则再考虑级别医疗机构的成本差异制定支付标准。但DIP和DRG的先行探索城市在具体支付规则上也存在一定的差异。

DIP支付规则

先行探索DIP付费城市一般是基于病种的平均支付额度，再乘以医疗机构系数，确定医疗机构在区域内的支付标准。如果有特殊超支病例，再利用特病单议规则进行另外补偿。

医疗机构系数的做法源自淮安经验，淮安根据各级别医疗机构的成本数据测算，设定不同等级医疗机构的成本系数，如三级医院为1、二级医院为0.85、一级医院为0.6。在淮安经验基础上，后续推进DIP付费改革的城市对医疗机构系数进行了本地化创新。如清远和珠海采用的是医院集团系数，珠海市综合考虑各定点医院级别及收治患者病种、年龄和性别、险种等因素，采用统计学方法组间差异最大、组内差异最小原则，设立医院系数，目前40家医院的成本系数分成8组，并进行次年调整。

广州和成都则进一步将医院系数创新为综合调整系数。广州市的综合系数包括：一是不同级别医疗机构系数，三级医院为1、二级医院为0.7、一级医院为0.46；二是加权系数，关联医疗机构的病例组合指数（CMI）、老年人占比、医保分级管理等级评定、重点专科等因素综合测算出加权系数。成都市的综合系数包括医疗机构的基础分值系数和医疗机构调整系数，基础分值系数关联疾病复杂指数、住院时间指数、重点专科情况、医院均次手术费用、病种规模、医院职工职称指数、收费等级、机构类别、医院年龄分布综合指数、所在区域GDP、报销比例指数和诚信等级共12个指标；调整系数关联平均住院天数增长率、实际报销比增长率、自费率增长率、统筹支付次均费用增长率、人次人头比增长率、检查检验占比增长率共6个指标。

DRG支付规则

实施DRG费率法和DRG点数法的地区，制定支付规则时参考每个DRG组权重（点数），再乘以级别医疗机构基础费率（成本系数），得到区域内每个DRG组的医疗机构支付标准。基础费率由每个级别医疗机构的预算基金除以该级别医疗机构的总权重得到，成本系数基本上源自先行探索DIP付费城市的政策经验。但随着DRG付费改革的深入推进，DRG的支付规则开始趋向于综合支付规则。

从地方实践来看，综合支付包括能力支付、质量支付、分级诊疗支付、倾斜支付、行为支付、创新支付、疗效价值支付等规则。如金华、佛山等将CMI值与支付系数相挂钩；沈阳、佛山、无锡、柳州、浙江、重庆等设置同城同病同价的基础病组，促进分级诊疗；金华、柳州对儿科等弱势学科予以病组权重倾斜；镇江将省市重点学科予以系数倾斜；佛山、无锡等设置考核清算系数，将人次人头比、次均费用增长、参保人员费用负担、病案首页填写质量与支付系数相挂钩；柳州对权重排名前5%的病组提高成本系数，支持临床创新；浙江、北京等采用清单制，对创新技术予以除外按项目付费补偿；柳州和攀枝花等对中医优势病种实行中西医同病同效同价的疗效价值支付。

各自优点

相对于按项目付费，DRG/DIP通过打包定价确定了疾病诊疗的总成本，相当于设定了病组的支付“天花板”，有助于减少过度医疗，倒逼医疗机构控费控成本。但细化二者的优点，也有一定的差异。

DIP付费，特别是使用了点数法后，可以保障医保基金不再出现超支风险，且DIP的技术分组简单易操作，适合改革基础条件欠佳的统筹地区实施。同时，由于DIP分组达到1.4万多种，每个病种的费用、医疗行为差异更明显，更利于医保的大数据监管，而且也有利于实现病种诊疗服务和管理的标准化。

而DRG则比DIP在分组和定价上，显得更加科学合理。DRG费率法在支付标准上，规则透明，给予医生诊疗的自主性，有利于其自主自律管理医疗行为，易于医疗机构接受。同时，DRG也是重要的医院管理工具，有助于推动医疗服务和医院管理的标准化，目前已经成为医院绩效评价的重要工具，特别是CMI值、RW值、低风险死亡率、入组率、MDC数量等是衡量一家医院医疗服务水平、服务能力和服务质量的重要参考指标。相对于DIP来说，DRG分组少，平均打包定价更易于挤压按项目付费的过度医疗“水分”。

政策风险点

无论是DRG还是DIP，都不是完美的支付模式，实践应用都存在诸多的政策风险点。

DRG的政策风险点

DRG定价工具本身存在一定的技术缺陷。首先，DRG基于临床过程同质、复杂程度相似、资源消耗原则归类病组，不利于儿科、内科等资源消耗少的学科发展，难以合理度量ICU、血染、感染等费用变异大的学科的真实医疗服务成本；其次，利用平均费用测算每个病组的权重公式不利于医院控费，且容易导致医院高编高靠；然后，平均打包付费规则抑制了医院临床创新的积极性，也容易导致医生挑选轻症病人和推诿重症病人；最后，对并发症合并症严重程度的风险调整只有“无、有、严重”三个等级，实际分组过程中，疑难重危症学科的医生矛盾较大，不利于医疗创新，容易产生推诿病人风险。

DIP的政策风险点

由于DIP付费提取的是第一诊断和主要操作的组合信息，对于多疾病、多创伤并发，基础病史复杂的病人，医疗机构联盟合作、分级诊疗救治的病人，无法很好地体现医院的医疗资源消耗水平。同时，由于医疗机构系数分得过粗，导致同等级同一病种的实际诊疗成本差异过大，也可能会出现轻病入院现象。因此，DIP更容易出现高倍率和低倍率病例。相较于DRG的模糊管理，DIP结算的病种分类过细，每个病种的分值差异清晰可见，对管理能力和应对能力强的大医院而言，更容易造成轻病入院、分解住院、高套分值等不合理行为。

各自医保管理重点

针对各自政策风险点，DIP和DRG的医保管理重点不同。DRG的医保管理重点在于：一是费率法要提升基金预算和权重的数据预测能力，以及防范医疗机构由于高套诊断和冲量带来的基金超支风险问题；二是点数法要防范点值下降和冲量等政策风险；三是防范医疗服务不足、医疗质量下降、低标准入院、挑选轻症、推诿重症、分解住院、自费转嫁等异化医疗行为。

而DIP的医保管理重点在于：一是需要优化DIP每个病种的临床路径，挤压病种成本中的过度医疗成分，并减少细分病种的数量；二是对伴有并发症合并症等复杂病例，需要合理调整其分值，保证医疗机构得到治疗的合理成本补偿；三是在病种分值库和特病单议过程中，需要建立医疗机构、临床专家参与的协商沟通机制，减少医保的人为行政干预；四是强化医疗行为监管，特别是“合理”性套高诊断、分值单价下降和小分值病种消失问题；五是针对临床创新，需要出台相应的激励政策，鼓励医疗机构诊疗疑难重危症。