维持性血液透析患者更换Revaclear高通量透析器后贫血状态、血压及毒素清除的变化

浮金晨 郭静 余兰 肖聪 蔡旭东

1 北京市昌平区中西医结合医院 （北京 100096）

2 襄阳五洲医院 （湖北 襄阳 441003）

3 鄂州市二医院 （湖北 鄂州 436000）

4 枝江市石化医院 （湖北 宜昌 443200）

5 宁波市中医院肾内科 （浙江 宁波 315010）

内容提要：目的：评价Revaclear高通量透析器对维持性血液透析（MHD）患者贫血改善、血压改善及毒素清除的效果。方法：采用患者自身对照研究，选取2020年9月～12月在14家透析中心进行稳定MHD至少3个月的低通量血液透析（LFHD）患者为研究对象，入组后改为高通量血液透析（HFHD，透析器为百特Revaclear高通量透析器）。对比患者在采用LFHD及更换为HFHD后1、2、3个月贫血、血压及毒素清除等相关临床指标的变化。结果：与LFHD相比，患者改为HFHD后血红蛋白及红细胞压积呈明显上升趋势，其中血红蛋白相较于基线上升15.2%（P=0.0297），红细胞压积较基线约上升19.4%（P=0.0017）；铁蛋白水平及铁饱和度均呈上升趋势。患者的收缩压及舒张压均较基线明显下降，收缩压下降约10.7%（P=0.006），舒张压较基线下降约8.9%（P=0.0208）。β2-微球蛋白水平及甲状旁腺激素水平在更换为HFHD后均呈下降趋势，其中透前甲状旁腺激素下降约20.6%。结论：与低通量透析器相比，Revaclear高通透析器在改善MHD患者的贫血、血压，以及清除毒素方面的优势更为明显。

慢性肾脏病发展至终末期进展为尿毒症。尿毒症患者体内多余的水分、毒素无法正常排出，可造成多个系统、脏器的损伤，进而威胁患者的生命。血液净化能有效清除体内毒素，达到一定治疗效果[1]。常规低通量血液透析（Low-Flux Hemodialysis，LFHD）能有效清除血肌酐、血磷等小分子毒性物质，但无法有效滤过甲状旁腺激素、β2-微球蛋白等中、大分子毒性物质[2]。而高通量血液透析（High-Flux Hemodialysis，HFHD）因可清除更多的、分子量更大的溶质，近几年在临床上得到日益推广[3]。本研究旨在通过患者自身对照研究，从血压改善、贫血改善、毒素清除3个方面，评价HFHD对维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者的影响。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年9月～12月来自北京京煤集团总医院、北京市昌平区中西医结合医院、国药东风总医院、襄阳市中心医院（东津院区）、襄阳五洲医院、四川省人民医院金牛医院、鄂州市第二人民医院、枝江市石化医院、江苏省人民医院、苏州九龙医院有限公司、丽水市中心医院、宁波市中医院、玉环市人民医院、开化县中医院、安吉县人民医院5个省市自治区直辖市共15家透析中心进行稳定MHD至少3个月透析龄的LFHD患者。纳入标准：①年龄＞18岁；②透析龄≥3个月；③透析方案：3次/周，4h/次；④透析处方：Qb=200～300mL/min，Qd=500mL/min。排除标准：①预期寿命＜1年；②甲状旁腺切除术后；③晚期恶性肿瘤；④心脏外科手术术后；⑤先天性心脏病、原发性心肌病患者；⑥近8周发生或发现心肌梗死、心肌炎的患者；⑦妊娠或哺乳期患者；⑧精神障碍患者；⑨研究人员认为有任何不适合入选的情况。另外，纳入研究的所有患者均遵循知情同意原则。

1.2 方法

多中心、开放、随机、自身对照研究。入组患者已稳定进行3个月以上的LFHD治疗，入组后改用高通量透析器进行HFHD，并做自身前后对照研究，分别记录患者LFHD及HFHD后第1、2、3个月相应的上机前后的临床指标。所有患者透析频率为3次/周，4h/次，研究过程中其他治疗（如高血压、糖尿病、钙磷代谢紊乱等）均正常进行。本次研究采用的高通量血液透析器为Revaclear 300（膜面积1.4m2）和Revaclear 400（膜面积1.8m2）（上海百特医疗用品贸易有限公司，原产地：德国），透析处方：Qb=200～300mL/min，Qd=500mL/min。持续治疗3个月，采用常规肝素抗凝。

1.3 观察指标

①贫血指标包括：血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白、总铁结合力、血清转铁蛋白饱和度、铁蛋白、促红细胞生成素（EPO）的用量、铁剂用量。②血压指标：收缩压、舒张压。③毒素清除：上机前及下机后的血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血β2-微球蛋白、甲状旁腺激素水平。

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布以±s表示，不符合正态分布以M（P25，P75）表示；计数资料以率（%）表示，组间比较采用t检验及Anova方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。使用GraphPad prism 7软件进行作图。

2.结果

2.1 HFHD与贫血改善情况

2.1.1 患者一般情况

共纳入5家医院的12例患者参与了HFHD对贫血影响的研究，患者由LFHD改为HFHD治疗，其基线临床数据见表1。

表1.12例维持性血液透析患者入组时的基本信息

2.1.2 贫血相关情况比较

患者改为HFHD后贫血相关指标及用药变化见表2、图1、图2。血红蛋白及红细胞压积呈明显上升趋势，其中血红蛋白相较于基线上升15.2%（P=0.0297）；红细胞压积较基线约上升19.4%（P=0.0017）。患者在改为HFHD后，铁蛋白水平及铁饱和度均呈上升趋势；用药方面，患者促红细胞生成素使用剂量无明显变化，但铁剂使用量呈一定下降趋势。

表2.更换为高通量血液透析前后患者用药及贫血相关指标变化

图1.更换透析模式前后患者贫血及铁代谢相关指标的变化

图2.更换透析模式前后患者促红细胞生成素及铁剂用药剂量变化

2.2 高通量血液透析与血压改善情况

2.2.1 患者一般情况

8家医院共27例患者参与HFHD对血压影响的研究，患者基线临床数据见表3。

表3.27例维持性血液透析患者入组时的基本信息

2.2.2 血压情况

患者更换Revaclear高通量透析器前后血压变化见表4、图3。结果显示，改为HFHD后，患者的收缩压及舒张压均较基线明显下降，收缩压下降约10.7%（P=0.006），舒张压较基线下降约8.9%（P=0.0208）。

表4.更换为高通量血液透析前后患者血压变化

图3.更换透析模式前后患者血压变化

2.3 高通量血液透析与毒素清除情况

2.3.1 患者一般情况

共纳入12家医院55例患者参加HFHD对毒素清除效果的研究，患者基线临床数据见表5。

表5.55例维持性血液透析患者入组时的基本信息

2.3.2 毒素清除效果比较

患者更换Revaclear高通量透析器前后毒素清除情况见表6、图4、图5。结果显示，改成HFHD后，患者血尿素氮和血清肌酐水平在上机前后均无显著差异。β2-微球蛋白水平及甲状旁腺激素水平在更换为HFHD后均呈下降趋势，其中透前甲状旁腺激素下降约20.6%，β2-微球蛋白在更换后1个月即有下降，下降约4.5%，在更换后两个月明显下降，下降约18.7%。

表6.更换为高通量血液透析前后患者上机前后相关毒素指标变化

图4.更换透析模式前后患者血液中血肌酐、尿素水平变化

图5.更换透析模式前后患者血液中甲状旁腺激素及β2-微球蛋白水平变化

3.讨论

为有效延长尿毒症患者的生存时间和质量，近几年，HFHD越来越受欢迎。该方法利用高分子聚合物为透析膜，具有膜面积大、孔径大、厚度薄、生物相容性好等优点，与普通血液透析相比，可更有效地清除患者血液中的大、中、小分子毒素，提高透析效率[4]。

百特Revaclear高通量透析器的透析膜是聚醚砜膜中的一种，由多种聚合物和三层不对称膜结构组成，因而具有很好的生物相容性和极高的中大分子溶质清除率，能降低血膜反应和热源反应概率。其特点如下：①强效清除，在最大化清除小分子蛋白的同时，还具备较好的中大分子清除能力，包括ß2-微球蛋白、甲状旁腺激素、补体因子D、瘦素、肾上腺髓质素等；②改善贫血，改善MHD患者贫血状态，以改善患者预后；③尽可能减少白蛋白的丢失，延缓血透远期并发症的发生。

本文从贫血改善、血压改善及毒素清除三个方面对比了百特Revaclear高通量血液透析器与LFHD对患者的影响。发现在改善贫血方面，患者从LFHD改为HFHD后血红蛋白及红细胞压积水平上升明显，这可能是由于：①HFHD治疗提高了对大分子毒素的清除，患者体内红系祖细胞的分裂能力增强[5]；②有研究显示，HFHD有利于清除体内的炎性介质，减轻尿毒症微炎症反应，因而有利于改善患者整体状态，提高其对药物吸收能力，增加铁的利用吸收[6-8]。因而在本研究中，患者铁蛋白呈上升趋势，且铁剂的使用量有下降趋势。在血压控制方面，患者从LFHD改为HFHD治疗后，收缩压及舒张压均明显下降，说明HFHD在水分清除方面亦优于LFHD，这也符合百特Revaclear高通量透析器“强效清除”的优势。

最后，在毒素清除效果，本研究中患者β2-微球蛋白水平及甲状旁腺激素水平在更换为HFHD后均呈下降趋势，验证了HFHD对中、大分子毒素的清除效率。此外，除了高效的毒素清除作用，因HFHD减轻了尿毒症患者的微炎症反应，也进一步降低了患者的甲状旁腺素水平。有研究显示，HFHD还会引起患者体内血钙、血磷水平的变化，降低骨病等相关并发疾病的发生率[9]。但本研究未纳入钙、磷指标，今后将进一步探究。β2-微球蛋白和甲状旁腺激素是判断MHD患者生存质量及病死率的重要指标，但因本研究观察时间短，因此，HFHD较LFHD对尿毒症患者生存质量的影响及长期预后有待进一步研究[10]。另外，由于本研究纳入的病例有限，需进一步扩大样本量，增加随访时间以得到更科学严谨的结论。

总之，本研究发现，在更换为Revaclear高通量透析器后，较以往的LFHD治疗，MHD患者的贫血有所改善、血压控制更优，且毒素清除效率有明显提升。