丹栀逍遥散加减联合糖皮质激素治疗肝郁气滞型视神经炎疗效观察

★ 谭思琦 谢荣芳 田鑫 袁灵梅 薛静静 贾洪亮（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

视神经炎（optic neuritis，ON）泛指累及视神经的各种炎症性病变。该病发病时以视力急剧下降、视野缺损为主要特征，是一种发病快、易致盲的视神经性眼病。按其病因分为四类：特发性视神经炎、感染与感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经炎和其他无法归类性视神经炎，以特发性视神经炎为主［1-2］。该病受地域、人种、职业等因素影响，发病机制繁杂，我国以多发性硬化和视神经脊髓炎为两大主要发病因素，好发于青、中年，女性多于男性［3］。目前激素治疗是该病的首选疗法，但临床上激素冲击仅适用于短期治疗，长期疗效不明显，且常伴有股骨头坏死、感染、睡眠障碍、骨质疏松等不可避免的不良反应，故寻找安全、长效的治疗措施成为当前亟需解决的问题。笔者在临床中发现中西医结合治疗肝郁气滞型视神经炎疗效显著、不良反应少，患者疗后反馈生活质量明显改善。现就丹栀逍遥散加减联合糖皮质激素对肝郁气滞型视神经炎的治疗效果进行探讨，以期为中西医结合治疗视神经炎提供临床参考，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年4月经江西中医药大学附属医院眼科门诊确诊为肝郁气滞型视神经炎的106例患者为研究对象，以平行对照、完全随机（随机数字表）、单中心临床试验方法，分为对照组（53例62眼）和观察组（53例64眼），其间剔除病例3例，脱落病例2例，完成研究全程者101例。对照组51例60眼，其中男29例、女22例，单眼发病者42例、双眼发病者9例，年龄17～61岁，病程2～33 d；观察组50例59眼，其中男24例、女26例，单眼发病者41例、双眼发病者9例，年龄18～59岁，病程1～35 d。两组患者性别、年龄、病程等对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《视神经炎诊断和治疗专家共识（2014年）》［1］，同时满足以下3项即可确诊：（1）急剧视力下降，伴或不伴视盘水肿及眼球胀痛或转动痛；（2）传入性瞳孔对光反射障碍或视觉诱发电位P100潜伏期、振幅异常中至少一项；（3）视神经损害性的视野缺损。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中肝郁气滞型暴盲的诊断标准［4］。主症：视力骤降，眼球转动痛、压痛，瞳孔对光反应迟钝，视野出现中心暗点或视野缩小。次症：情志抑郁，胸闷叹息，口舌干燥，舌红、苔薄白，脉弦。

1.3 纳入标准

（1）符合以上西医诊断标准及中医证候诊断标准；（2）年龄15～80岁；（3）受试者理解并同意按试验方案接受治疗和随访复查。

1.4 排除标准

（1）就诊前一周内接受过其他激素或抗生素类药物治疗者；（2）孕妇或哺乳期妇女；（3）对此次试验治疗药物过敏者。

1.5 剔除与脱落标准

（1）依从性差或过程中自愿退出试验者；（2）中途接受其他药物治疗者；（3）治疗过程中发生严重并发症、不良反应者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 将甲泼尼龙1 g溶入500 mL生理盐水中静脉滴注，每天1次；连用3 d后，改口服醋酸泼尼松1 mg/kg，每天1次。根据病情变化逐渐减量至停药。

1.6.2 观察组 在对照组治疗基础上加服丹栀逍遥散加减。中药组方：牡丹皮10 g，炒栀子10 g，当归10 g，茯苓 10 g，白术 10 g，柴胡 10 g，赤芍 10 g，白芍10 g，川芎15 g，甘草6 g。随症加减：兼脾虚症状者，加山药6 g；兼热象者，加青葙子10 g、决明子10 g、刺蒺藜10 g；兼风热者，加车前子10 g、蔓荆子10 g、夏枯草10 g。中药方剂由江西中医药大学附属医院颗粒剂中药房提供，每日1剂，150 mL沸水冲泡，早晚分服。7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.7 观察指标

（1）视力：采用标准对数视力表（中华人民共和国国家标准GB11533-2011）检查视力。检查时视力表须有标准亮度光线照明，患者距离视力表5 m，两眼分别进行（遮盖另一眼），被检眼先右后左，视力表从上至下记录双眼视力；（2）视野缺损值：使用平面视野计，设定视标从周边不同方位向中心移动，记录被检者首次感受到视标出现的点，将所有点连成等视线绘成“视野岛”，计算视野平均缺损值；（3）视觉诱发电位P100潜伏期和振幅：将电极用导电膏固定于头皮，设置国际10/20系统，作用电极置于Oz位，参考电极置于Fz位，地电极置于头顶中线，患者正视屏幕中心点，测量时间10～15 min；（4）神经纤维层（RNFL）平均厚度：使用蔡司光学相干断层成像，以视乳头中点为中心向外扫描半径1.7 mm区域，计算该区域RNFL平均厚度。（5）不良反应：比较两组治疗后不良反应发生率。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［4］和《中药新药临床研究指导原则》［5］。（1）治愈：视力≥1.0，视野、视觉诱发电位正常或接近正常，疼痛症状消失；（2）显效：视力在0.1以上者视力改善≥4行，或视力在0.1以下者按黑蒙(无光感)、光感、手动、指数/33 cm、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分级，需增进≥4级，视野缺损值缩小10%～20%，P100波潜伏期缩短10～20 ms；（3）有效：视力在0.1以上者视力改善≥2行，或视力在0.1以下者增进≥2级，视野缺损值缩小5%～10%，P100波潜伏期缩短5～10 ms；（4）无效：视力在0.1以上者视力改善≤1行，或视力在0.1以下者增进≤1级，视野无扩大，P100波潜伏期无缩短。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法

所有数据均选用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料选用χ2检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组视力、视野、P100潜伏期、振幅、RNFL厚度等比较

治疗前，两组患者各项检查结果对比未见显著差异（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组视力、视野、P100潜伏期、振幅、RNFL厚度均有明显改善（P＜0.05），且观察组改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。见表1-2。大多数发病患者视野表现为中心暗点、旁中心暗点或周边视野向心性缺损，其他患者表现为视敏度下降。治疗后视野多恢复正常或接近正常。见图1。

图1 观察组某患者治疗前与治疗3周后的电视野对比

表1 两组视力、视野和P100潜伏期比较（±s）

表1 两组视力、视野和P100潜伏期比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 视力 视野缺损值/% P100波潜伏期/ms治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=50） 0.10±0.09 0.58±0.35*# 39.87±3.99 11.29±1.44*# 140.96±5.79 107.46±13.28*#对照组（n=51） 0.11±0.08 0.38±0.33* 38.42±4.23 14.76±1.68* 140.37±4.33 124.33±13.44*

表2 两组振幅和RNFL厚度比较（±s）

表2 两组振幅和RNFL厚度比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别振幅 /μV RNFL 厚度 /μm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=50）4.72±1.599.55±1.49*# 228.91±59.33104.70±10.04*#对照组（n=51）4.10±2.536.33±2.27* 226.44±51.73110.64±12.11*

2.2 两组临床疗效比较

治疗后总有效率观察组（86.44%）高于对照组（66.67%），两组临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较 只

2.3 两组不良反应比较

治疗后，对照组出现骨质疏松4例、月经量稀少2例。观察组出现睡眠障碍2例，症状较轻，调整地塞米松剂量后症状消失。两组比较观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较 例

3 讨论

视神经炎在中医属“暴盲”范畴，其病因病机在于情志内伤，五志化火，灼伤目系。中医认为，肝脉上连目系，气血通达于目，肝主怒，怒则肝伤气逆，气逆则血亦逆，气血不得上于目；血不养目，故目暗［6］。《灵枢·脉度篇》曰:“肝气通于目，肝和则目能辨色矣。”肝气的调和与否直接影响到眼的视觉功能。肝郁气滞时，眼的视觉功能随之受到损害，表现在现代医学的视力下降、视功能减弱和视神经损伤等方面。临床上西医治疗该病首选激素类药物，因其存在长期疗效受限、不良反应多等缺点而引起广泛争议［7］。中医以其安全性高、疗效显著等优势近年来受到大众关注。中医从情志、气血角度出发，认为情志不畅，郁结于肝，气逆血阻，致蒙蔽神光，因而治疗应以疏肝解郁、行气活血为主。

丹栀逍遥散是在逍遥散的基础上加丹皮、栀子而成，主治肝郁血虚内热证。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以条达，为君药。研究表明，柴胡可调节HPA轴功能以缓解抑郁［8］。有学者认为肝郁是神经、内分泌与免疫机能失衡所致，柴胡疏肝散可通过上调白介素- 4及下调γ-干扰素表达，有效改善实验鼠的肝郁症状［9］。当归甘辛苦温，“所以养其血也”，“芍药能收，所以损其过也”，归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。现代药理学研究表明，当归中的阿魏酸、藁本内酯通过促进海马神经元再生，达到提高神经再塑能力及抗炎症损伤的目的［10］。有实验研究表明，芍药中的芍药内酯苷与芍药苷可以调节因环磷酰胺导致的实验鼠缺血状态［11］。丹皮、栀子能泻，所以伐其实也；木盛则土衰，白术、甘草扶其所不胜也；木实则火燥，茯苓所以宁其心也。如此配伍，则木郁达之，血虚得养，共治肝郁气滞之证。

本研究中对照组采用糖皮质激素治疗，观察组在对照组基础上予以中药汤剂，对比两组患者视力、视野、P100潜伏期、振幅以及RNFL层各项临床数据后得出，观察组的长期治疗效果优于对照组，不良反应发生率低于对照组。因此，认为丹栀逍遥散加减联合糖皮质激素治疗肝郁气滞型视神经炎值得临床推广。但本病临床报道仍缺乏大样本临床数据及长期随访，疾病转归无法得知。同时该病发病快、延误治疗导致眼盲依然是眼科疾病中值得重视的一大问题。