基于“脾主四肢、肌肉”理论探讨益气健脾方防治机械通气患者ICU获得性衰弱疗效

★ 刘欢 马达 王双乐 倪海滨（.南京中医药大学第三临床医学院 南京 003；.南京中医药大学附属中西医结合医院急重症医学科 南京 008）

ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICUAW）是重症患者常见并发症之一，主要表现为广泛肢体机能衰弱综合征而出现的四肢对称性肌力减退、肌腱反射减弱、肌肉萎缩、四肢瘫痪、脱机困难等症状［1］。在重症中行机械通气的患者常持续正压通气，需要使用大量镇痛、镇静药物使患者处于制动状态，ICU获得性衰弱的发病率高达33%～82%［2］。当患者出现ICU获得性衰弱将延长其脱机拔管时间，延长器官功能恢复时间，直接影响预后［2］。目前临床中关于ICU获得性衰弱的针对性治疗尚无统一标准及疗效研究，主要以积极治疗原发病、早期功能锻炼等为主，因此它的发病机制及危险因素是当前研究热点。中医学中有关于“痿病”“虚劳病”的记载，其临床表现与ICU获得性衰弱相似。在《素问集注·五脏生成》中曰：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”脾运化水谷而生精微滋养肌肉，主司全身肌肉，肌肉痿痹发生与脾密切相关。本研究基于中医学“脾主四肢、肌肉”的理论，借鉴国医大师邓铁涛［3］运用补中益气汤治疗重症肌无力的研究经验，以补中益气汤加减而得益气健脾方，用于防治机械通气患者ICU获得性衰弱，改善患者生存质量。现将实施效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2020年8月江苏省中西医结合医院急重症医学科60例ICU机械通气患者，其中男性39例，女性21例；平均年龄60岁；APACHEⅡ评分为20.5分。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、入院时血糖、APACHEII评分、疾病构成的一般资料对比无明显差（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

（1）行机械通气时间超过72 h；（2）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）＞8分；（3）患者及家属对本研究知情同意。

1.3 排除标准

（1）血流动力学不稳定者（去甲肾上腺素用量 ＞10 ug）；（2）由脑血管病变出现偏瘫；（3）重症肌无力患者；（4）脑功能异常不能配合者；（5）妊娠期、哺乳期女性患者；（6）消化道出血、肠瘘等肠内制剂禁止者。

1.4 方法

两组患者根据国际指南所推荐的治疗方案对患者实施针对原发病的综合治疗方案，包括抗积极液体复苏、抗感染、输血，必要时予以机械通气辅助呼吸、床边连续性肾脏替代治疗等。观察组在对照组的质量方案上予以口服或胃注益气健脾方：黄芪18 g，炙甘草 9 g，白术9 g，人参6 g，当归3 g，升麻6 g，柴胡6 g，橘皮6 g，川芎5 g。上述9味药物均为颗粒制剂，将其溶解在250 mL水中，分2次早晚胃注。疗程为7 d。

1.5 医学研究理事会肌力评分法（medical research council，MRC）［4］

评定患者双侧髋关节、膝关节、踝关节、肩关节、肘关节、腕关节肌力，肌力共分为6个等级，0级为无任何肌肉收缩现象，全瘫状态；5 级为正常肌力患者能配合检查，总分为60分。患者要求脑神经功能处于完好状态，超过24 h MRC评分＜48分诊断为ICU-AW。

1.6 观察指标

主要观察指标：ICU-AW的发病率、肌力评分（MRC-score）。次要观察指标：机械通气时间、机械通气相关指标、中医症候评分、住院时间和28 d累积生存率。

1.7 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（QL，QU）］表示，采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料以例数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用 Kaplan-Meier生存法分析两组患者的累积生存率，比较采用log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后ICU-AW发生率比较

治疗后观察组ICU-AW发生率为27%，对照组ICU-AW发生率53%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后MRC评分比较

两组治疗后的MRC评分分别为（51.23±3.70）分、（46.73±4.13）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后MRC评分比较（±s，n=30）分

表2 两组患者治疗前后MRC评分比较（±s，n=30）分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 51.10±2.88 51.23±3.70*对照组 50.83±2.51 46.73±4.13

2.3 两组患者机械通气时间、住院时间比较

治疗后，观察组机械通气时间较对照组短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。平均住院时间两组无统计学差异（P＞0.05），但观察组住院时间较对照组时间短。见表3。

表3 两组患者机械通气时间、住院时间（±s，n=30） d

表3 两组患者机械通气时间、住院时间（±s，n=30） d

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 平均机械通气时间 平均住院时间观察组 5.7±2.1 14.4±4.9对照组 6.5±3.7 15.0±7.2

2.4 两组患者28 d死亡率比较

两组患者在28 d的死亡人数比较，其中观察组死亡3例，占比10%，对照组死亡4例，占比13.3%，两组28 d死亡率相比，无统计学差异（P＞0.05）。见图1。

图1 两组患者生存曲线

3 讨论

针对在危重症患者在严重创伤、脓毒症、多器官功能障碍等疾病过程中出现难以解释的肌肉无力及萎缩现象，大量学者研究发现这类患者在病程中出现了高血糖，使用了糖皮质激素、神经阻滞剂及长期处于制动状态等特征［5］。ICU获得性衰弱发病机制不明，危险因素也存在着许多争议，其病理生理的发生机理主要集中在以下4个方面［6］：（1）微循环障碍：由于在原发病打击下使得机体出现了微循环障碍，在缺血缺氧打击下血管内膜受损，微血管通透性增加，神经细胞水肿，功能减退；（2）应激性高血糖：由于各种因素诱导机体血糖高于机体能调控的正常值，神经细胞线粒体线粒体出现功能障碍，合成功能出现障碍，导致轴突发生病变；（3）电解质紊乱：钠，钾，钙，镁等离子的浓度平衡，有利于维持神经肌肉的兴奋性，满足需要的钠可增强神经肌肉的兴奋性，过高过低均会引起肌肉麻痹或松弛；（4）炎症及应激反应：炎症介质及应激反应可使机体骨骼肌的蛋白质分解亢进，合成障碍，最终导致了肌无力的发生。关于ICU获得性衰弱的诊断目前尚无统一标准，诊断方法包括医学研究理事会评分（MRC-Score）、神经电生理检查、床旁超声或CT测量骨骼肌变化情况、生长分化因子-15（GDF-15）等［7-9］。取其简便快速的特点，目前临床中多采取的是美国胸科协会提出使用医学研究理事会评分测定四肢肌群肌力来诊断ICU获得性衰弱。目前防治ICU获得性衰弱的主要手段主要采取综合救治为主，包括积极治疗原发病、合理调控血糖、早期功能锻炼等。中医注重辨证施治，对ICU获得性衰弱的治疗有着独到的见解，对危重症患者的病程及预后有着重要意义。

根据ICU获得性衰弱的临床表现，可以将其归属于中医的“痿病”“虚劳病”范畴［10］。《素问·痿论》中有“脾主身之肌肉”之说，因胃主受纳和腐熟，主要负责接收和初步消化食物，并向下传导；脾主运化，则负责将食物转化为营养物质并吸收、输送到全身，最终形成气血，充养全身筋骨肌肉，五脏六腑。《四圣心源》中曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”肌肉的壮实及功能的发挥与脾的运化功能正常有着密切联系。ICU获得性衰弱的病位在筋脉肌肉，病本于脾胃，久病及脾，脾失健运，脾虚气陷则胃气亦弱，故运化失职，气机升降不利，胃受纳失权，则见肌肉、四肢无力肉皆无以生。有采用益气健脾法治疗痿证的相关研究［11］发现，使用益气健脾法可使人体细胞内的线粒体的数目水平增多，促进机体合成功能。临床研究［12-13］中以虚证居多，尤以脾胃亏虚为最多见，因而治疗ICU获得性衰弱的当以补脾为主，气虚常夹瘀［14］，补虚兼以化瘀，故采益气健脾方治之。益气健脾方为李东垣《脾胃论》的代表方补中益气汤加川芎，补气健脾治气虚，同时化瘀行气，脾胃气机调和，水谷精气生化有源，全身得以滋养，机体得愈。

本文结果显示，加用益气健脾方的患者ICUAW 发生率明显低于对照组（P＜0.05），治疗后MRC评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。缩短了机械通气时间。说明在综合治疗的基础上加用益气健脾方可预防危重症患者ICU获得性衰弱的发生，缩短危重症患者机械通气时间。