复合皮瓣修复恶性肿瘤术后眼睑全层缺损疗效观察

于美沁 马凤娟

众所周知，临床上眼睑恶性肿瘤手术切除后，部分病例会引起中、重度眼睑全层缺损。作为保护眼球的外屏障，眼睑缺损不仅影响外观和功能，影响生活质量，甚至缺损可能导致角膜暴露，严重者造成不可逆的视力丧失。随着时代的发展，物质生活水平提高，人们对疾病的认知和美的追求亦普遍提高，要求手术完整切除肿瘤的同时，不但获得功能上的恢复，而且拥有理想外观。因此，在处理肿瘤术后眼睑缺损时，手术医生必须考虑和制定个性化手术方案，以满足不同患者的需求。本研究纳入眼睑恶性肿瘤21例(21只眼)，分析和探讨个性化设计复合皮瓣移植修复眼睑全层缺损是安全有效的，患者均得到有效治疗，且对外观满意，恢复生活自信。

资料与方法

一、一般资料

2011年1月至2021年1月在我科住院及门诊行复合皮瓣修复治疗的21例(21只眼)眼睑恶性肿瘤患者，其中男性16例(16只眼)，女性5例(5只眼)；年龄40～85岁，平均71.63岁；原发性眼睑恶性肿瘤切除术后一期修复18例，复发性眼睑恶性肿瘤切除术后一期修复3例；病理诊断：基底细胞癌17例，鳞状上皮癌3例，睑板腺癌1例。

二、 术前评估

1.详细询问病史，是否为复发性肿物，明确上次手术方式及病理诊断；

2.眼科常规检查：视功能、眼表功能检查、屈光状态、屈光间质及眼底检查；

3.全身检查：心电图、胸片、血液检查，体格检查应注意排除浅表淋巴结肿大；

4.详细检查眼睑闭合功能、Bell征以及测量眼周皮肤松弛度；

5.术前医学照相；

6.标记并测量肿物大小，裂隙灯下观察肿瘤是否侵犯睑板，是否累及内外眦；

7.综合分析检查结果，对手术方案进行个性化设计，并和患者进行沟通。

三、手术方法

1.Mohs法切除肿瘤：局部麻醉或全身麻醉后，常规消毒铺巾，利用Mohs法完整切除眼睑肿瘤，更换手套及手术器械，一期行眼睑修复术。

2. 眼睑后层缺损修复：眼睑后层缺损的修复根据缺损的位置、范围，是否累及内、外眦选择不同的组织瓣进行修复。

(1)带蒂睑板结膜瓣转位移植：缺损范围在1/3～1/2睑缘长度的上睑后层缺损，在剩余较大侧眼睑，距睑缘4 mm水平切开睑板及睑结膜层，剪切宽度参考眼睑缺损范围，向穹隆部垂直分离睑板至穹隆部，将带蒂的睑板结膜瓣转位至眼睑缺损处， 5-0可吸收线板层缝合睑板，重建眼睑内层。

(2)外侧眶骨膜移植：位于外眦部且缺损范围在1/3～1/2睑缘长度的眼睑后层缺损，根据睑板缺损大小设计以外侧眶缘为基底的眶骨膜瓣，宽度约8～10 mm，可根据缺损范围向上斜形切取骨膜瓣增加其长度。5-0可吸收线将骨膜瓣游离端与睑板残端缝合。

(3)硬腭黏膜移植：对于超过1/2的重度眼睑后层缺损选取游离硬腭黏膜移植修补。术前3～5天漱口。常规消毒口腔，根据睑板缺损范围，用镰状刀切取中线和齿龈嵴之间的硬腭黏膜，植片黏膜朝向角膜，5-0号可吸收线间断缝合植片至睑板残端或骨膜处。

(4)术中涉及上睑者，提上睑肌残端与替代睑板组织上缘缝合；下睑缺损将下睑缩肌残端与替代睑板组织下缘缝合。

3. 眼睑前层缺损修复主要运用眼周带蒂皮瓣修复，下睑缺损选择松弛的上睑皮瓣；内眦部可利用眉额菱形皮瓣或鼻侧转位皮瓣；而外眦部缺损则运用颞侧带蒂转位皮瓣修复。将带蒂皮瓣与睑板替代物的游离端缝合形成新的睑缘。

4.术后处理

(1)眼部处理：术后涂妥布霉素地塞米松眼膏，局部加压包扎1～2 d，每日换药。局部适当补充人工泪液及促进上皮修复眼液，术后7～10 d拆线。(2)口腔处理：硬腭黏膜移植者术后给予相应饮食，漱口液漱口。

四、术后观察指标

1.疗效指标：观察眼睑形态是否自然、睑缘弧度是否流畅、位置有无退缩眼睑闭合功能的恢复，眼表状态改变(角膜荧光素染色)，以及皮瓣色泽是否红润。

2.患者的主观舒适及满意度。

结 果

全部病例随访6～36个月，平均9个月，无一例复发。所有复合皮瓣均成活，无感染、坏死或移位发生。本组21例患者对术后外形基本满意，眼睑活动自如，睑缘弧度流畅，无眼睑外翻或内翻，无眼睑退缩及睑球分离发生；3例接受硬腭黏膜移植患者术后1周内均有不同程度异物感，裂隙灯检查角膜上皮点状剥脱，荧光素钠染色阳性，经补充人工泪液及角膜修复药物后明显好转，2周后门诊复查角膜荧光素纳染色转为阴性；1例患者术后2周仍有轻度异物感，检查发现眼睑闭合不全(小于1 mm)，予以睡前眼膏后，不适症状减轻。

典型病例：

例1女性，73岁。因“发现右眼肿块10年”入院。检查：右眼下睑外侧可及一色素性肿物，约10 mm×10 mm大小，呈火山口状破溃，质脆。右眼下睑基底细胞癌切除术后下睑全层缺损。术中取15 mm×6 mm大小硬腭黏膜修复眼睑内层缺损，利用上睑带蒂皮瓣修复眼睑外层缺损，术后愈合良好，长期随访外观满意见图1。

例2男性，77岁。因“上睑基底细胞癌切术术后复发2个月”入院。检查：右眼上睑近内眦睑板面可见新生物，约4 mm×4 mm。应用上睑带蒂皮瓣联合带蒂睑板结膜瓣转位移植修复上睑全层缺损，术后睑缘弧度佳，外观满意见图2。

讨 论

眼睑是面部的重要审美结构，同时是眼球的保护屏障。作为外屏障，眼睑保护眼球避免损伤，减少泪液的挥发，同时含有丰富的腺体组织参与泪液的分泌，平衡眼表。眼睑恶性肿瘤切除术后常常伴有眼睑全层缺损，不仅外观受到影响，引起心身不适；而且由于缺损使眼表暴露和瞬目功能受损，导致泪液过度蒸发，继而泪液动力分布异常，轻者引起干眼和眼表上皮损害，重者导致暴露性角膜炎、角膜溃疡，甚至视力丧失。所以眼睑恶性肿瘤术后缺损一期修复非常重要。

图1 患者女性，73岁。右眼下睑基底细胞癌切除术后下睑全层缺损，应用上睑带蒂皮瓣联合硬腭黏膜移植修复 A示眼睑肿物外观；B示睑全层缺损外观；C示术毕眼睑修复外观；D示术前；E示术后10 d；F示术后3年

组织解剖学上，以灰线为界眼睑分为前层和后层。皮肤、眼轮匝肌组成柔软的前层，后层由睑板和睑结膜构成，而含有致密纤维组织的睑板恰恰承担着支撑眼睑的作用，同时睑结膜面是眼表的衬里，所以在修复眼睑缺损时必须同时考虑这两层的修复。

小于或等于1/4的轻度眼睑全层缺损手术处理相对简单，但大于1/4眼睑长度的全层缺损，后层修复往往是手术医生必须在术前充分考虑和设计的。眼睑后层缺损修复方法众多，为了尽可能达到术后眼睑功能的恢复和美观效果，术前评估与沟通非常必要，术者需要对每一例眼睑肿瘤患者进行个性化设计与分析。本研究中，对于后层缺损我们根据缺损的位置、范围，是否侵犯内、外眦，选取睑板结膜瓣、眶骨骨膜瓣以及硬腭黏膜作为修补材料，这些后层修复组织具有取材容易、创伤小、愈合快、无排斥等特点。

本组病例中7例(7只眼)1/3至1/2的上睑后层缺损，利用缺损区旁的正常睑板，做带蒂睑板结膜瓣转位进行修补。众所周知，上睑板通常高为8～10 mm,而4 mm高度即可维持睑缘的稳定性[1]，所以我们利用近穹隆部睑板转位修复缺损区形成新的眼睑支撑和睑缘，同时具备自身结膜衬里，减少了术后异物感。正常的睑缘动脉弓和睑周边动脉弓分支形成的血管网有充分的血供可以滋养转位睑板瓣，使其更加易于存活。术中操作需注意，制作睑板结膜瓣时，垂直切口必须延长至上穹隆部，并且充分与眼睑前层松解游离，注意不要损伤提上睑肌，这样可以避免术后眼睑退缩和上睑下垂，本组患者术后随访半年，均获得良好的睑缘形态，眼睑闭合可，其中1例患者有轻度闭合不全，但不影响生活质量。

本组研究中2例肿瘤位于外眦部，但未侵及眶骨，切除后形成小于1/3睑缘长度的眼睑全层缺损。通常外眦部肿物切除后，会损伤外眦韧带，重建时往往造成睑板替代物固定困难。带蒂眶骨骨膜瓣具有自带血供，容易存活，且直接与眶骨相连续的特点[2]，因此，我们剥取外侧眶骨骨膜形成带蒂骨膜瓣，翻转后成为眼睑后层，即光滑面做为结膜衬里，术中与残留结膜水密缝合可迅速上皮化，同时具有外眦韧带的固定作用，形成新的外眦角。术中设计眶骨膜瓣时，需考虑原外眦位置，切取骨膜应保持一定的眼睑水平张力，防止术后睑内翻或外翻。缝合眶骨膜时应充分展开卷边，这样可以避免术后睑裂缩窄。

硬腭黏膜的组织特性与睑板高度相似，其上皮组织又可以成为黏膜衬里，对于超过1/2的重度眼睑后层缺损，我们采用硬腭黏膜做为睑板替代材料。其优点毋庸置疑，已有相关报道移植术后半年硬腭黏膜上皮发现结膜杯状细胞[3，4]。本组病例中硬腭黏膜修复上睑缺损者，术后早期会有轻度异物感，裂隙灯检查可见角膜上皮点状剥脱，给与补充人工泪液和促进角膜上皮修复药物，2周后角膜荧光染色基本阴性，患者异物感明显改善。而修复下睑的病例并未出现角膜上皮缺损，这与下睑瞬目运动幅度小，与角膜接触范围相对少相关。随访半年睑板与硬腭黏膜融合处黏膜衬里平滑，硬腭黏膜上皮可能已经部分结膜化。术中设计硬腭植片时在垂直方向可预留10%～20%高度[5]，避免术后收缩导致睑板高度不足引起眼睑闭合不全。水平方向上则需要一定的张力，使硬腭植片与眼球紧密贴合，避免眼睑内翻或外翻。

既往中重度眼睑后层缺损修复的方式，如Hughes或反向Hughes修补术，需一期缝合睑裂，导致视轴遮盖，造成生活不便，不但影响外观，并且需要二期手术，增加患者经济负担。术中利用超量健康睑板，破坏了睑板腺，造成术后泪膜稳定性下降[6]。耳廓软骨、鼻中隔软骨，异体巩膜，以及人工合成材料等也可以做为睑板替代物，修复眼睑后层。但耳廓软骨往往受到取材限制或难以修复超过50%的眼睑后层缺损[7]。常常存在鼻中隔软骨塑性困难致术后眼睑弧度欠佳、鼻尖塌陷，以及鼻中隔穿孔的风险[8]。人工合成材料虽制备简易，但价格昂贵，存在排斥和移位的风险。本组病例中，我们根据缺损大小，合理利用睑板结膜、眶骨骨膜或硬腭黏膜，取材均为自体组织，自带黏膜衬里，和睑板有相似的组织特性，而且对外层皮瓣有一定的支撑作用，与眼球表面贴合良好，是理想的睑板替代材料。

本研究中眼睑恶性肿瘤患者平均年龄72岁，术前检查均合并不同程度的眼周皮肤松弛，利用松弛多余的皮肤修补眼睑前层缺损，不但可以一期修复，而且可以改善眼周老化外观，获得治疗和美容的双重效果。本组病例中，其中8例(8只眼)患者利用多余的上睑皮肤形成带蒂皮瓣修补下睑前层缺损，同时行重睑成形术；13例(13只眼)近内、外眦的缺损， 应用眉额菱形皮瓣、颞侧或鼻侧转位，以及滑行皮瓣进行修复。与游离皮片及远处皮瓣修复相比，眼周带蒂皮瓣常含有部分眼轮匝肌，术后可以提供基本的眼睑运动功能；皮瓣色泽、厚度、皮纹和眼睑更加接近，不易发生色素沉着、瘢痕挛缩、下睑外侧及局部凹陷[9]等并发症；具有血供丰富，易存活、取材方便的优点，为后层植片提供了良好血液循环，对于硬腭黏膜移植术，尤其适合；部分病例皮瓣蒂部宽度与长度之比甚至可达到1:5[10]，旋转角度可达180°，能满足不同缺损修补需求。即使早期造成供区皮肤疤痕，术后半年随访瘢痕不明显。

在眼睑肿物完全切除时应注意标记提上睑肌或下睑缩肌，修补缺损时，需将残端与睑板替代组织充分缝合，以免引起术后上睑下垂或下睑内翻；内眦部肿瘤切除时需注意保护泪液引流系统。

综上所述，对于中重度眼睑全层缺损，利用眼周带蒂皮瓣联合硬腭黏膜、睑板或骨膜组成的复合皮瓣进行修复，后层植片相对易于获得，且有一定的组织相容性，术后随访眼睑开闭功能恢复良好，无明显眼睑闭合不全发生，睑缘弧度流畅，皮肤瘢痕不明显，患者对外观满，不失为一种有效且经济实惠的手术方法。