闭合式微创虹膜根部离断缝合手术效果观察

范军华 吴涵

虹膜根部是虹膜最薄弱的部位，在外力冲击或撕扯下容易出现虹膜根部离断。小范围的虹膜根部离断，如果未出现双瞳孔现象，可不予手术处理，但是较大范围的虹膜根部离断，会导致双瞳孔现象，不但影响美观，且会出现单眼复视，必须予手术缝合。既往的虹膜根部离断缝合术，往往需要切开前房，器械进入前房操作，容易导致前房出血、角膜内皮损伤、角膜散光、晶状体损伤、感染等并发症。近年来不需打开前房的闭合式虹膜根部离断缝合技术逐渐取代开放式手术，但已报道的[1-3]闭合式虹膜根部缝合手术仍然需要在虹膜离断同侧或对侧角膜做隧道切口或置套管针，前房需注入透明质酸钠，并未完全避免开放式手术可能产生的并发症，因此并不是严格意义上的闭合式手术。本文介绍一种新型的全闭合式微创虹膜根部离断缝合术，手术不需做角巩膜切口，不借助特殊器械，操作简便，并发症少。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。4例(4只眼)外伤性虹膜根部离断患者，均为男性，年龄27～46岁，平均年龄35.6岁。虹膜根部离断范围90°～180°，受伤原因均为物体撞击眼睑或眼球导致的眼球顿挫伤。伤后视力从眼前手动至0.15不等，均伴有不同程度的前房出血，其中1只眼伴有虹膜离断方位的晶状体悬韧带断裂、晶状体半脱位，1只眼伴有玻璃体积血及视网膜脱离，另2只眼伴有视网膜局部出血及玻璃体少量积血。

二、手术前准备

(1)术前检查：常规行视力、裂隙灯、直接眼底镜检查，并行眼科B型超声、裂隙灯眼前段照相、眼眶CT扫描等检查，了解有无玻璃体积血、眼球隐匿性破裂、球内异物等。(2) 患者术前用药：术前予抗生素滴眼液及激素滴眼液点眼，双眼制动促进前房出血吸收，待伤后7 d左右前房出血基本吸收、角膜水肿减轻后行虹膜根部离断缝合手术(图1，2)，术前半小时点毛果芸香碱眼液3次缩瞳孔。手术在眼球表面麻醉的条件下进行。(3) 手术器材：手术显微镜，显微镊，显微针持，显微剪，带双长针的10-0聚丙烯缝线。

三、手术方法

患者取平卧位，点3次表面麻醉眼药水后，开睑器开睑，于虹膜根部离断处角膜缘剪开球结膜约5 mm，暴露巩膜面。以带双长针的10-0聚丙烯缝线进行缝合。以笔式针持夹持缝针，轻折缝针的中部，使缝针略呈弧形弯曲，弧面朝离断处，在靠近虹膜离断处的角膜旁中央区斜刺入角膜进入前房，针进入前房后略左右摇动针身，使针孔略扩大，以使第二针能从同一针孔顺畅进入。根据虹膜裂伤范围确定针尖刺入虹膜断缘的点位。针尖于需缝合点位处挑起虹膜断缘，轻压针尾，使针尖连同虹膜断缘翘起并推向睫状沟，针尖穿过虹膜断缘，经睫状沟从角膜缘后约1.5 mm处巩膜面出针(图3，4)。第二针从第一针形成的角膜针孔进入前房，然后针尖从距前一针约1.5 mm处褥式穿过虹膜断缘、经睫状沟从角膜缘后1.5 mm处相距前一针约1.5 mm的巩膜面出针。轻轻拉紧缝线，使瞳孔刚好恢复圆形，避免用力过紧而切断缝合的虹膜组织。剪去缝针两端缝针，两线头在巩膜面打结，将线结转入巩膜基质内(图5)。如果虹膜离断长度超过6 mm，可从同一针孔进针缝合虹膜2～3针。10-0尼龙线缝合结膜切口。术毕，术眼涂典必殊眼膏后单眼包扎。

结 果

4例患者手术后离断虹膜均得到完全修复，瞳孔恢复为圆形或类圆形，消除了双瞳孔征，无明显瞳孔偏位。眼表均未遗留任何可见的疤痕(图6)。手术时间10.0～25.0 min，平均16 min。缝合2针1例，缝合1针3例。术中无损伤晶状体、前房出血等并发症。术后有1例择期行玻璃体切除+视网膜复位术，2例择期行外伤性白内障手术，1例未再行其它手术，视力恢复至0.8。再次手术的患者，术后原虹膜离断处没有出现缝线松脱、虹膜再次离断等并发症，2例患者继发外伤性虹膜萎缩，瞳孔扩大，瞳孔对光反射迟顿。

图1 虹膜根部离断患者伤后2 h，结膜充血，角膜水肿，前房少量积血，房水大量红细胞，虹膜根部自6点钟至11点半钟位离断 图2 伤后6 d，经抗炎、止血等治疗后，伤眼结膜充血减轻，角膜水肿消退，前房积血大部分吸收，房水转清 图3 将缝针略弯曲，弧面朝外，从角膜旁中心区斜刺入前房，挑刺入需要缝合的虹膜断缘 图4，5 刺入虹膜断缘后，针持下压缝针尾部，将虹膜根部挑起并推向睫状沟，然后刺入睫状沟从角膜缘后1.5 mm处巩膜面出针。缝线另一端的长针从角膜第一针的针孔进入，褥式穿过虹膜断缘后从角膜缘后1.5 mm处，与前1针相隔约1.5 mm出针并打结，线结转入巩膜基质内 图6 虹膜根部离断缝合术后5 d，虹膜完全修复，瞳孔圆，居中

讨 论

虹膜根部离断后大多会出现双瞳孔征，不但影响美观，还会导致单眼复视。此外，外伤性虹膜根部离断的患者多并发外伤性白内障、玻璃体积血、视网膜脱离等严重并发症，需要内眼手术治疗。因此，为改善外观、消除单眼复视、便于内眼手术，均需缝合离断的虹膜，恢复瞳孔正常形态。

既往报道的虹膜根部离断缝合方式，往往需要切开前房，前房注入透明质酸钠，器械进入前房操作，不但手术复杂，操作难度较大，而且潜在风险和并发症较多：(1)打开前房后，术中难以维持前房深度，容易损伤角膜内皮和晶状体；(2)前房注入透明质酸钠后，虹膜形态改变，难以对虹膜缝合的部位进行精准定位，容易导致瞳孔不圆或移位；(3)切开前房会造成难以避免的角膜散光，影响视力；(4)器械进出前房，增加了眼内感染的风险；(5)术后更容易出现一过性眼压升高、房角粘连、继发性青光眼等并发症。近年来也有部分医生对虹膜根部离断的缝合方式进行了创新和改进，以避免器械进出前房。有报道[3-5]在虹膜离断对侧角膜做小切口或植入套管针的方式跨前房对离断的虹膜进行缝合，虽然避免了器械进出前房，但仍需向前房注入透明质酸钠，且角膜对侧切口与虹膜离断处相隔整个前房，距离远，缝合难度较大，水平的针尖难以刺入虹膜断缘恰当的位置，缝合虹膜组织的量不好控制，容易出现瞳孔变形或移位。术后仍需对前房进行注吸清除透明质酸钠。因此，这类术式并不是严格意义上的闭合式手术，难以完全避免原开放式手术的并发症。

完全闭合式微创虹膜根部离断缝合手术，不需在角巩膜做任何切口，前房不需注入透明质酸钠，房水不外泄，对前房扰动小，是真正意义上的闭合式手术。手术需要注意的事项：(1)缝针略做弯曲，针尖刺入虹膜后要将针尾下压，将针尖略挑起，否则出针位置可能离角膜缘过远；(2)针刺入角膜后略摇动针身，扩大针眼，利于第二针(后续缝针)从同一针眼进入；(3)结扎缝线时避免结扎过紧，以防切断缝合的虹膜组织。

总之，新术式操作简单，创伤小，极大降低了发生手术并发症的机率，术后效果良好。