基于技术接受模型的静脉治疗电子病历系统优化方案质性研究

李佳靓，李雪艳，翁一心，邓晓芳，陈 钢

1温州医科大学护理学院，浙江温州，325000; 2温州医科大学附属第一医院肝胆外科，浙江温州，325000

移动技术的飞速发展不断影响着人们的生活和工作方式，逐渐改变了医疗信息管理及服务模式。截止2013年，护理信息系统在我国的使用比例已达68.98%。在我国，护士花费超75%的时间用于静脉输液工作，静脉治疗是临床护理工作中最常见的技术操作[1]。静脉治疗电子病历系统在临床工作中实用性强，是提升静脉治疗专项护理质量水平的重要工具，科学利用静疗电子病历系统有利于规范静脉治疗操作和保障患者安全。目前，国内外针对静脉治疗电子病历系统的研究较少，静脉治疗电子病历的研究在我国尚处于起步阶段。研究者以“静脉治疗”“信息系统”“Intravenous therapy”“electronic medical record”为关键词在中国知网(CNKI)和Pubmed上检索文献得到中英文文献各2篇，剔除与主题无关文章后，最终得到中文文献一篇。该研究中的静脉治疗管理系统对于静脉导管的记录仅包含经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)记录模块[2]，无法满足静脉导管的多样化需求。用户对信息系统的使用评价是衡量系统是否成功的重要指标。技术接受模型(technology acceptance model, TAM)是研究用户对信息系统接受程度与使用意向的理论模型，被广泛应用于计算机、管理学研究，也曾被用于识别护士对护理信息系统的接受程度。技术接受模型主要包括感知有用性和易用性两部分。感知有用性指用户认为使用该系统将提高其工作质量的程度，感知易用性指用户认为使用该系统的容易程度[3-4]。

随着静脉治疗的快速发展，静脉导管种类的不断增加，静脉治疗电子病历系统的作用也日益凸显，优化静脉治疗电子病历系统迫在眉睫。本研究采用质性研究方法，基于技术接受模型，从护士对静脉治疗电子病历系统的感知有用性和感知易用性为切入点设计半结构式访谈提纲，探讨护理专家系统模块构建方案，为开发有用的、易用的系统提供理论依据。后续将以本次研究结果为指导，联合信息人员进行具体模块的构建，再进行应用性研究和评价。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样法，于2019年7月-2019年10月期间选取浙江省某三甲医院8名护理人员(包括1位护理部专家，数位科室护士长及输液组成员)为访谈对象。纳入标准：①参与临床护理工作或护理管理;②取得静脉治疗专科护士资格证书；③具有10年以上静脉治疗电子病历系统使用经验;④自愿参加本次研究。

排除标准:①在职不在岗护士；②研究过程中选择退出本研究者。访谈人数以受访资料饱和、无新主题出现为准。见表1。

表1 访谈对象的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。研究者以技术接受模型的感知有用性和感知易用性为理论框架，大量查阅静脉治疗、信息系统优化相关文献[5-7]，结合研究目的初步形成访谈提纲。选择温州市某三甲医院3位护士长进行3次预访谈，修正访谈提纲，提高自身访谈技术，最终确定访谈提纲内容主要包括三大点：①对现有信息平台感知有用性评价：我院正使用的静脉治疗电子病例系统能够为静脉治疗管理提供的功能；我院的静脉治疗管理电子病例系统存在的漏洞或者不足之处。②对现有信息平台感知易用性评价，如我院正使用的静脉治疗电子病例系统对护士的方便程度。③对静脉治疗电子病历系统的展望：最理想的信息化静脉治疗管理方式；高感知有用性和易用性的静脉治疗电子病例系统实现方法。

1.2.2 资料收集与分析。本研究经过医院伦理委员会批准，采用半结构式访谈法获取资料。正式访谈提前联系访谈对象，表明身份，说明访谈目的，征得访谈对象的同意并签署知情同意书。正式访谈在安静的房间内进行，访谈采取全程录音和备忘录的方式进行记录，每次访谈时间在20-40分钟。访谈内容以专家对静脉治疗电子病历系统的感知有用性和易用性评价和期望为切入点展开，鼓励专家展开讨论。研究者访谈过程中认真倾听，适时给予回应以鼓励访谈对象积极表达自己的想法和建议，仔细观察访谈对象的表情和语气，访谈中可通过重复的技巧明确访谈对象的观点。访谈结束后，由两位研究者于当天对录音资料进行完全转录，访谈资料使用Colaizzi七步分析法进行分析。研究者在反复阅读访谈资料的基础上，分析有重要意义的陈述，以专家对系统的感知有用性和感知易用性为框架，提炼主题。

1.2.3 质量控制。为保证研究的可信性、可转化性，研究者在进行访谈前均接受质性研究相关的指导与培训，日常工作和学习中频繁参与到静脉治疗工作中。研究开始前，研究者需与研究对象进行长期接触，以确保能获得对研究对象观点的深入理解，研究过程中，访谈资料由两位研究者转录、译码，尽可能地呈现资料细节，减少研究者偏差。资料分析结束后，将结果反馈给访谈对象，求证其真实性和准确性。

2 结果

本研究共访谈8名护理专家，分别来自肝胆外科、胸外科、烧伤科、血液内科、胰腺中心、ICU、护理部。研究者对访谈资料进行整理和分析后，基于技术接受模型，提炼出现有静脉治疗信息平台的4个不足之处。感知有用性角度：系统完整性欠缺、缺少统计功能、保障护理质量与安全。感知易用性角度：智能性与便利性不足。

2.1 护士对静脉治疗电子病历系统的感知有用性

感知有用性指用户认为使用静脉治疗信息系统将提高静脉治疗护理工作质量的程度[3-4]。本研究提炼出专家对现有的静疗信息平台感知有用性评价有以下几点。

2.1.1 系统模块不完整。访谈对象认为静脉治疗电子病历系统内容的完整性十分重要，准确是系统发挥作用的必要前提。现有的静疗信息平台缺少外周静脉留置针记录模块及并发症会诊模块，继而导致了平台的有用性降低。输液指南(2016)实施细则明确要求，留置外周静脉留置针需进行置管评估及记录[8]。A:“现在我们还没有留置针录入系统，还没开始使用，这个也是接下来的趋势。”D:“我的留置针多少时间要评估一次呢，我们都没有记录，没有写进去，我不知道几个人有留置针，留了多久，平时膜翘起来没有，都是没解决的问题。”其次，静脉治疗相关性并发症发生率越来越高，并发症处理是静脉治疗的重要内容，多名专家表达了实施相关并发症专家会诊的期望。E:“目前还没有并发症的会诊，我们只有一个穿刺的会诊，并发症其实很多的时候还是需要专家去处理的嘛。”F:“我们就一个置管的会诊，有时候出现严重的静脉炎，化疗药用了不好了，我们有伤口，造口小组的嘛，可以请那些老师会诊，他们专业。”

2.1.2 缺少统计功能。所有被访者都提出了开发静脉治疗电子病历系统数据统计功能的需求，希望通过大数据的统计分析，实现对并发症及不良事件的追踪分析，从而提高系统的有用性。C:“一些分析的功能没有，汇总分析的功能没有。”E:“我是希望能够提取数据，就是说我穿了多少例，我一拉我的名字我就知道穿了多少例，我的并发症有多少。”A:“比如他这个人出现导管感染的几率有几例，或者是我想看一下这个穿刺者他出现导管的移位有多少。”

2.1.3 难以保障护理质量与安全。保障静脉治疗护理质量和护理安全是静脉治疗电子病历系统的主要作用。现在，护理信息系统在促进护理安全方面起到越来越重要的作用。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》指出要加快推进护理信息化建设，提高护理质量，保障患者安全[9]。B:“只要是我们非常关注患者的所有的通路，每天进行评估，那就能保证患者的安全，也能提高留置的质量，减少并发症的发生，那最终肯定是有益的。”C:“这个信息的一个提醒的，还有个督促我们护理的一个功能。根据患者的个性化，进行护理，也是为了患者好。”G:“留置针现在没有写起来，我们也没有做到统计功能，我们要有资料才能分析原因，做研究，可以避免以后发生不好的事，那患者也就安全了是吧。”

2.2 护士对静脉治疗电子病历系统的感知易用性

感知易用性指用户认为使用信息系统的不费力程度，直接影响用户对信息系统的接受度[3,10]。本研究提炼出专家对现有的静疗信息平台感知易用性评价即智能性和便利性不足。访谈对象指出，现有信息平台的智能性和便利性较低，导致了平台的易用性下降。系统设计应在遵循输液指南(2016)要求的基础上，精简界面，优化填写内容。E:“不用再做另外一个系统，最好是一个护理平台里进去。”C: “导管相关的信息，最好能从我们之前在那个维护界面里面填过的直接导过来啊，因为重复地点击，那临床护士工作也比较累。” 此外，平台还应提高智能性，响应临床实际需求，提高护士工作效率。D:“我心中最理想的就是，到床边的时候拍照，扫描，就记下来了，像我们的掌上电脑都是有扫描功能的，我护士挂盐水巡视病房的时候就记录了，很方便。” F:“怎么让护士啊，记录方便，有些是在这个科室常用的，这个管道的型号啊，就放最前面。”H:“填表格的时候，能不能双击一下就可以看到说明，有些护士确实不知道这个型号，比如说型号，它是看哪里的，能不能，双击下有个帮助。”

3 讨论

3.1 高感知有用性的系统是提高护理质量的必要条件

3.1.1 完善系统模块是系统发挥保障输液安全作用的前提。访谈结果显示，现有的静脉治疗信息平台质量不高，模块不完整，系统的有用性不足，难以保障输液安全。浅静脉留置针是临床输液治疗最常用，也是最容易被忽视的工具[11]。临床上，浅静脉留置针留置时间相对较短，使用期间容易出现静脉炎、堵管、意外拔管等多种并发症，留置时间被缩短的同时还会威胁患者的健康，给医护人员造成了困扰[12]。输液指南(2016)明确要求，护士在留置浅静脉留置针前需对患者进行穿刺局部、血管状况及用药种类等评估记录，置管期间每4小时评估记录患者及管道情况[8]。因此，静脉治疗电子病历系统需要增加浅静脉留置针模块，提高系统的全面性。此外，临床上深静脉导管置管患者日益增多，此类导管使用周期长，患者可能会接受来自不同护士、不同科室乃至不同医疗单位的多次维护，涉及部门及医护人员较多且复杂[13]，容易出现记录缺失、断带，难以保障患者安全。管理者应无缝衔接门诊与住院患者静脉治疗记录，减少护理人员重复记录现象的同时确保深静脉导管护理的整体性、延续性。信息质量是评价信息系统也是否成功的指标之一，静脉治疗电子病历系统质量影响静脉治疗护理质量，高质量的信息系统有利于优化护理流程，减少护理不良事件的发生，提高护理质量，让患者受益[14-15]。因此，静脉治疗电子病历系统应根据输液指南规范化、精细化管理各类静脉导管，确保置管期间导管质量，整体提升护理质量和护理水平，保障患者安全，实现静脉导管护理工作从置管-维护-拔管的全程动态质量监控[16]。

3.1.2 静脉治疗会诊有利于精准护理的实施。有4位专家表示，静脉治疗相关性并发症处理是静脉治疗的重要内容，专家会诊是治疗静脉治疗相关性并发症的有效措施。我们要在总结临床工作流程和工作需求的基础上，建立切实有用的静脉治疗会诊单，为静脉治疗提供全程保障。现在，专科护理的快速发展，涌现出了越来越多的专科护士和护理专家，他们是有丰富的实践经验，经过相应的理论和实践培训并取得相应专科资格证书的护士。除此之外，护理专家还具备了精湛的操作技能，能够在下级护士遇到疑难杂症时给予理论、评估、处理等各方面的指导[17]。访谈结果显示，5位专家希望落实系统内的专家会诊界面，发挥护理人才的作用。静脉治疗会诊需区分置管会诊单及并发症会诊单，急会诊和平会诊，会诊单上应明确会诊地点、会诊原因、现状评估，方便护理专家第一时间把握关键信息，推测可能需要的药品、材料，以便于为患者提供最及时有效的护理。另外，研究者通过长时间的临床观察发现，临床护士对护理会诊的意义认识不足，作为患者病情的第一反应者不能及时提交护理会诊单。医院需加强对各级护士的培训，提高其对护理专家的职能及护理会诊意义的认识，提高护士填写会诊申请单效率，使其成为护理会诊的“知信行”者。真正落实静脉治疗护理会诊流程，才能提高护理人才资源的利用率, 为患者提供高质量、精准化的护理。

3.1.3 数据统计功能有利于发挥系统对护理持续质量改进的促进作用。系统功能是系统有用性的重要体现。随着信息技术的不断发展，大数据的价值越来越受到人们的重视，大数据具有大量、多样、高速、价值的特点[18-19]，用大数据引领发展已然成为医疗界的共识。Westra等提出，护理大数据能促进管理者与被管理者之间的信息交流，优化工作流程、改善护理管理[20]，其在护理领域有着无法估量的价值。目前，我国护理人在大数据分析与应用方面所取得的成就少之又少，护理大数据的价值正等着我们进一步挖掘[21]。护理信息化的建设是获取护理大数据的必要条件[22]，静脉治疗电子病历系统收集到的有关人口统计学资料、生命体征、导管相关数据等资料都属于护理大数据。静脉治疗电子病历系统需在完善系统内容的同时，提供数据汇总、统计等功能，以便最大化使用该系统。在此基础上，护理研究者可以通过挖掘静脉治疗大数据，发现静脉治疗工作中存在的问题及解决思路，构建静脉治疗并发症预警模型和决策支持系统，最终保障患者安全[23-24]。护理管理者能够分析利用动态变化的数据，发现临床工作中存在的问题及解决思路，有利于静脉治疗护理的持续质量改进。

3.2 护士对系统的感知易用性影响其使用行为

研究表明，护士对信息系统的易用性感知，最终影响护士的使用意愿和使用行为[3,25-26]。本次访谈发现，临床护士日常护理工作繁忙，静脉治疗电子病历系统的应用一定程度上改变了静脉输液治疗的工作流程，增加了护士文书工作量，这导致部分护士对系统的使用意愿不高。静脉治疗电子病历系统应精简界面，减少漏记的情况发生。其次，提高系统的智能性，减少重复的文书工作，改善护士使用体验，例如自动导入患者、护士基本信息和已经填写过的内容；设置最常用选项为默认选项；复杂栏目提供填写说明。另外，将静疗电子病历系统与PDA(personal digital assistant)结合起来，实现床旁记录静脉导管评估内容的功能，提高护士工作效率。良好的信息系统使用行为能大大提高工作绩效[27]，静脉治疗电子病历系统的智能化、人性化、易用性程度越高，护士的使用意愿越强，也有利于提供高质量的静脉治疗护理服务[28]。信息化建设是静脉治疗管理工作的必经之路，护理管理者必须联合技术人员，开发有用、易用的信息系统，改善护士的使用行为，这样才能最大限度地发挥静脉治疗电子病历系统对静疗护理促进作用，真正造福患者。