新疆南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务现状及公平性研究

张 帆 ，瓦热斯·土尔孙，王小娜，马国芳

1新疆医科大学公共卫生学院，新疆乌鲁木齐，830011；2新疆医科大学第七附属医院，新疆乌鲁木齐，830011

2009年，原卫生部制定了《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》，确定国家基本公共卫生服务工作开展的抓手，后经多年修订和完善，使得基本公共卫生服务项目由最初的9项(慢性病患者健康管理包括高血压患者和2型糖尿病患者健康管理)增加到33项[1]。2020年新冠疫情是对我国新医改十年基本公共卫生服务工作的“大考”[2]，凸显了基本公共卫生服务均等化推进中的不足，对“十四五”期间我国完善基本公共卫生服务项目，强化基层公共卫生体系提出了更高的要求。目前学术界研究重点主要集中在我国基层、西部地区或者新疆整体层面[1-5]，而关于西部农村，尤其是新疆农村基本公共卫生服务状况的研究相对较少，而南疆作为新疆经济相对落后的区域，其农村基本公共卫生服务情况更是值得关注。从实证和理论结合的视角出发，对南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务现状及公平性进行研究，为“十四五”南疆基本公共卫生服务均等化水平的进一步提升提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以南疆三地州，即和田地区、喀什地区和克孜勒苏柯尔克孜自治州(以下简称克州)乡镇卫生院为研究对象。依据等比随机抽样法，于2020年1-5月，首先根据南疆三地州所辖县级行政区划数量，按50%比例抽取12个县级行政区；然后根据12个县级行政区所辖乡镇卫生院数量，按50%比例抽取，最终确定80个乡镇卫生院作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 数据来源。通过新疆维吾尔自治区卫生健康委员会基层卫生健康处提供的“国家基本公共卫生服务项目管理平台”，获取2019年度新疆乡镇卫生院基本公共卫生服务评价项目评价结果以及各项目具体指标完成率等数据，参照《乡镇卫生院服务能力标准(2018年版)》(以下简称《标准》)设置考核指标，由新疆维吾尔自治区卫生健康委员会成立专家组对相应内容进行评价，最终将专家组对乡镇卫生院基本公共卫生服务各评价项目的评价结果以及具体指标完成率数据作为研究数据。

1.2.2 指标选择。参照《标准》对现有数据进行筛选，排除数据缺失、不完整和误差较大项目后，最终确定将居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病管理(高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理)、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理和卫生计生监督协管等13个指标作为研究指标。根据《标准》中基本公共卫生服务项目实施的评价内容及评价档次分类细则对南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务项目进行档次分类，评价档次评判原则为凡是达到B档“良好”者，必须先达到C档“合格”要求；凡是达到A档“优秀”者，必须先达到B档“良好”要求，D档为“不合格”。

1.3 统计学方法

通过对各乡镇卫生院基本公共卫生服务项目服务水平评价结果中各档次构成比及皮尔森卡方检验对各乡镇卫生院服务水平评价档次进行差异性分析，P>0.05认为发展无差异；P<0.05认为发展有差异，分析南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务发展现状及发展差异。

基于基本公共卫生服务项目13个具体指标完成率，采用基尼系数对南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务实施公平性进行评价研究。基尼系数介于0-1，通常将基尼系数0.4作为资源配置差距的警戒线。基尼系数小于0.2表示“绝对公平”，0.2-0.3表示“比较公平”，0.3-0.4表示“相对公平”，0.4-0.5表示“比较不公平”，高于0.5表示“高度不公平”[3]。其计算公式为：

(1)

其中，Xi代表总人口(事件)的累计百分比，Yi代表服务人口(完成事件)的累计百分比，X0=0，Y0=0，n为统计范围内的样本数。

2 结果

2.1 南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务发展基本情况

整体上预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者健康管理、肺结核患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理和卫生监管协管等8项评价档次为A档“优秀”的卫生院占多数；居民健康档案管理、高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理等3项评价档次为B档“良好”的卫生院占多数；健康教育和中医药健康管理评价多数乡镇卫生院只能达到C档“合格”的水平，李曦冉，魏玮等学者也有类似的研究结果[1]。另外，13项基本公共卫生服务工作开展中，只有居民健康档案管理和预防接种两项服务是100%合格，而其余11项服务还有占比从1%到14%区间不等比例的不合格，其中中医药健康管理不合格的比例达到了13.75%。见表1。

从不同地州的视角看，和田13项基本公共卫生服务发展都达到了“合格”及以上水平，多数乡镇卫生院健康教育服务项目处于“合格”水平；居民健康档案管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理和中医药健康管理等5项服务 “良好”比例居多；其余7项服务多数乡镇卫生院发展 “优秀”。喀什地区只有居民健康档案管理和预防接种2项基本公共卫生服务所有乡镇卫生院均达到“合格”及以上，其余11个项目发展中存在不同程度的不合格情况。克州13项基本公共卫生服务发展都达到了“良好”及以上水平，居民健康档案管理、健康教育、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理和卫生计生监督协管服务等5项发展属于“良好”，其他8项基本公共卫生服务发展都处于“优秀”水平。见表2。

2.2 南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务发展差异性

在预防接种、孕产妇健康管理、严重精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等4项上，评价档次差异无统计学意义(P>0.05)；其余9项评价档次差异均有统计学意义(P<0.05)，表示3个地州乡镇卫生院在这9项服务发展存在差异。其中老年人健康管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理和卫生计生监督协管等4项差异最为显著(χ2分别为20.363、20.363、19.112和18.613)。结合表2所示内容可知老年人健康管理、肺结核患者健康管理和中医药健康管理，克州发展相对较好；而卫生计生监督协管项目和田发展优于喀什和克州；此外，在所有发展有差异的项目上，和田和克州发展均优于喀什；而在传染病及突发公共卫生事件报告和处理项目上，虽然3个地州发展差异无统计学意义，但P接近0.05，在实际中发展差异较为明显。见表3。

表3 和田、喀什和克州乡镇卫生院国家基本公共卫生服务项目服务水平评价档次构成及差异

2.3 南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务发展的公平性

南疆整体在居民健康档案管理、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等项目上处于绝对公平状态(G<0.2)；在健康教育上处于比较公平状态(0.2

表4 和田、喀什和克州乡镇卫生院基本公共卫生服务项目完成率按服务人口测算的基尼系数

3 讨论

3.1 基本公共卫生服务项目整体推进良好状态下，部分项目服务水平有待提升

基本公共卫生服务是一项系统民生工程，与各级政府、财政部门、人社部门、卫生健康委和辖区所有医疗卫生机构均有关联[4]。项目实施10年来，南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务在多数项目上发展良好，健康档案及电子健康档案建档率已基本实现目标人群全覆盖，新生儿访视率、儿童健康管理率、早孕建册率以及产后访视率均>90%，略高于2019年全国平均水平(2019年为90%)，突发传染病发病率、死亡率在稳步下降[5]，居民期望寿命逐年稳固提高。但在健康教育、中医药健康管理、卫生计生监督协管等项目上与全国平均水平尚有差距，表现出项目发展的不充分，其原因如下。①南疆地区地域辽阔，居民以少数民族为主，主要从事农业和少量畜牧业[6]，交通和通信相对落后，导致出现部分乡镇卫生院服务人口少，范围大的现象，对组织人员集中开展服务项目造成困难。②由于乡镇卫生院卫生普遍存在人力资源匮乏，专业技术人才缺乏，医护人员专业素质相对较低、老龄化现象较严重的问题[7]，尤其农牧区基层医疗机构发展条件有限，施展才华的机会少，提升自身能力的空间小，很难吸引和留存年轻、高素质人才，且继续教育比例偏低[8]；人员结构不合理，基层医疗卫生机构在人员配置上“重医疗，轻预防”[9]，公共卫生科专业人才比例偏低[10]；同时基层卫生技术人员待遇低，有研究显示南疆乡镇卫生院人员月平均收入(4251.3±1513.3)元，村卫生室月平均收入(1173.3±690.5)元[6]，低于全疆平均收入水平以及其他省份平均待遇。③农牧民对基本公共卫生服务知晓率偏低，健康意识薄弱，对健康教育的关注度及参与度均较低，多数农牧民只对一些开展实施比较长，普及率较高的比如儿童预防接种、老年人健康管理较为熟悉，而对一些新增加的项目知晓率偏低，这与韩冬等学者的研究结果一致[7]。

对此，一是加强重点项目、特殊项目专业卫生技术人员的培养，如儿科医生、老年病医生等，同时加强基层卫生技术人才的引进，科学制定各层级公共卫生机构人员配置标准，保障人员配置合理性，资源向偏远地区倾斜，使项目“有人开展”[11]；二是提高薪酬待遇，制定激励政策吸引并留住人才，2019年7月颁布的《基本公共卫生服务补助资金管理办法》中将新疆划分为基本公共卫生服务支出责任中央分档第一档省份，享受中央80%支出分担，利用不断提高的财政补贴，提高基层卫生技术人员待遇；三是提高农民和牧民的健康意识，加强多部门有机合作，切实做到将健康融入所有政策，保障基本公共卫生服务均等化的有效落实。

3.2 基本公共卫生服务项目区域间的发展存在一定差异

整体上部分项目上发展较为均衡，尤其是孕产妇健康管理和严重精神障碍患者管理项目，三地州的发展展现出较高的一致性。然而，在老年人健康管理、中医药健康管理、肺结核患者健康管理和卫生计生监督协管项目展现出较强的差异性。

究其原因，一方面是服务系统整合不足影响系统高效运转，基本公共卫生服务项目众多，但缺少必要的整合，如在全人群健康档案建立的同时，儿童、孕产妇、老年人又分别开展健康管理服务，同时针对高血压、糖尿病等慢性病又根据病种对患者进行分开管理，造成不少无谓的重复劳动和系统重复建设，朱孟斐等学者在对山东省40多个县(市、区)研究中提出了相似的观点[12]；另一方面，受地理区位、基础条件、人员素质、交通环境等因素的影响，导致地区间开展不平衡，喀什和田和克州地处边境，与中亚多国接壤，传染病境外输入防控压力较大，如中东呼吸综合征、霍乱、登革热等，但均未出现大面积传播现象[5]，2019年年末新冠疫情暴发后，截至2020年11月10日喀什地区累计报告确诊病例78例，累计报告无症状感染病例332例，和田地区和克州均未报告确诊病例，进一步体现了地州之间在传染病及突发公共卫生事件报告和处理等项目上发展的不均衡性；最后是部分地区对基本公共卫生工作的重要性、紧迫性认识不足，对专项整治活动的贯彻落实力度不够，缺乏针对性强的整改措施。

一是加强基层公共卫生体系建设，南疆基层公共卫生体系建设，首先要加强专业公共卫生机构之间、专业领域之间的衔接，加强专业公共卫生机构对基层在开展公共卫生服务项目过程中的指导性，加强专业公共卫生机构与基层医疗卫生机构尤其是乡镇卫生院在相关领域的相互配合和对接。二是发挥“医联体”的作用，加强乡镇卫生院与二级、三级医院公共卫生之间的协作，如针对高血压、糖尿病、肺结核等患病人群以及其他特殊人群，提供相应的医疗帮助，缓解基层压力。三是发挥政府的主导作用，南疆各乡镇政府及村委会应当配备一定数量的专业公共卫生人员以弥补基层公共卫生工作中政府的缺位[13]，乡镇政府以及基层医疗卫生机构都必须深刻认识到预防工作的重要性，真正做到“医防结合”“平战结合”[14]。

3.3 较高水平的基本公共卫生服务项目公平性有待推进

南疆各地州在公共卫生资源总量相对不足的情况下，各地区基本公共卫生服务项目开展公平性较好，但是离阿拉木图宣言中提到的“人人享有卫生保健”的世纪目标以及“人人享有基本医疗卫生服务”的战略目标尚有一定差距。纵观南疆公平性，整体上虽然都处在相对公平状态以上，但是结合南疆公共卫生服务现状和服务项目发展的差异可发现，部分项目的公平性还是低水平的公平，单从公平性看均处于绝对公平状态，但这种公平状态是由于三地州发展均处于较低水平充分性而展现出的。

一方面的原因是受制于经济发展相对滞后，较低的居民收入水平一方面限制居民对于健康的投入，另一方面也使乡镇卫生院无法开展成本较高的服务项目；另外乡镇卫生院卫生技术人员投入基本公共卫生服务事业动力不足，基层工作压力大，但收入不高，一定程度上违背了“多劳多得”的市场规律，绩效未能与酬劳挂钩，使基层卫生技术人员缺乏足够的基本公共卫生服务工作积极性[15]；第三是乡镇卫生院医防体系未能实现真正联动，第三方组织的作用未能完全体现出来，基层公共卫生服务的提供不能仅依靠卫生院和政府相关部门，第三方社会组织如社工团体也是必要的一环，如学者钟宇灵以深圳社会工作者在新冠疫情防控中发挥的重要作用，探讨了推动社会工作者以制度化的角色，被纳入公共卫生服务体系和公共卫生的应急管理中的可行性[16]。

就南疆的基本现状和真实情况，提高南疆乡镇卫生院基本公共卫生服务项目质量，在保持现有公平性的前提下达到高水平的公平，建议一是要建立稳定的公共卫生事业投入机制，增加基层投入，改善疾控基础条件，完善公共卫生服务项目，进一步提升国家基本公共卫生服务水平，做到高水平的公平[17-18]；二是完善绩效监督考核机制，提高乡镇医务人员工作积极性需要重点在收入分配环节加大绩效工资所占比重，各个乡镇卫生院都要建立以服务数量、服务质量和服务对象满意度为核心的绩效分配制度，无论是基本医疗还是基本公卫服务[19]，都要进一步加强绩效考核，并按绩效考核结果兑现奖惩，实现多劳多得、优绩优酬，以充分调动乡镇卫生院职工的积极性；三是要依托第三方社会组织，积极发挥第三方社会组织的作用，如社会工作组织等，可使健康教育、健康宣传等工作依托社会工作组进行开展，有效节约成本，提高质量。