宜昌市城乡老年人卫生服务需求与利用分析

丁文裴，李 忠，唐文熙，张 亮

1中国药科大学国际医药商学院，江苏南京，211198；2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；3湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

2021年第七次人口普查结果显示我国人口老龄化程度进一步加深，全国65岁及以上人口占比13.5%，与第六次人口普查相比上升了4.63个百分点[1]。郭斌等研究发现老年人卫生服务需求偏高，主要体现在两周患病率和慢性病患病率的偏高，然而卫生服务利用率却不尽如人意，影响老年人卫生服务利用的因素是多方面的,如年龄、文化程度、家庭年收入、健康状况、患慢性病情况等[2]。赵明月等研究主要以一个地区的老年人群作为研究对象，描述研究地区老年人卫生服务及利用情况，运用χ2检验、logistic回归或Tobit回归对影响因素进行分析，但鲜有研究分开同时对城乡老年人进行分析[3]。李玉娇的研究表明，城乡固定差别会造成城乡老年人不同的就医惯性[4]，因此分析城乡老年人卫生服务情况很有意义，有利于针对性地提出相应建议。本文以宜昌市的西陵区和当阳市的老年人为研究对象，分析城乡老年人卫生服务需求与利用情况，以期为城乡卫生资源的合理配置及老年人卫生服务体系建立提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究于2018年7-8月进行，首先采用多阶段随机抽样的方法，选取湖北省宜昌市的西陵区和当阳市2个地区(西陵区代表城市、当阳市代表农村)作为调研地点；然后采用简单随机抽样的方法，根据地理分布和经济水平从西陵区随机选取5个街道、从当阳市随机选取5个乡镇，按照远、中、近的距离，每个街道或乡镇抽取6个街道或自然村；最后以系统抽样的方法在每个街道或自然村抽取40户家庭进行入户调查。选择样本中65岁及以上老年人作为研究对象，共2030名老年人。考虑到关键变量(如两周患病、两周就诊等回答无缺失)，最终纳入分析1944名，其中城市老年人1162名(59.8%)，农村老年人782名(40.2%)，有效应答率为95.8%。

1.2 研究方法

使用华中科技大学人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心设计开发的“新时期中国居民健康服务需要调查”问卷作为调查工具[5]，问卷内容包括家庭和个人基本人口社会经济学特征、健康状况、慢性病情况、健康服务利用情况等。问卷调查由通过统一培训的调查员进行入户面对面询问，现场填写，并有质控员现场答疑，保证调查结果的真实可靠。

1.3 变量选取

本研究因变量为卫生服务需求和卫生服务利用，采用两周患病率评价卫生服务需求，采用近一年住院率和两周就诊率评价卫生服务利用。为探讨城乡老年人卫生服务需求与利用的影响因素，自变量选取以安德森卫生服务利用行为模型为理论基础[5-6]，将影响因素分为3类：①倾向因素，包括人口学特征、社会结构等，本研究中的倾向因素包括性别、年龄、婚姻状况和就业状况；②使能因素，包括个人获取医疗卫生服务的能力和社会医疗资源，本研究中的使能因素包括家庭年收入、文化程度、医保类型、主要经济来源和去最近医疗机构所需时间；③需求因素，即对自身健康状况的评价以及临床诊断的客观结果，本研究中需求因素包括自评健康状况(利用EQ-5D健康指数和VAS自评分来描述，EQ-5D健康指数采用Liu等2014年构建的适合我国居民的EQ-5D效用值积分体系计算)和患慢性病情况[7]。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1对数据进行双录入并质控，数据整理及统计分析通过Excel和SPSS 25.0实现。描述性统计方法：频数、占比、统计假设检验、χ2检验和二项logistic回归。检验水平α=0.05，P为双侧检验。

2 结果

2.1 城乡老年人基本情况描述性分析

宜昌市城乡老年人在年龄、就业状况、家庭年收入、文化程度、医疗保险类型、主要经济来源、去最近医疗机构所需时间、EQ-5D健康指数和VAS自评分上存在统计学差异。见表1。

表1 城乡老年人基本情况 n(%)

2.2 城乡老年人卫生服务需求情况

城市老年人样本中两周患病为125人(10.8%)，农村老年人样本中两周患病为496人(63.4%)，农村老年人两周患病率显著高于城市老年人(χ2=595.301，P<0.001)。

2.3 城乡老年人卫生服务利用情况

两周就诊率的研究对象为两周有过患病经历的老年人群，两周患病人群中选择就诊和住院视为就诊，选择自我医疗和未治疗视为未就诊。两周患病的496位农村老年人中就诊的为73人(14.7%)，两周患病的125位城市老年人中就诊的为68人(54.4%)，城市老年人两周就诊率显著高于农村老年人(χ2=89.581，P<0.001)。城市老年人近一年住院率为33.3%，农村老年人近一年住院率为27.5%，城乡差异具有统计学意义(χ2=7.277，P=0.007)。

2.4 城乡老年人卫生服务需求与利用影响因素分析

2.4.1 两周患病率影响因素分析。以两周患病率为因变量，基本情况为自变量进行χ2检验，发现城市老年人两周患病率在婚姻状况、主要经济来源、去最近医疗机构所需时间、EQ-5D健康指数、VAS自评分和患慢性病情况上的差异有统计学意义(χ2=5.342，9.727，4.624，39.376，33.130，24.127，P<0.05)；农村老年人两周患病率在年龄、医疗保险类型、主要经济来源、去最近医疗机构所需时间、EQ-5D指数、VAS自评分和患慢性病情况上的差异有统计学意义(χ2=11.300，9.187，8.312，5.596，6.055，52.736，366.157，P<0.05)。将有统计学意义的变量作为自变量，因变量不变，进行二项logistic逐步回归分析，结果显示如下。①主要经济来源、去最近医疗机构所需时间、自评健康状况(EQ-5D健康指数和VAS自评分)和患慢性病情况是城市老年人两周患病率的影响因素，解读为：接受社会经济救济、居住地卫生服务可及性较差、自评健康状况越差、患慢性病的城市老年人两周患病率越高；②VAS自评分和患慢性病情况是农村老年人两周患病率的影响因素，解读为：VAS自评分越低、患慢性病的农村老年人两周患病率越高。见表2。

表2 城乡老年人两周患病率多因素logistic回归分析

2.4.2 近一年住院率影响因素分析。以近一年住院率为因变量，基本情况为自变量进行χ2检验，发现城市老年人近一年住院率在年龄、EQ-5D健康指数、VAS自评分和患慢性病情况上的差异有统计学意义(χ2=19.741，12.904，60.948，64.309，P<0.05)；农村老年人近一年住院率在主要经济来源、去最近医疗机构所需时间、EQ-5D健康指数、VAS自评分和患慢性病情况上的差异有统计学意义(χ2=12.845，3.889，21,289，43.029，35.803，P<0.05)。将有统计学意义的变量作为自变量，因变量不变，进行二项logistic逐步回归分析，结果显示：①年龄、VAS自评分和患慢性病情况是城市老年人近一年住院率的影响因素，解读为：年龄在75-85岁、VAS自评分越低、患慢性病的城市老年人近一年住院率越高。②自评健康状况(EQ-5D健康指数和VAS自评分)和患慢性病情况是农村老年人近一年住院率的影响因素，解读为：自评健康状况越差、患慢性病的农村老年人近一年住院率越高。见表3。

表3 城乡老年人近一年住院率多因素logistic回归分析

2.4.3 两周就诊率影响因素分析。以两周就诊率为因变量，基本情况为自变量进行χ2检验，发现城市老年人两周就诊率在各自变量上没有统计学差异；农村老年人两周就诊率在就业状况、家庭年收入和患慢性病情况上的差异有统计学意义(χ2=12.794，9.637，13.662，P<0.05)。将有统计学意义的变量作为自变量，因变量不变，进行二项logistic逐步回归分析，结果显示：就业状况、家庭年收入和患慢性病情况是农村老年人两周就诊率的影响因素。①失业或无业的老年人两周就诊率明显高于在业的老年人；②家庭年收入在8万元以上的老年人两周就诊率明显高于家庭年收入在2万元以下的老年人；③患慢性病的老年人两周就诊率明显低于未患慢性病的老年人。见表4。

表4 城乡老年人两周就诊率多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 宜昌市城乡老年人卫生服务需求与卫生服务利用不匹配，城乡差异显著

医疗卫生服务方面的差异是社会不平等的体现，由于我国长期实行城乡二元体制而显得更加明显。与城市老年人相比，农村老年人在社会地位、经济收入、文化教育背景等方面均较差，而且城乡在整体发展水平、基础设施建设、医疗资源配置、社会福利等方面均存在较大历史制度性差异，因此这些因素在一定程度上影响了城乡老年人卫生服务需求与利用的转化[8]。

宜昌市是一个老龄化程度较严重的城市，截至2018年底，全市60岁以上老年人占比高达23.3%[9]。2018年5月，中华人民共和国民政部、财政部发布《关于确定第三批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点地区的通知》，宜昌市被确定为试点地区之一，率先在城市社区实行对城市老年人的包括医疗卫生、交通出行等一系列优惠政策，而政策实施对于农村老年人却存在滞后性。因此，为减小城乡在卫生服务层面的差异，不仅要在城乡医疗卫生资源配置上进行完善，加大农村医疗投入，加快农村社会经济发展，还要减小城乡惠民政策落实的时间差，使惠民政策早日在农村落实。

3.2 宜昌市农村老年人卫生服务需求满足存在较大缺口，应加大农村慢性病管理力度

宜昌市农村老年人卫生服务需求较大，但是只有不到15%的老年人选择就医，卫生服务利用率很低，结果与郭斌等人研究结果相近[10-12]。医疗卫生领域存在较高的专业壁垒，对于文化程度整体不高的农村老年人来说，患病后更难判断是否应该就诊[13]，对患病就医的意识较弱。另一方面，农村老年人对慢性病不重视，患慢性病的农村老年人两周患病率是未患慢性病的老年人的27.978倍，而患慢性病的农村老年人两周就诊率却仅为未患慢性病的老年人的30.9%，表明患慢性病的农村老年人相较未患慢性病的农村老年人具有更高的卫生服务需求，然而却因患慢性病减少了卫生服务利用。有研究发现，慢性病老年患者卫生服务需求倾向于低收入人群，而卫生服务利用倾向于高收入人群，农村老年人收入水平较低，88.5%的农村老年人家庭年收入低于5万，因此农村老年人卫生服务需求大、利用少，不能及时有效的利用卫生服务而影响身体健康[14]。为保证农村老年人卫生服务需求得以满足，提高其身体健康水平，应加大农村老年人慢性病管理力度，开展农村老年人慢性病的监测、随访和管理，辅以上门体检、健康咨询等方式，改善农村老年人患慢性病不重视现象。加大农村慢性病报销政策的宣传，简化慢性病报销流程，重点关注低收入慢性病农村老年人。

3.3 宜昌市城乡老年人基本医疗保险参保率到达预期，但惠民效果不明显

社会医疗保障制度在减轻个人医疗经济负担、提高医疗卫生服务可及性、实现基本医疗保障的公平性上都起着重要作用。国务院于2016年1月发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险进行合并，以保证农村居民和城市居民将可以享受同等的医疗保险待遇。结果显示，98.7%的城乡老年人参加了基本医疗保险，参保率已达到并超过《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》制定的90.0%的目标。但宜昌市城乡老年人，尤其是农村老年人的卫生服务利用情况并不理想。本研究发现，尽管宜昌市在2017年就已实现城乡居民基本医保的合并，但除城镇职工医保外，仍有8%的城乡老年人参保新农合或城镇居民医保。因此，应持续推广城乡居民基本医保，扩大参保范围。对于各项身体机能下降的老年人，应简化医保报销流程，使老年人真正享受到医疗保障。

3.4 需求因素是宜昌市城乡老年人卫生服务需求及利用的主要影响因素

已有研究表明，自评健康能够可靠地反映老年人真实健康状况，显著预测医疗保健需求，从而更好地预测卫生服务的利用情况[15-16]。需求因素通常被认为是卫生服务利用最强的预测因子[17]，尤其是对老年人。本研究结果显示需求因素是城乡老年人卫生服务需求及利用的主要影响因素，自评健康状况越差、患慢性病的城乡老年人的卫生服务需求越高，自评健康状况越差的城乡老年人卫生服务利用越高，与已有研究结果一致。在老年人卫生健康管理中，建议重视自评健康的应用，大力提倡和推广自评健康在卫生决策中的作用。