北京市朝阳区老年人对社区卫生服务中心医养结合养老服务的需要现状及相关因素

邓宇含，吕芯芮，刘 爽，王子尧，覃 伟，刘宝花

北京大学公共卫生学院,北京,100191

医养结合是集医疗、康复、保健、护理、养老为一体的发展模式，有效整合了医疗资源与养老资源[1]。医养结合养老服务(以下简称服务)的供方主要为医疗服务机构和养老服务机构[1-2]，需方主要为生活不能自理、需要长期依赖医疗卫生服务的老年人[1-3]。目前，人口老龄化已成为我国面临的重大挑战之一，老年人口的疾病负担也随之而来。截至2013年底，我国65岁及以上老年人的两周患病率达到62.2%、慢性病患病率达到53.99%[4]，老年人对医疗、护理及康复的需要日益增加。然而，现代家庭结构却日趋小型化、养老功能弱化[1]，养老机构供需不平衡的现状更是加重了目前的养老负担[2]。因此，根据目前的养老现状，建立与发展服务已成为大势所趋。近年来，国内外学者对服务的研究主要集中在现状研究及模式研究和风险对策研究等方面[5-8]，而以供需为视角的研究相对较少。从目前已有的以需方为视角进行的相关研究来看[9]，其涉及的人群主要为调查区域内的常住老年人、入住医养结合型养老机构的老年人、中医院就诊的中老年人，而以在基层医疗机构就诊或住院的老年人为调查对象的研究较少。因此，本研究选取国家级医养结合试点单位所在地区——北京市朝阳区开展实地调研，了解老年人对服务的需要现状并探索其相关因素，为服务的发展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年9-11月，对曾在北京市朝阳区社区卫生服务中心就诊或住院的老年人进行问卷调查。研究对象的纳入标准为：年龄≥60周岁；北京市朝阳区常住居民(≥6个月)；有固定或经常就诊的社区卫生服务中心。排除标准为：交流或表达有障碍；拒绝参加调查。根据地理位置将朝阳区划分成北部、中北部、中南部和南部4个片区，并根据服务开展情况及医内设养模式开设情况将朝阳区40家社区卫生服务中心划分为3个层级，分别为同时开展服务和医内设养模式者(8家)、开展服务但未设置相应病房者(31家)以及未开展服务者(1家)，对每个片区每一层级的老年人进行问卷调查。总共调查713名老年人，回收有效问卷580份，问卷有效回收率为81.35%。

1.2 调查工具

以安德森卫生服务利用行为模型为理论框架自行开发设计问卷[10]。问卷内容包括以下5个方面。①倾向特征：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、对各项服务的认知情况等。认知情况包含“完全不了解”至“非常了解”5个选项，分别对应1-5分，总分为各项服务内容的赋值相加。②促进资源：家庭人均月收入、前一年自付医疗费用、医疗保险类型、经济帮助来源等。③需要程度：自我感知健康状况、慢性病患病情况、日常生活能力等。日常生活能力采用Barthel指数进行评定[11]。 ④健康结果：对社区卫生服务中心医护人员的服务态度、服务水平、养老环境和医疗设施的满意度等，各条目均包含“非常不满意”至“非常满意”5个选项。⑤对不同服务项目的需要情况。服务项目共包含7项，分别为基本医疗服务、中医药服务、康复护理服务、心理精神支持服务、生活服务、指导性服务和临终关怀/安宁疗护服务。对于每一个服务项目，需要情况均有“需要”和“不需要”两个选项。

1.3 调查方法

本次调查采用电子问卷的形式，调查地点为各个社区卫生服务中心以及附近的居民社区。在获得老年人或其陪同家属的知情同意后，对老年人采用一对一问答和个人自行作答相结合的方法进行问卷调查。

1.4 统计学方法

采用Excel 2010建立数据库，采用SPSS 20.0进行数据处理分析。所得数据采用频数、比例、率等指标进行描述，单因素分析采用卡方检验和Fisher精确检验，多因素分析采用logistic回归分析，并用后退法筛选变量。变量的纳入标准为P<0.05，剔除标准为P>0.10。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查580名老年人。其中男性299人(51.6%)，女性281人(48.4%)；年龄范围为60-93岁，其中60-69岁213人(36.7%)，70-79岁279人(48.1%)；研究对象主要为汉族(94.5%)、非农业户口(96.7%)；文化程度为初中的占51.9%、高中/职中/中专的占29.5%；受访老年人退休前的职业以生产、运输设备操作为主(44.3%)。

2.2 医养结合养老服务需要现状

580名受访老年人对各项服务回答为“需要”的比例均高于60%。各项服务按需要率由高到低依次为中医药服务(99.8%)、基本医疗服务(99.1%)、康复护理服务(94.8%)、指导性服务(94.5%)、心理精神支持服务(85.0%)、临终关怀/安宁疗护服务(67.6%)、生活服务(66.4%)。

2.3 医养结合养老服务需要相关因素分析

2.3.1 基本医疗服务需要。单因素分析结果显示，文化程度、生活照料来源、对服务提高就医便捷度的认同度和对服务改善自身健康状况的认同度与老年人对基本医疗服务的需要有关(P<0.05)。将单因素分析结果中差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示以上各变量均与老年人对基本医疗服务的需要无关(P>0.05)。

2.3.2 中医药服务需要。对不同特征的老年人对于中医药服务需要的差异进行单因素分析，结果显示各变量均与老年人对中医药服务的需要无关(P>0.05)。

2.3.3 康复护理服务需要。单因素分析结果显示，年龄、服务了解程度、经济帮助来源等12个变量与老年人对康复护理服务的需要有关(P<0.05)。多因素分析结果显示，与需要存在正相关的变量有对服务的了解程度、家庭收入满足生活需要程度、经济帮助来源、对服务提高就医便捷度的认同度和对服务改善自身健康状况的认同度，而与需要存在负相关的变量有自我感知健康状况。见表1。

表1 康复护理服务需要相关因素的logistic回归分析

2.3.4 心理精神支持服务需要。单因素分析结果显示，年龄、文化程度、当前居住状态等15个变量与老年人对心理精神支持服务的需要有关(P<0.05)。多因素分析结果显示，与需要存在正相关的变量为服务了解程度和慢性病患病情况，存在负相关的变量为当前居住状态。见表2。

表2 心理精神支持服务需要相关因素的logistic回归分析

2.3.5 生活服务需要。单因素分析结果显示，年龄、婚姻状况、文化程度等20个变量与老年人对生活服务的需要有关(P<0.05)。多因素分析结果显示，与需要存在正相关的变量有服务了解程度、医疗保障形式、慢性病患病情况和服务接受度，存在负相关的变量为当前居住状态。见表3。

表3 生活服务需要相关因素的logistic回归分析

2.3.6 指导性服务需要。单因素分析结果显示，年龄、文化程度、退休前职业等19个变量与老年人对指导性服务的需要有关(P<0.05)。多因素分析结果显示，与需要存在正相关的变量有对服务改善健康状况的认同度和服务接受度，存在负相关的变量为自我感知健康状况。而经济帮助来源这一变量的不同亚类与需要的相关性有所不同。见表4。

表4 指导性服务需要相关因素的logistic回归分析

2.3.7 临终关怀/安宁疗护服务需要。单因素分析结果显示户籍、退休前职业、当前居住状态等20个变量与老年人对临终关怀/安宁疗护服务的需要有关(P<0.05)。多因素分析结果显示，与需要存在正相关的变量有服务了解程度、家庭收入满足生活需要程度、慢性病患病情况、一年内入住康复/医养结合/护理/老年/舒缓/养老病床情况和医护人员服务水平满意度，存在负相关的变量有当前居住状态和过去两周内患病情况。经济帮助来源这一变量的不同亚类与需要的相关性有所不同。见表5。

表5 临终关怀/安宁疗护服务需相关因素的logistic回归分析

3 讨论

3.1 各项医养结合养老服务需要率均处于较高水平

受访老年人各项服务需要率均处于较高水平，这与成都市社区居家老年人医养结合服务需要研究结果一致[12]。而从受访老年人不需要服务的原因来看，不需要临终关怀/安宁疗护服务的原因主要为未听说过该项服务(50.53%)、社区卫生服务中心不提供该项服务(38.30%)和认为该项服务由养老机构提供更好(30.85%)；不需要生活服务的原因主要为认为该项服务由养老机构提供更好(63.59%)、未听说过该项服务(40.00%)和社区卫生服务中心不提供该项服务(28.72%)。由此可见，老年人对医养结合养老服务的认知情况和社区卫生服务中心提供的医养结合养老服务类型影响着老年人对不同医养结合服务项目的需要。

3.2 医养结合养老服务需要受多种因素影响

3.2.1 认知程度。多因素分析结果提示，对医养结合了解程度越高的老年人对相应的服务的需要也越多。有研究表明，受年龄、文化程度等影响，老年人对医养结合养老服务的了解较少，对该服务的需要也较少[13]，然而，随着了解程度的增加，超过一半甚至90%以上的老年人都表示有相应的需要[14-15]。目前，受制于“养儿防老”的观念，多数老年人仍然选择将居家养老作为首选的养老方式，但如果老年人能够主动去了解新的养老服务模式，并形成新的养老观念，那么他们在主观上将更倾向于选择该种养老服务，从而增加对医养结合养老服务的需要。因此，社区卫生服务中心应加大对服务的宣传和讲解，提高老年人及其亲属对服务的知晓率，尝试转变老年人“养儿防老”的传统观念，并结合专业医护人员的积极引导，使老年人及其亲属逐步接受“社区首诊、双向转诊、社区康复”的分级诊疗服务理念，继而提高老年人对基层医疗机构提供的医养结合养老服务的需要。

3.2.2 经济帮助来源。多因素分析结果表明，经济帮助来源这一因素对不同服务需要的影响存在差异。有研究表明，老年人获得亲属的经济支持可在一定程度上减轻老年人获得更优质养老服务的顾虑[16]，选择医养结合养老服务的意愿也会越强，即亲属的经济支持促进了老年人的需要，这可能是老年人得到经济帮助后服务需要会更高的原因。而对于指导性服务和临终关怀/安宁疗护服务，得到子女及子女配偶经济帮助的老年人对服务的需要反而会降低。这可能是因为一方面，相较于政府和社区在养老服务方面提供的正式支持，我国老年人更倾向于寻求亲属的非正式支持；另一方面，受我国传统文化的影响，一部分老年人仍有“养儿防老”的观念，在年老时更愿意与子女一起生活，由子女来提供养老服务，从而使得老年人对于社区卫生服务中心提供的各项服务需要降低。

3.2.3 健康状况。研究结果提示自身健康状况越差的老年人对部分医养结合养老服务的需要越高，这与孔银焕等的研究结果一致[17]。老年人的身体状况越差，患有慢性病种类越多，健康和生活自理能力则越无法得到有效保障[12]，并发症的发生率也越高，因而更注重全方位的医疗和生活照料服务，对医养结合养老服务的需要也会随之增加，这与客观实际较为相符。同时，本研究也发现，过去两周内患急性病或慢性病急性发作的老年人对临终关怀/安宁疗护的需要低于两周内未患病的老年人。这可能是因为过去两周内患急性病或慢性病急性发作的老年人的文化程度多为初中及以下的水平，影响了老年人对临终关怀服务的了解程度，进而降低了其需要；另一可能的原因是对死亡的恐惧等心理问题，因为近期经历过疾病，有可能会加重这一部分的老年人对死亡的恐惧感，故降低了老年人对临终关怀/安宁疗护的需要。因此，社区卫生服务中心的医护人员还应关注老年人因疾病而产生的担忧、恐惧或焦虑、孤独等情绪，并为其提供心理方面的支持，从而减轻老年人在获取更优质养老服务方面的顾虑[17]。

3.2.4 医疗保险类型。研究结果显示，医疗保险类型仅与生活服务需要存在显著相关性，具体表现为，有城镇职工基本医疗保险和有新型农村合作医疗保险的老年人对生活服务的需要高于享有公费医疗的老年人。目前有研究显示，有城镇职工基本医疗保险的老年人比享有其他医疗保险的老年人对医养结合养老服务的需要更多[16]，原因为城镇职工基本医疗保险报销比例较高，可以减轻保险持有人相当一部分医养结合养老成本。另有研究表明，有新型农村合作医疗保险的老年人更愿意选择医养结合养老服务[18]，这可能是由于不同的医疗保险报销比例不同，导致需要存在差异。此外，对于本研究而言，享有公费医疗的老年人，更多与子女或家人住在一起，自我感知健康状况也较为良好，这也可能导致这部分老年人对生活服务的需要更低。从我国目前的状况来看，医养结合养老服务中与养老服务相关的项目大多需要老年人自费，缺少相应的保险来支付服务费用。而国际上医养结合养老服务大多以长期护理保险(以下简称长护险)制度为依托，随着医养结合养老服务的推进，我国也不断开展长护险试点，因此，可总结前期试点经验，尽快出台适用于朝阳区的长护险制度，也可拓展其他保险模式，如养老金融产品、商业老年照护险等，形成完善的养老保险机制。

3.2.5 服务满意度。研究结果显示，老年人对医养结合养老服务的满意度越高，其对医养结合养老服务的需要也越高，这与王双艳等的研究结果相似[15]。老年人在选择医养结合养老服务时，会较为注重医护人员的服务态度和水平等因素[15]，因此社区卫生服务中心应通过改善就医环境、提升医护人员的服务态度和诊疗水平等措施，提高老年人对服务的满意度。目前，在社区卫生服务中心开展的医养结合项目中，养老服务开展比例偏低，社区卫生服务中心可以进一步完善医养结合养老服务的供给，引入更多的服务主体进入服务业，以老年人的需求为导向，开展多样化的养老服务，也可根据老年人的需求提供个性化服务项目，优化服务体验，促进服务的发展。另外，本研究结果显示，在各项医养结合养老服务项目中，老年人对中医药服务的需要率居首位，这可能是因为中医药简、便、廉的优势以及老年人“治未病”的思想，因此社区卫生服务中心可将中医药养老模式嵌入医养结合养老服务之中，在做好医养结合养老服务工作同时，积极响应国家发展中医药的政策。