基本医疗保险参保者受益感评价指标体系构建研究

王 鹏，单凌寒，李 叶，吴群红，郝艳华，李雨泽，梁立波，张 歆，黄卫东

1哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江哈尔滨，150081；2佳木斯大学医学部，黑龙江佳木斯，154007

根《2020年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，作为我国新医改建设的重点内容，基本医疗保险制度在短时间内实现了对13.61亿人口的覆盖。人口上的全民覆盖并不意味着参保者在实际利用中能够切实受益[1]，据相关调查结果显示我国民众对医保政策改革的满意度不高，看病贵问题依然较为严峻[2-4]。参保者是医保制度改革的核心，以参保者的实际受益感受为主题建立评价指标体系能够切实地评价基本医疗保险制度，有利于及时发现那些因医保缺乏内部衔接或外部联动而导致的改革成本被转嫁给参保者的问题与现象[5-6]，探索导致民众对医保与医疗政策改革不满的深层次原因。目前国内外对参保者受益感的研究尚不完善，缺少对其概念、内涵与评价指标体系的关注。因此，本研究从医保利用所涉及到的各个环节出发，提出医保参保者受益感是指基本医疗保险制度对参保者合理的医保利用需求的满足程度，包括方便性、可负担性、可及性、公平性、有效性、规范性和信息的普及性等众多维度，并以此为视角，利用德尔菲法，构建覆盖医保利用全流程的基本医疗保险参保者受益感评价指标体系，以期为基本医疗保险参保者受益感评估提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年9-10月，根据研究目的，共邀请了13位专家展开专家咨询。专家纳入标准：①长期从事医保相关研究与实践工作的高校科研人员、医保局与医院医保部门工作人员；②具有高级职称，且熟悉本领域。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法。本研究在系统收集与广泛阅读国内外医保评价领域相关文献的基础上[4,7-9]，利用内容分析法并经过小组讨论筛选出了与参保者受益感相关的评价维度与指标，并对这些指标进行重新编码与归类，最终形成了包含7个一级备选指标、22个二级指标备选与45个三级备选指标的基本医疗保险参保者受益感评价指标体系初步框架。

1.2.2专家咨询法。依据初步构建的评价指标体系，项目组通过当面呈递或邮件的方式进行了两轮德尔菲专家咨询，两轮咨询的间隔时长为10天。第一轮专家咨询内容主要包括：①请专家对备选指标的重要性、代表性与敏感性进行1-5分的赋值；②请专家对各指标的熟悉程度和判断依据评分，熟悉程度按照较不熟悉、一般、比较熟悉、熟悉、很熟悉依次量化赋值0.1、0.3、0.5、0.7、0.9，判断依据主要从理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直觉4个方面进行评分，其具体量化值见表1；③问卷中设置了开放性问题，请专家给出对评价指标体系的相关意见与建议。

表1 专家判断依据影响程度量化标准

第二轮专家咨询问卷是依据第一轮的结果编制的，问卷内容包括：①第一轮专家咨询的统计分析结果、指标调整说明以及对专家所提意见与建议的回应；②请专家再次对调整后的指标体系进行重要性、代表性与敏感性的评分；③请专家对评价指标及评价维度的重要性进行两两比较评分，以确定评价指标体系和指标权重。

1.2.3 层次分析法。本研究运用层次分析法(analytic hierarchy process, AHP)[10]，以“基本医疗保险参保者受益感”为目标层，往下依次以7个一级指标为第一准则层，22个二级指标为第二准则层，36个三级指标为指标层，构建评价指标体系层次结构模型，建立两两指标比较判断矩阵，采用 Satty 1-9 标度法对各层指标的相对重要性做出评价，得出各级指标的权重值，并进行一致性检验。

1.3 统计学方法

采用Excel 2016和SPSS 20.0对专家问卷结果数据进行录入、整理和统计分析。使用问卷回收率表示专家的积极系数[11]，使用权威系数表示专家的信度[12]，用肯德尔协调系数和变异系数来衡量专家意见的协调程度[13]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究所选的专家具有丰富的医保研究与实践工作经验，多为女性(53.85%)、从业10年及以上(76.92%)、博士学历(61.54%)、副高级职称(61.54%)、管理学专业背景(61.54%)与高校研究人员(53.85%)。见表2。

表2 专家的基本情况

2.2 指标体系理论框架的构建

本研究提出参保者受益感是指有着不同健康状态、健康期待与社会经济特征的参保者在提升自我健康的过程中对与医疗、预防、保健、康复等卫生服务需求有关的基本医疗保险总体受益体验。根据参保受益感的概念内涵，其构成应该包括经济负担感、便利感、公平感、规范感、效用感、知晓感与认同感。医保能否较好地减轻人们的疾病经济负担，参保者在医保利用的过程中能否免于奔波等待[7-8]，参保人群是否能够被公平对待[9]，医保利用过程中所涉及到的各相关主体是否能够做到行为规范，医保政策的各种导向性设置是否能够真正地引导人们的卫生服务利用行为，参保者是否能够及时地获取到他们所需要的医保信息以及参保者对医保利用过程中所涉及到的各相关主体是否认可赞同，这些都会对参保者的实际感受与体验产生较大的影响。见图1。

图1 基本医疗保险参保者受益感评价指标体系框架

2.3 专家的积极程度和权威程度

本研究两轮专家咨询均回收有效问卷13份，问卷回收率均为100%，大于70%，说明专家积极系数高，对本研究关心程度较好。从表3可以看出，13名专家的平均判断系数为0.9116，平均熟悉系数为0.6855，根据公式计算，得出专家的平均权威系数为0.7986，大于0.7，说明专家的权威性较好，可信度较高。

表3 专家权威程度

2.4 专家意见协调程度和指标的筛选

由表4可知，第一轮专家咨询的肯德尔协调系数为0.169-0.227(P<0.05)，第二轮为0.163-0.222(P<0.05)，与第一轮相比，二级、三级指标的协调系数有所提高。第一轮咨询结果显示，一级备选指标的均值在3.643-4.238之间，变异系数均在25%以下，二级备选指标的均值在3.188-4.569之间，其中有6个指标的变异系数大于25%，三级备选指标的均值在3.130-4.714之间，其中有15个指标变异系数超过25%，本研究以同时满足均值>3.5和变异系数<25%，并结合专家意见为原则进行指标筛选[14]，第一轮共删除三级指标9个，修正指标语言描述10个(2个二级指标、8个三级指标)。第二轮专家咨询的结果显示，一级指标的均值全部大于4.000，二级和三级指标的均值也有所提高，分别在3.685-4.499和3.445-4.837之间，且变异系数除三级指标“报销政策影响下的基层首诊倾向”为25.544%外(结合专家意见和小组讨论最终决定保留该指标)，其余各级指标的变异系数均在25%以下，专家意见在一定水平上统一，无删减或修改指标。

表4 专家意见的协调程度

2.5 基本医疗保险参保者受益感评价指标体系的确立

利用层次分析法计算各指标的权重系数和综合权重，经一致性检验，各级指标的CR值均<0.1，说明判断矩阵的一致性符合要求[15]，专家对指标的判断无逻辑性错误，最终确立基本医疗保险参保者受益感的评价指标框架及权重，包括7个一级指标、22个二级指标和36个三级指标。见表5。

表5 基本医疗保险参保者受益感评价指标框架及权重

表5(续)

3 讨论

3.1 基本医疗保险参保者受益感评价指标体系具有一定的可靠性

本研究运用德尔菲咨询法，通过对调查问卷进行匿名填写的方式，充分地让专家自由发表个人意见，同时也避免专家有机会主导协商过程，具有较强的科学性[16]。咨询过程中，指标体系的拟定和专家的选择至关重要，本研究通过对国内外医保评价相关文献的内容分析和小组讨论的基础上，初步形成评价指标体系框架。在两轮咨询过程中严格按照指标筛选标准对备选指标进行调整与修正，保证了指标体系构建的可靠性。同时本研究的应邀专家均具有副高及以上职称且平均从事医保相关研究或实践工作在10年以上，具有较为全面的理论知识和丰富的实践经验。两轮咨询的问卷回收率均为100%，专家对指标的修改与调整提出了很多有价值的建议，对本研究的重视程度很高；专家的权威系数为0.7986，大于0.7，说明专家对指标的熟悉程度和权威性较高。两轮协调系数检验结果显示专家的意见具有一致性，与第一轮相比，二级与三级指标的协调系数有所提升，专家对指标评价逐渐趋于一致，并且除一个三级指标外，其余各指标的变异系数均小于25%，其咨询结果较为可靠。

3.2 评价指标的权重可为基本医疗保险改革提供一定的参考价值

本研究结果显示，“经济负担感”在一级指标中权重最大，表明专家一致认为“经济负担感”是评价参保者受益感最重要的指标。资金筹集和风险分担是基本医疗保险的核心功能，参保者受益感极大地取决于医保的经济保障水平，因此医保政策的制定者应重点关注参保者的医疗经济负担状况。“便利感”指标权重值排在第2位，是评价参保者受益感不可忽视的重要指标，这与国家医疗保障局在2020年12月所提出的“着眼便民服务，落实政务服务事项清单制度”的理念相一致，该维度中“报销程序”二级指标权重排序最高，这提示参保者便利感的高低很可能取决于医保报销程序的便利性。“公平感”指标的权重值排在第3位，该维度中二级指标的权重值相差不大，提示在医保公平性改革的过程中，应多方面兼顾，防止改革单一化。“规范感”的权重值排在第4位，说明专家对医保的规范使用也尤为看重，据统计，自开展医保基金专项行动以来，各地检查发现违法违规定点医疗机构近3万家，违法违规定点零售药店2.6万家，违规违法参保人员7230人[17]，这些违规行为给医保基金造成了巨大的风险与压力，在指标体系中引入规范感的评价，可增加监管部门对各相关主体不规范使用医保基金现象的关注。“认同感”“效用感”和“知晓感”的权重排序相对靠后，虽然权重占比较小，但这3个指标仍是影响参保者受益感不可或缺的方面，在医保改革过程中也应当引起重视。

3.3 评价指标体系的构建具有必要性

基本医疗保险制度是国家医疗卫生服务改革的重要组成部分，如何评价及提高基本医疗保险制度对参保者的待遇及保障水平，对我国卫生事业发展具有重要的促进意义。但目前国内外针对基本医疗保险制度的评价指标和评价标准大多是分制度或分人群进行的[18-19]，并没有形成稳定统一的评价体系，且以参保者受益感为核心的医保评价指标体系研究较少。目前参保者常常成为改革成本的承担者，比如由于缺乏与医务工作人员工资的合理挂钩、评价指标不合理等问题，导致很多医院采用“过度诊疗”或“诊疗不足”等策略来控制费用，给参保者就诊带来困难，在这种形势下建立能够适用于不同医保制度，实现地区间、制度间比较的，且具有底线检测功能的评价指标体系，为医保改革政策效果的评价与分析提供定量依据已经成为必要之举。本研究基于与参保者受益感有关的7个方面构建了医保评价指标体系，给医保制度评价带来了一定的参考和应用价值。