远程医疗对我国5省农村贫困地区居民健康状况的影响

韦 艳，杨 婧

西安财经大学统计学院，陕西西安，710100

2021年6月国家卫生健康委等联合发布的《关于巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》指出，要支持推动“互联网+医疗健康”发展，推动优质医疗资源向农村脱贫地区倾斜，积极开展远程医疗等服务。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》指出，未来五年我国社会发展要全面推进健康中国建设，强化基层公共卫生体系，推广远程医疗服务。因此，推动以互联网应用为载体的健康扶贫接续工作，构建防止因病致贫、因病返贫隐患发生的长效工作机制，对推进健康扶贫工作持续发展和推动健康中国建设意义深远。

农村贫困地区医疗卫生资源配置程度低是影响居民健康状况最突出的“短板”问题[1]。借助现代信息技术中的远程医疗手段，能拓宽农村贫困地区卫生服务供给渠道，提高其医疗服务水平，保障农村地区居民健康需求[2]。与传统医疗服务模式相比，远程医疗能最大限度打破时间和空间限制，降低患者的就医成本，提高患者的就医时效性，有效保障患者生命健康安全[3]。实施远程医疗的大型医疗机构有优质的医疗卫生资源，能确保患者享受到更好的医疗保障[4]。远程医疗对农村地区的扶贫模式体现在对医疗卫生资源匮乏的偏远边疆地区进行医疗对口帮扶支援，通过信息化建设对当地开展远程会诊、远程教育，推进各级机构医疗信息有效衔接，以此保障农村地区居民健康发展[5]。远程医疗对优化基层医疗卫生资源配置、提高基层医疗机构技能、丰富医疗卫生服务方式以及满足偏远及欠发达地区居民对医疗卫生保障需求方面发挥着重要作用[6]。此外，居民通过远程医疗能了解更多的健康知识，提升居民的健康素养，满足居民个性化、隐私性和情感性需要，从而降低居民心理健康的脆弱性[7]。

利用2018-2019年在全国5个省份进行的专项调查数据，从量化分析的角度探讨远程医疗对农村贫困地区居民健康状况的影响，以此提高农村居民的健康水平，为全面实施乡村振兴战略和深入推进健康乡村建设提供理论依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

使用的数据来自于国家社会科学基金课题组于2018年12月到2019年2月开展的“精准健康扶贫与人口发展”的专项调查。本次专项调查地区属于国家健康扶贫重点关注的区域，该调查综合考量了深度贫困地区和健康扶贫的重点区域，按照地域分布进行多阶段抽样，第一阶段抽取陕西省商洛市、安徽省安庆市、湖北省恩施州、甘肃省临夏州、四川省凉山州5个地区作为初级单位，第二阶段按照地域进行配额抽样，尽量均匀覆盖被调查各省份的各个区县，基本可以准确反映精准健康扶贫的现状及贫困特征。此次调查问卷包含健康扶贫村级调查问卷、健康扶贫家庭调查问卷两个模块，以当地贫困户为调查对象，问卷内容涵盖被调查者个人及家庭的基本信息、健康状况、医疗服务满意度和健康扶贫项目感知等内容，数据指标全面且客观，样本量丰富且具有代表性。通过一级培训、跟访以及对数据进行逻辑关系审核检验并进行10%抽样，来确保数据质量。关于此次调查的具体情况参见已发表相关成果[8]，此处不再详细赘述。本次调查共发放2500份家庭问卷，回收有效的家庭问卷2102份，有效回收率为93.4%；发放220份村问卷，回收有效的村问卷203份，有效回收率为96.7%。剔除缺失值及根据研究目的最终纳入分析的家庭样本量为1405份，村样本量为197份。

1.2 变量设置

1.2.1 因变量：健康状况。包括生理健康与心理健康两个维度。生理健康包括自评健康和四周患病率，心理健康为抑郁度。通过询问居民“您认为自己的健康状况如何”来测度自评健康得分，回答选项包括“非常差”(1分)到“非常好”(5分)5个选项。四周患病率通过问题“您过去一个月是否有患病”来衡量，回答选项包括“患病”和“未患病”。抑郁度是衡量心理健康的负向指标，采用拉德洛夫改进的CESD量表进行测量，对问题回答选项赋值加总得出分值，得分越高表示抑郁度越高。将其分为三分类变量，当总分值<7分时为轻度抑郁，当总分值>14分时为重度抑郁，其余得分值为中度抑郁。

1.2.2 自变量：自变量有2类。其中，第一类自变量为“是否有远程医疗”，包含1个变量，是否有远程医疗来衡量农村地区远程医疗的使用情况。题项为“本村卫生室是否有远程医疗服务？”，回答选项为“有”和“没有”，为二分类变量。第二类自变量为“居民对远程医疗使用意愿”，包含有2个变量。居民对远程医疗使用意愿作为替代变量进一步研究远程医疗对居民健康状况的影响。询问题项分别为“通过远程医疗能更好地帮助您管理自身健康状况”与“通过远程医疗使您觉得就诊变简单”，回答选项包括“非常不同意”(1分)到“非常同意”(5分)5个选项。

1.2.3 控制变量。包括个人特征、健康投资、就医行为3类变量。见表1。

表1 变量描述

1.3 指标测度

已有研究发现，利用序数自评健康对个体健康状况进行分析时，计量结果与实际健康状况会存在差异。且大多数调查问卷中都没有详细测度多个维度的健康指标，调查的样本数量有限，无法根据实际样本计算适合调查地区的健康效用指数。借鉴已有研究方法，将序数性质的自评健康转化为基数性质的健康效用指数[9]。据此，对本次专项调查数据进行调整，具体调整方法为把自评健康的回答选项“非常差”和“比较差”合为一类，将划分后的健康阈值作为健康水平测度的基数指标进行分析。调整后的结果对应值分别0、0.428、0.756、0.897、1.000。

1.4 研究设计

通过以下4个步骤展开远程医疗对农村贫困地区居民健康状况影响的研究。首先，对农村地区居民健康状况和远程医疗投放情况的现状进行描述性分析。其次，利用区间回归模型和有序Probit模型分析各变量对居民生理健康和心理健康状况的影响。同时选取居民对远程医疗使用意愿作为替代变量进行稳健性检验，考察远程医疗对居民健康状况影响的结论是否稳健。再次，利用倾向得分匹配的方法消除变量选择偏差导致的内生性问题，进一步讨论远程医疗对贫困地区居民健康状况影响的净效应。最后，利用异质性检验探究远程医疗对不同贫困程度地区居民生理健康和心理健康状况影响的差异性。

1.5 统计学方法

将原始问卷以Excel文件格式录入数据，采用Stata 15.0进行统计学分析。采用百分比进行描述性分析；采用区间回归模型、有序Probit模型、倾向得分匹配的方法对数据进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

农村贫困地区居民自评健康好与非常好的比例为17.3%，一般的比例为30.8%，差与非常差的比例为51.9%；有65.9%的居民过去四周有患病情况出现；有48.6%的居民心理健康处于中度抑郁水平，有22.8%的居民心理健康处于重度抑郁水平。从远程医疗在农村地区的推行情况来看，仅有17.9%的地区有远程医疗的投放，55.4%的居民同意远程医疗能更好地进行健康管理，56.9%的居民同意远程医疗使得就诊变简单。从个人特征来看，被调查者男性占82.6%，女性占17.4%(本课题调查对象为户主，农村地区家庭户主多为男性，调查时若户主不在即对其配偶进行询问)；平均年龄为47.36岁；受教育程度集中于小学及以下为主(57.6%)。从健康投资来看，68.1%的居民会关注饮食合理搭配，36.8%的居民经常进行体育锻炼，仅有17.5%的居民会定期进行健康体检。从就医行为来看，有88.2%居民一般选择在距离较近的县域内就医。

2.2 远程医疗对居民健康状况影响的回归结果

利用VanDoorslaer等人提出的区间回归模型分析远程医疗对基数自评健康效用指数的影响[10]，利用有序Probit模型分析远程医疗对居民四周患病率和抑郁度的影响。从生理健康的回归结果来看，远程医疗对农村地区居民的自评健康状况有显著的正向影响，且远程医疗能在一定程度上降低居民四周患病概率。从心理健康的回归结果来看，远程医疗对农村地区居民抑郁度有显著的负向影响，表明远程医疗对农村地区居民的心理健康状况有调节作用，在模型中加入其他控制变量之后以上结论仍成立。见表2。

各控制变量回归结果显示，随着居民受教育程度和收入的提高个体身心健康都有显著提升。健康投资变量与居民生理健康与心理健康显著相关，注重日常饮食搭配、定期身体检查及体育锻炼能有效提升居民生理健康状况和改善居民的心理健康状况。就医行为变量显示，选择在县级以上医疗机构就诊的居民生理健康状况普遍优于选择在村镇卫生机构就诊的居民健康状况。单程到达就诊机构时间越长，会对居民生理健康状况造成不利的影响。见表2。

表2 远程医疗对农村贫困地区居民健康状况影响的分析结果

2.3 远程医疗对居民健康状况影响的稳健性检验结果

利用居民对远程医疗使用意愿作为替代变量对居民生理健康(自评健康)与心理健康(抑郁度)进行稳健性检验，以确保研究结果更加准确。检验结果显示，生理健康的回归系数在10%的水平条件下显著为正，心理健康的回归系数在10%的水平条件下显著为负，表明农村地区居民对远程医疗使用意愿越强，个体生理和心理健康的水平越高。模型中其他控制变量回归系数符号以及显著性与基准模型结果一致，表明使用远程医疗对农村地区居民健康状况产生影响的结论是稳健的。见表3。

表3 稳健性检验结果

2.4 远程医疗对居民健康状况影响的净效应

借鉴有关倾向得分匹配的方法来进一步讨论远程医疗对农村地区居民健康状况影响的净效应[11]，避免样本选择偏差导致的内生性问题，使研究更加科学合理。平衡性检验结果显示，匹配后各变量的标准化偏差明显缩小，且都小于5%，表明匹配后的各变量是平稳的，样本匹配通过平衡性检验。见表4。

表4 相关变量平衡性检验

采取卡尺最邻近匹配、核匹配、半径匹配3种方法进行平均处理效应检验(ATT)，使用以上3种方法得到的生理健康的ATT值显著为正，心理健康的ATT值显著为负，表明检验结果稳健可靠，选择偏差性误差减小，故使用远程医疗可显著提高农村地区居民的健康状况。见表5。

表5 平均处理效应

2.5 远程医疗对居民健康状况影响的异质性检验结果

本次专项调查的各个地区都隶属于不同省份，各地的地理位置分布及人文环境等方面不尽相同，故不同区域的人口健康状况也存在差异。因此，将对不同贫困程度地区居民生理和心理健康状况进行异质性检验。分析结果显示，远程医疗可有效提升贫困地区居民的生理健康状况，且对一般贫困地区居民的生理健康状况影响作用较大，对深度贫困地区居民的生理健康状况影响作用次之。远程医疗可有效减轻一般贫困地区居民的抑郁程度，但远程医疗对深度贫困地区居民的心理健康状况没有影响，其回归系数不具有统计学意义。见表6。

表6 远程医疗对不同贫困程度地区居民健康状况影响的回归分析

3 讨论

3.1 农村贫困地区居民健康状况总体处于中等偏下水平，且远程医疗投放情况较差

从生理健康来看，居民自评健康为一般及以下所占比例达到82.7%，且有一半以上的居民在过去四周有患病情况出现，居民总体身体健康状况较为一般。从心理健康来看，农村地区居民心理状况处于亚健康状态。这可能由于被调查地区地理位置偏远、经济基础薄弱、区域发展方式落后以及综合竞争力小等原因，使得农村地区卫生资源总量不足，医卫人员严重短缺。且被调查地区居民受教育年限较低、个体素质普遍较差，疾病预防和健康意识薄弱，对自身健康问题重视不足，面临的健康疾病风险相对较高，居民健康状况无法得到有效保障。对远程医疗的投放情况研究发现，远程医疗在农村地区的建设还不够成熟，这可能是由于远程医疗的推行需要大量的资金投入和较长周期的建设。我国现远程医疗服务体系的统筹建设主要采取政府财政投入的模式[12]，整个系统的投入维护需要的综合成本较高，补偿机制不够健全，远程医疗未能够得到真正的建立，无法扩大其在农村地区的覆盖面。

3.2 远程医疗对农村贫困地区居民的生理健康和心理健康均有显著的促进作用

在生理健康方面，远程医疗能显著提高农村地区居民自评健康状况，可在一定程度上降低居民四周患病概率。在心理健康方面，远程医疗能有效缓解居民抑郁情绪的产生。且远程医疗使用意愿较强居民的健康水平更高。以上结论在使用倾向值匹配法控制样本选择导致的内生性问题后，研究结论依旧成立。远程医疗的建设弥合了因实体医疗服务资源无法有效供给导致的农村地区医疗保障的缺失[13]，医疗机构及医务人员可通过远程医疗拓展农村地区居民的健康服务内容，对常见的多发疾病及疑难杂症等进行常规诊疗和专家远程会诊、复诊等服务，提升了贫困人群医疗服务的可及性，满足居民生理健康服务需求。远程医疗可优化就医服务流程，通过线上诊疗服务定期对居民进行心理健康筛查和监测管理服务，加强心理疾病防控；通过患者与医院、医生、药店形成一条闭环式的服务链条，减轻患者的病耻感[14]，满足居民心理健康服务需求。且远程医疗能促进农村地区医疗健康卫生知识的充分传播，提升农村地区群众健康素养改善农村人居环境，努力让群众少生病，推动疾病预防关口前移，从源头上遏制因病致贫、因病返贫现象的再次出现。

3.3 远程医疗对一般农村贫困地区与深度贫困地区居民健康状况的影响效果存在差异

在生理健康方面，远程医疗对一般贫困地区居民健康状况的影响效果高于对深度贫困地区居民健康状况的影响。在心理健康方面，远程医疗仅对一般贫困地区居民心理健康状况有调节作用。被调查各地区自然条件和经济发展水平存在较大悬殊，地方政府对医疗卫生服务的扶助能力有限，以致各地政府在全国政策基础上拥有较大的自由裁量的空间，造成了各地区居民健康水平的巨大差异。且深度贫困地区医疗卫生服务资源缺乏，生活保障性较弱，很难引进专业的远程医疗技术服务人员，远程医疗总体发展较为缓慢。本次专项调查数据显示，深度贫困地区有86.2%的村镇卫生室没有远程医疗服务，在一定程度上限制了远程医疗在基层贫困地区取得明显成效。

4 结论

随着互联网通信技术的快速发展和医疗卫生体制改革的推进，远程医疗对基层医疗卫生事业发展起到了扶持、带动、创新的作用。但我国远程医疗应用起步较晚，仍需要进行深入探索和经验总结。据此，基于研究结果提出以下建议。①持续推进乡村远程医疗标准化建设，完善远程医疗卫生服务体系，全面提升农村贫困地区卫生基础设施条件和医疗服务质量。加强资金的统筹整合和筹集，依靠以政府投入为主导，同时积极调动社会资本的力量，并通过与大型医疗机构合作获取优质医疗资源[15]，推动远程医疗在农村地区的可持续健康发展。②扩大远程医疗应用范围，补齐医疗卫生服务短板，加强基层医疗卫生服务机构心理健康服务配备。通过定期利用远程医疗服务平台对居民心理问题提供咨询和提出解决办法，同时线上服务平台可为接受诊疗的患者营造私密性较高的就医环境[16]，满足农村地区居民健康服务的情感需求，填补心理健康卫生服务空白。③统筹远程医疗发展规划，出台远程医疗在各地发展的配套政策，推动优质的医疗资源向农村地区倾斜。国家和各级政府应结合各地独特的医疗资源和地理环境，因地制宜制定符合各地远程医疗快速发展的中长期政策措施，利用信息化方式提升农村地区健康卫生服务效率。