罕见基因型的肝豆状核变性姐妹及其家系报告

周 洁， 廖金卯， 廖 玲， 杨还春， 刘 展

湖南师范大学附属第一医院(湖南省人民医院) a.消化内科, b.肝病内科， 长沙 410000

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)又称Wilson病,是一种由染色体13q14.3上ATP7B基因突变引起铜代谢障碍的常染色体隐性遗传疾病。目前已报道的ATP7B基因致病变异多达900余种，HLD的临床表现多种多样，最常见的包括肝脏和神经系统相关症状。本病在世界范围的患病率为1/2600～1/30 000，携带者频率约为1/90[1-3]。虽然该病的发病率低，但若延误诊断可能会造成各脏器严重的功能损害，且本病是为数不多的用药物成功治疗的遗传性神经退行性疾病之一，因此早诊断、早治疗对于改善预后有重要意义。本文报道具有相同罕见非等位基因的两姐妹，同时对其家系进行系统调研，有助于了解该基因型HLD患者的发病特点及初步探究其与临床表现的相关性，现将病例报道如下。

1 病例资料

病例1：患者女性，57岁，因“尿黄2个月，加重伴全身皮肤、巩膜黄染10 d”于2021年6月28日入院。患者诉2个月前无明显诱因出现尿黄，呈浓茶色，10 d前逐渐出现全身皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒、恶心、呕吐、腹胀、厌油等不适。既往体健，否认肝炎、毒物及结核接触史，否认近期特殊药物服用史。父母否认近亲结婚病史，母亲因“肝病”于1978年死亡，弟弟2017年诊断为“HLD”，2020年因“消化道大出血”病逝，父亲健在，余家族无相关类似症状者。查体：体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压100/78 mmHg，急性肝病面容，神志清楚，精神差，全身皮肤、巩膜重度黄染，腹部膨隆，全腹无压痛及腹肌紧张，肝、脾触诊不满意，腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，神经系统查体无异常。入院完善相关检查提示肝功能异常、铜蓝蛋白降低(表1)；凝血功能：凝血酶原时间31.6 s，凝血酶原活动度19.6%，国际标准化比值2.89，定量纤维蛋白原1 g/L，活化部分凝血酶原时间64.6 s，凝血酶原时间29.8 s，D二聚体4.2 mg/L；乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、EB病毒、巨细胞病毒系列结果均正常；腹部增强CT提示肝硬化并弥漫再生结节、脾大、大量腹水；提示脾肾静脉分流；右肝钙化灶。请眼科会诊检查双眼角膜未见K-F环，ATP7B基因检测提示复合杂合非等位基因突变(c.2662A>C/p.Thr888Pro)。结合患者家族史、体征、生化检查、影像学检查及ATP7B基因检测结果，考虑HLD可能性大。治疗上予以血浆双重分子吸附+血浆置换、护肝、抗感染、降酶、退黄、营养支持等相关对症支持治疗，经治疗后患者病情仍持续进展，出现肝性脑病，建议患者行肝移植，患者及其家属表示拒绝，因暴发性肝衰竭合并溶血性贫血于2021年7月6日病逝。鉴于该家系的HLD家族史及不良预后建议其妹妹行HLD相关筛查，患者及其家属表示同意，为病例2。

病例2：患者女性，48岁，为例1的妹妹，因“发现肝功能异常12 d”于2021年7月13日入院，患者2021年7月1日体检发现肝功能异常；既往体健，否认肝炎、毒物及结核接触史，否认近期特殊药物服用史；查体无明显阳性体征；入院完善相关检查提示肝功能异常、铜蓝蛋白降低、24 h尿铜升高(表1)；乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、EB病毒、巨细胞病毒系列结果均正常；腹部增强CT提示脂肪肝；肝穿刺活检提示脂肪性肝病(SAF评分S3A4F3)，头部磁共振平扫+DWI未见明显异常，请眼科会诊检查双眼角膜未见K-F环，ATP7B基因检测提示复合杂合非等位基因突变(c.2662A>C/p.Thr888Pro)。结合患者家族史、生化检查及ATP7B基因检测结果，临床考虑HLD可能性大，青霉素皮试阴性，予以青霉胺驱铜治疗中，目前随访暂未发现不良反应。

病例3(先证者)：患者男性，46岁，为病例1的弟弟，病例2的哥哥，因“皮肤巩膜黄染伴乏力、纳差10余天”于2017年5月27日就诊。既往体健，否认肝炎、毒物及结核接触史，否认特殊药物服用史。查体：全身皮肤巩膜重度黄染，双眼角膜外侧色素沉着，腹部膨隆，可见腹部静脉曲张，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统查体无异常。入院完善相关检查提示肝功能异常、铜蓝蛋白降低(表1)；乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎系列结果均正常；全腹部CT提示肝硬化、门静脉高压并侧支循环形成(食管下段-胃底静脉曲张)、脾大、大量腹盆腔积液，腹膜炎。请眼科会诊检查双眼角膜可见K-F环。结合患者症状、体征及辅助检查结果，HLD诊断明确，考虑HLD导致的肝硬化失代偿期。治疗上予以护肝、护胃、抗感染、驱铜等治疗后患者病情好转出院，2020年因“消化道大出血”病逝。

以上三兄妹为同父同母所生，其后代HLD的相关筛查正在进行中，后代中尚未发现相关类似症状，但均发现铜蓝蛋白降低，ATP7B基因检测及其他相关筛查正在进行中。

2 讨论

HLD是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，患者可以在任何年龄起病，但多见于5～35岁，也有3岁起病的肝硬化患者或80岁才出现症状的患者。3%～4%的患者发病年龄晚于40岁[4]。绝大多数限于同胞一代发病或隔代遗传,连续两代遗传较为罕见[5]。而在本报道中的兄妹三人均为40岁之后发病，且其母亲因“肝病”早年病逝，其后代HLD相关筛查正在进行中，均提示铜蓝蛋白降低，因此不能排除连续两代及以上发病可能，有待进一步筛查验证。

HLD的典型特征包括肝功能不全、神经系统紊乱、精神症状、角膜K-F环和低血清铜蓝蛋白水平[5]。其个体临床表现多样，以肝、神经系统受累较为常见。肝型表现为肝功能受损，范围从脂肪变性到急性肝衰竭、肝炎和纤维化，神经型表现为神经精神症状，如震颤、说话困难、肌肉僵硬、焦虑等改变[6]。此外，66%的确诊HLD患者存在K-F环，这是由于角膜中铜的积聚[7]和其他症状，如肾病、心肌病、关节炎、胰腺炎，也有患者表现为内分泌系统相关症状[8]。在本病例中，病例1表现为慢性病程急性加重，急性肝衰竭合并溶血性贫血，未见角膜K-F环，无神经系统及其他相关系统临床表现；病例2无明显阳性症状，检查发现肝功能轻微损害，肝穿刺细胞病理学提示脂肪性肝病，未见角膜K-F环；病例3先证者表现为慢性病程，肝硬化失代偿期，角膜可见K-F环，无神经系统及其他相关系统临床表现。

对于临床证据不足但又高度怀疑HLD的患者，筛查ATP7B基因致病变异对诊断具有指导意义[4]。HLD致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，编码一种铜转运P型ATP酶。基因突变导致ATP酶的功能减弱、丧失引起血清铜蓝蛋白合成减少及胆道排泄障碍引起一系列的临床症状和体征[9]。HLD ATP7B基因突变类型多样，包括替换、缺失、插入和重复，其中大部分是错义突变，常见的突变位点在不同的地区中也存在很大的差异[10]。目前已报道的ATP7B基因致病变异多达900余种，但我国HLD病患者10种常见致病变异包括R778L、p.P992L、p.T935M、p.A874V、p.I1148T、p.Q511X、p.N1270S、p.G943D、p.R919G和p.R778Q，可占所有致病变异的67%[4]。目前的研究[11]表明HLD的发病多由两个突变的致病性ATP7B等位基因引起的；然而事实上，大多数患者是ATP7B致病性突变的纯合子或复合杂合子，尽管一些HLD家族只携带一个或没有致病性ATP7B突变,ATP7B基因的单一突变或完全没有突变的约占临床和生化诊断HLD患者的10%[11]。在本病例中，两姐妹检测出相同的基因型，且均为非常见的非等位基因复合杂合的错义突变(c.2662A>C/p.Thr888Pro)。该基因型少有文献报道，通过国内外文献检索目前仅发现两篇文献中提及该基因型，且所报道病例均为我国人群，研究[12]发现该基因位于该基因变异体11号外显子上，且被定义为可能致病。另有一项小样本研究[13]报道了该基因为HLD患者的基因型(病例特点见表2)。因此，临床上高度怀疑HLD的患者在未筛查出以上常见致病变异者，应筛查ATP7B基因全长编码区及其侧翼序列，这对于仅通过临床诊断依据不足的患者意义重大。同时，可以合理推测c.2662A>C/p.Thr888Pro基因突变很有可能是HLD的致病基因之一，且通过目前数据发现仅在我国人群中发现，其可能为我国人群所特有的基因型。

表1 病例1～3主要临床资料

表2 既往报道HLD患者病例特点

HLD临床表现多样，受基因、年龄、性别、饮食、脂质代谢、种族等多种因素影响[12]。目前针对HLD基因型与临床表现之间尚无明确关系，Chabik等[14]强调了HLD存在类似的临床和生化表现，具有高度的家族内一致性，表明同一家族内共享的类似因素可强烈影响疾病表现；另一方面，一些作者认为在基因型相同的情况下，表观遗传或环境对临床表现有显著的影响[11]。我国的一项研究[15]表明一些致病变异与HLD的不同亚型和发病有一定的关系。例如，突变p.Arg919Gly与神经亚型和基因型有关；p.Arg778Leu与发病年龄小、铜蓝蛋白和血清铜水平低有关。此外，最近对HLD动物模型的研究[16]表明，饮食对HLD表型的严重程度至关重要。在本病例中，该病例两姐妹的基因型相同，病例3(先证者)因临床已确诊，未行基因检测，同胞三人临床表现及预后虽有所差异，但均表现为主要累及肝脏，且均为40岁之后发病，由此可以提出合理假设：c.2662A>C/p.Thr888Pro基因型可能与发病年龄大，肝脏受累有关，尚需更多的研究来验证这一观点。

对于原因不明的肝病表现、神经症状(尤其是锥体外系症状)或精神症状患者均应考虑HLD的可能性，2021年中国肝豆状核变性诊疗指南[4]诊断标准如下：(1)神经和/或精神症状；(2)原因不明的肝损伤；(3)血清铜蓝蛋白降低和/或24 h尿铜升高；(4)角膜K-F环阳性；(5)经家系共分离及基因变异致病性分析确定患者的2条染色体均携带ATP7B基因致病变异。符合(1或2)+(3和4)或(1或2)+5时均可确诊Wilson病；符合3+4或5但无明显临床症状时则诊断为Wilson病症状前个体；符合前3条中的任何2条，诊断为“可能Wilson 病”，需进一步追踪观察，建议进行ATP7B基因检测，以明确诊断。该病例中的先证者表现为不明原因肝损伤、铜蓝蛋白降低，K-F环，排除其他原因所致肝硬化，根据以上标准符合第2+3+4条，故可明确诊断；病例1、2中的两姐妹表现为不明原因肝损伤、铜蓝蛋白降低，符合以上标准的第2+3条，考虑“HLD可能”，进一步行ATP7B基因检测提示罕见非等位基因错义突变，其在文献中被定义为可能致病变异且有相关文献报道了确诊HLD患者存在这一基因突变，故两姐妹考虑HLD可能性大。

HLD一经诊断，需进行长期、综合性的临床治疗，应尽早治疗、终身治疗、定期随访，中断治疗将很可能恶化为急性肝衰竭。早期诊断并及时治疗，患者预后良好[17]。根据患者的临床表现选择合适的治疗方案，在饮食方面，要求患者低铜饮食。药物治疗主要有两大类，一是金属络合剂，包括青霉胺、二巯丙磺酸钠、二巯丁二酸胶囊等，这类药物可以促进体内的铜离子排出；二是阻止肠道对外源性铜离子的吸收，包括锌剂、四硫钼酸盐等。HLD要终身药物治疗，服药期间要动态监测血尿常规、肝肾功能、凝血功能、24 h尿铜、腹部彩超等检查评估药物疗效及疾病进展。对于暴发性肝功能衰竭或对络合剂无效的严重肝病者(肝硬化失代偿期)患者可行肝移植[4]。此外，来自动物模型的研究[18]表明，针对ATP7B基因的基因治疗可能会降低血清转氨酶和尿铜排泄，使血清全铜蓝蛋白正常化，并恢复生理性胆汁铜排泄，以应对铜超载，因此基因治疗可能是未来研究的重点。

总之，HLD是一种遗传性疾病，及时诊断和早期干预对于预防HLD的发展和不可逆转的后遗症至关重要。在仅根据临床表现和常规生化指标不足以确诊HLD的情况下，ATP7B基因检测是重要的检测手段。并且对于有HLD家族史的患者，应强烈建议其一级亲属行肝功能、铜代谢指标及基因检测等HLD相关筛查。本文报道了具有相同罕见非等位基因的两姐妹，并重点讨论了该基因型HLD患者的发病特点及初步探讨了其与临床表现的相关性，有助于提高对该疾病认识及对该基因型HLD患者有初步了解。然而关于该基因的致病性及其临床外显率的影响因素目前尚无明确定论，因此对其的相关性研究可能是未来一个重点研究方向。

伦理学声明：本例报告已获得患者及家属知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：周洁负责资料分析，撰写论文；廖金卯负责拟定写作思路，修改论文；廖玲、杨还春参与收集及分析数据；刘展负责指导撰写文章并最后定稿。