我国医疗卫生机构集团化改革的动力机制研究

董建新，卢东民，沈旭慧，吴素雄

1湖州师范学院医学院，浙江湖州，313000； 2温州大学法学院，浙江温州，325035

医疗卫生机构集团化(以下简称“医疗集团化”)是一种针对医疗卫生资源的重组整合模式，是现代医院发展到一定历史阶段的必然产物[1]。其概念可以定义为：由一个或多个实力较强的医院牵头，以资产、技术或管理等为纽带，通过资产重组、委托管理、连锁经营和技术协作等形式，将若干综合医院、专科医院、基层医疗机构甚至民营医疗机构，采用横向或纵向、实体或虚体等模式，进行有机整合，形成一个规模更大，成员之间相互协作的集团化组织[2]。既往研究显示，国内的主要实践形式有“医疗联合体”“医疗共同体”和“医院集团”等[3]。

我国医疗集团化改革已经有30多年历史，期间虽然称谓、形式、模式几经变更，但集团化作为工商企业界的一种成熟高效的管理模式，医疗卫生领域对其的探索从未止步[4]。随着医疗改革进入深水区，医疗集团化改革也进入攻坚期，并遇到诸多瓶颈，“属地限制”“联而不共”等特征明显，集利益、服务、发展、责任和管理于一体的长效共同体始终难以形成[5]。究其原因，动力机制不完善是根源性和关键性制约因素，主要表现为内生动力不足和外部动力不协同[6]。对此，国家卫生健康委明确指出“未来推进医疗联合体建设，应着力解决动力机制问题”[7]。本文试图对我国医疗集团化改革的动力因素进行分析，构建动力模型，探讨动力机制，剖析存在的问题，提出建议，以期为医疗集团化改革的持续深入发展提供理论参考。

1 医疗集团化改革的演进历程

在国外，早在1912年，美国俄亥俄州就成立了由数个诊所和教会医院自发组成的被称为“家庭病房”的小型医疗联合组织[8]。美国在20世纪60年代开始由政府推动医疗卫生资源整合，通过并购、整合和重组等形式开展医疗集团化改革，推动“整合型卫生服务系统”，到2015年，美国的“医疗责任组织”大概有600多个[9]。英国在20世纪90年代，布莱尔政府对英国国家医疗服务体系进行基于“合作和协调”理念的医疗卫生机构和服务的整合。此外，加拿大在20世纪70年代开始启动以降低医疗系统成本，强化医疗机构协调性等为目标的医疗卫生资源整合，其主要形式有医疗联合体和医生合作组织网络等[10]。世界各国都在极力推动医疗集团化改革，且均取得了良好成效。

在国内，早在中华人民共和国成立之前，合作的理念就已经在我国的医疗卫生领域出现，中华人民共和国成立以后，以“合作医疗”为代表的医疗集团化启蒙形式得到快速发展[11]。到80年代初，沈阳市第一医疗协作联合体成立，并设立理事会作为最高领导机构[12]。从这一现代医疗集团化形式出现算起，至今亦有30余年历程，期间探索了医院联盟、医疗联合体和医疗共同体等众多集团化形式，涌现出深圳市罗湖区的医院集团模式、安徽省天长市的县域医疗共同体模式和福建省三明市的总医院制模式等一大批经典模式，为我国医改提供了多元化的成功样板。跳出医疗行业领域，集团化模式在企业界早已成熟，其优势早已被世人所接受和认同。

2 我国医疗集团化改革的动力因素

2.1 属性动因

整合性为改革提供原生动力。从疾病发生的角度看，人体是一个有机的整体，构成人体的各个器官组织在结构上不可分割，在功能上相互协调，在病理上相互关联。疾病有前中后、轻重缓之分，涵盖了各个年龄段，且对于传染病等特殊疾病需要在区域内进行整体干预治疗。与之相对应，医疗服务也应该是基于人体的整体性、疾病的复杂性和治疗的连续性，提供集预防、保健、治疗、康复和教研等功能于一体，覆盖生命全周期的整合性服务。这种“整合性”是医疗服务基于疾病特点所应具备的自然属性，在这种属性要求下，对分散性的医疗服务体系进行整合是发展必然。

公益性为改革提供“掌舵力”。从患者角度看，接受医疗服务是为了保障自身生命健康的无奈之举，除少数特需高端医疗外，绝大部分医疗服务均不属于享受性消费；医疗服务不是用于商业交换和赚钱营利。因此，公益性是医疗服务的本质属性，正是基于这种本质属性的原始目标追求，萌生了优化改革的天然内生动力，推动着医改朝着“保障民生健康福祉”的目标方向发展。

2.2 需方动因

民众的实际需求为医疗集团化整合提供了根本牵引力[13]。医改的总目标是:建立覆盖城乡居民的基本医疗制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。然而当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求不适应的矛盾较为突出，主要表现为：城乡和区域发展不平衡，资源配置和供给结构不合理，公共卫生和基层医疗薄弱，保障制度不健全，医药市场秩序不规范，政府投入相对不足，费用上涨过快，民众对此反映强烈。如何解决问题和矛盾，满足民众的健康需求，这是国家、社会、医院和医生等相关方面的共同职责，也是医疗改革的总目标和根本动力。

2.3 供方动因

医院需同时对国家、社会、医生和患者负责，是落实改革的核心环节，其改革动因最为复杂。①利益驱动。首先是获取有利资源，集团化之后，上级医院通过延伸触角，可以进一步巩固病人资源；基层医院可以获得上级医院的专家、技术、管理和品牌等资源。其次是追求规模效益，通过规模扩张和资源整合，可以降低运营成本，提升规模经济和范围经济；通过工作联动机制，可以优化分工，重构诊疗秩序，提升协同效应[14]。最后是强化市场利益，有利于提高其市场满意度和市场份额[15]，Kim等收集了美国1971家医院的数据，对其分析发现无论横向还是纵向整合，医疗机构的利润均得到提升[16]。②危机倒逼。首先是竞争危机，随着民营资本和国外资本的加入，国内医疗市场竞争日趋激烈，公立医院“抱团联合”无疑会提升竞争力。其次是信任危机，大医院条件好，但挂号难；小医院挂号容易，但条件差；大小医院都处于信任危机之中，迫切需要取长补短，共同挽救社会信任危机。最后是发展危机，大医院虽然实力强，但国家在控制其单体规模，导致发展受限；小医院实力单薄，一度濒临倒闭，亟需优质资源给予扶持，“大手拉小手”恰好可以各取所需，缓解各自所面临的发展危机。③公益追求。在政策的推动下，部分大医院积极推动医生和设备资源下沉，大力扶持基层医院建设。基层医院出于全局考虑，主动承担公共卫生和康复等低利润工作职责，分担上级医院压力。此外，在总额预付制度下，各级医院主动控制成本，避免医疗费用不合理增长。

医生作为执行改革的个人主体，其动因主要有4个方面。①医院动力传递。医院是医生的职业载体，医生是医院的管理对象，医院为完成改革目标任务，势必会通过手中的管理权限，将改革动力传递给医生，由医生将改革目标最终落实到医疗服务中。②有利于缓和医患关系。集团化改革可以推进分级诊疗，减轻上级医院医生的工作压力，提高服务质量，有助于缓和医患关系[17]。③有利于自身职业发展。长期以来基层医生“下不去、留不住、用不上”问题严重，主要原因是基层医院的条件和环境不利于医生的职业发展，集团化改革将基层和上级医院合为一个整体，打通基层医生的上升通道，对技术提升和职业发展都有很大帮助。④有利于优化医生的待遇分配。长期以来医生的待遇与其教育程度、工作强度、职业风险等因素不匹配[18]。大医院承受了巨大工作压力，但工资绩效并没有得到充分体现；基层医院缺少病人，导致经济效益低下，两者形成巨大反差；通过集团化改革，可以促进病人上下合理流动，通过工作量调整来优化医生待遇分配。

2.4 宏观动因

社会矛盾是推动改革的动力源。在相当长的一段时间里，我国医疗服务领域的社会矛盾非常突出，如医疗服务供需之间的矛盾、医患之间的矛盾、一体化发展与资源分散之间的矛盾、城乡发展不平衡与均等化需求之间的矛盾、行政干预与市场调节之间的矛盾、医疗卫生资源配置“倒三角”与服务需求“正三角”之间的矛盾等[19]。唯物辩证法认为，矛盾是事物发展的源泉和动力[20]。国家开展改革的目的也正是解决社会矛盾和问题，医疗服务领域所存在的这些社会矛盾无疑是推动我国医改工作的动力源头。

传统医疗体系中医疗机构各自为战，利益相互分割，供需错位，导致各项医改措施难以有效实施，分级诊疗制度难以建立，基层作用难以发挥，医疗卫生资源和病人难以下沉，“看病难、看病贵”的问题难以有效解决。将医疗服务机构进行集团化整合，打破利益纷争的局面，建立联动机制，推动资源共享，无疑将有助于解决上述难题。因此，集团化改革是基于当前我国医疗服务领域的问题现状，政府为保障民生福祉、提高治理水平、节约资源而主动开展的一项重要举措，被视为我国深化医药卫生体制改革的“利器”，其意义不言而喻，国家和政府作为这项改革的主导者，必将给予全力支持。

3 我国医疗集团化改革的动力机制

3.1 动力模型

医疗集团化改革是一项复杂的系统性工程，其动力绝非单一力量所能维持，而是由前述7种因素共同作用的结果。将七者的关系脉络和作用机理进行梳理，可以构建出一套基于“推动力—惯性力—牵引力”的动力模型。该模型直观地体现了7种因素之间的力量性质、方向和作用关系。从整体上看，医疗集团化改革的作用力分为牵引力、惯性力和推动力。7个层面的因素中，民众层面动因为改革提供了牵引力，历史层面和属性层面的动因提供了惯性力，国家、社会、医院和医生4个层面的动因则提供了联合推动力。7种因素、3种力量协同推进，共同维持医疗集团化改革的动力和方向。见图1。

图1 我国医疗集团化改革的动力模型

从整体看，满足民众的健康需求既是改革的出发点也是最终目标，是引领所有改革工作的指挥棒，综合其作用方向和性质，可以将其视为一种前置的牵引拉力，这是整个医改工作的最根本动力。

改革都是由问题倒逼而产生的，鉴于当前我国医疗服务供给与民众日益增长的健康需求之间矛盾突出，国家层面为了保障民生、维护社会稳定，必须要通过改革来解决矛盾，并采用调研规划、试点先行和政策推动等形式，将国家推动医疗集团化改革的决心和动力层层传导，为改革的高效快速推进提供强有力的行政支撑和保障。社会层面长期以来积存了大量的医疗领域的矛盾和问题，新闻媒体、行业协会等社群组织一直在呼吁改革，集结社会力量推动医疗整合，是行政推动力量的重要保障和补充。医院层面受利益驱动、危机倒逼和公益追求3种力量的共同作用，医生层面受医院的动力传递、医疗环境、职业发展和待遇分配等因素的综合影响，两者均具有较强的参与集团化改革的动力，是国家、社会推动改革的具体执行力量。国家、社会、医院和医生4个层面是基于民众层面产生的联动性反应，是集团化改革的后置动力因素，四者共同为改革提供推动力。

从历史层面，无论是国内外，还是行业内外，集团化改革都经历了较长时间的实践检验，并展现出了旺盛的生命力，提示集团化改革要继续深化、持续推进。从属性层面，整合性是自然属性，集团化整合符合医疗服务的天然需求；公益性是本质属性，为集团化改革把握发展方向。与前面五大因素不同，从方向上看，历史和属性两大因素是集团化改革的垂直动力因素，在横向上与集团化改革长期并行，属于中性动力因素，两者共同为集团化改革提供“惯性力”。

3.2 动力机制

国家行使的是行政力量，是改革的最高决策层；社会行使的是社群力量，是改革的监督层；医院行使的是微观组织力量，是改革的执行机构；医生行使的是个人力量，是改革的执行个体。民众则是基于人的基本生命健康权，对医疗服务提出最基本的合理诉求，是医疗服务的需求侧。医院和医生关系密切，彼此不可分割，医生虽然是最直接的服务提供者，但需要由医院提供开展医疗服务所必需的基本条件；医院虽然有充足的设备和药品，但只有医生才有职业资格，只有两者相互捆绑，才能提供完整的诊疗服务，两者共同构成了医疗服务的供给侧。国家是公立医院的举办者，对医院和医生拥有直接的管理和监督权限；社会组织不具有直接管理权限，但可以对医院和医生进行民主监督，国家和社会两者结合，共同组成了位于供给侧和需求侧之外的监督管理层。

需求侧、供给侧和监督管理层三者相互制衡，形成了稳定的三角形关系结构。长期以来，医患双方供需矛盾尖锐，加之现在民众对健康服务的需求不断提升，使得民众对传统医疗服务供给严重不满，这种不满一方面通过医生或医院向上逐级反馈；另一方面通过基层政府职能部门和媒体等社会组织向上层层传递，最终引起了国家的有效响应。国家既要考虑民众需求，又要兼顾医院和医生的供给能力，为了扭转局面，通过医疗行业调研和社会民意调查，进一步明确了医疗服务的工作方针和功能定位，并参考借鉴国内外和行业内外的集团化改革经验，最终做出了医疗集团化改革的战略决策。这种战略决策的落实，不仅需要卫健、医保、财政和人社等政府职能部门在改革的外围保障上进行通力协作，更需要医疗集团内部的医院之间和医生之间的良好合作，国家(政府)、医院和医生三者联动，共同推动了医疗服务供给侧的全面整合，这种整合其实质就是医疗集团化供给。见图2。

图2 我国医疗集团化的动力机制

4 我国医疗集团化改革动力机制存在的问题与对策

强调医疗服务的公益性，并不意味着医疗服务完全属于公共产品，尤其是在当前医疗资源供给整体相对不足的前提下，除重大传染病防治等少数产品外，其余产品均具有不同程度的排他性和竞争性。这里面也包括了基本医疗，虽然一直在强调其普惠性，但事实上基本医疗的外部性非常有限，将其定性为公益性私人产品会更加合理[21]。因此医疗服务具备商业产品的基本特征，市场调节理应发挥重要作用。然而实践中，我国医疗集团化改革主要面向公立医院，且基本处于垄断地位，使其市场失灵特征更加显著，市场推动力量非常薄弱。

进一步分析，由于目前我国的医疗集团化改革，公立医院占据了垄断地位，导致市场供给也相对单一。公立医院是供给机构，医生是供给个体，两者共同组成了医疗服务的市场供给主体——公立医疗集团。与民营医疗相比，公立医疗长期以来一直占据着绝对优势，集团化之后，新成立的医疗集团规模更大，进一步加重了民营医疗的弱势地位，虽然国家在积极鼓励社会办医，但实质上民营医疗仍然无法与公立医疗抗衡，公立医疗集团的外部市场竞争十分微弱。

不仅如此，公立医疗集团之间的竞争和集团内部的竞争也非常弱。公立医疗集团之间竞争弱，一方面体现在区域集团数量上，以县域医疗共同体为例，集团化整合之后，不乏一家独大的案例，为完全垄断格局，横向上毫无市场竞争。另一方面体现在强烈的行政干预上，即使区域内的集团数量为2-3家，上级主管部门仍然在强调行政协调，而非推动集团间相互竞争。浙江省湖州市德清县就是一个非常有代表性的案例，虽然成立了两大医疗共同体，但为了强化统筹，该县的医疗共同体监事会和理事会为县级机构，同时治理两大医疗共同体，医疗共同体的内部法人治理结构并不完善。

公立医疗集团内部的竞争主要是指集团内部成员单位之间的竞争，而这种内部竞争实际上仍然非常弱。纵向上，集团内的牵头医院往往实力较强，基层医疗机构则非常弱。牵头医院的复杂病症，基层无力治疗，即使接到初诊，也必然会向上转诊；基层的基础医疗和公共卫生，牵头医院虽然具备实力，但因利润较低，参与的主动性很低。上级医院与基层医疗机构在自身实力和业务利润的双重影响下，各自都有自己的接诊疾病谱范畴，相互之间业务交叉不多，竞争性较弱。横向上，医疗集团的牵头医院一般只有1个，横向竞争主要针对同级的基层医疗机构，这些基层机构多以乡镇或街道等行政区划为单位呈网格化分布，空间距离较远，对于常规疾病，居民通常会选择就近在同一个辖区内就诊，此外各基层机构一般实力相差不大，且受制于家庭医生签约等属地限制，居民基层就医的可选择性非常低。正是这种基层就医的约束，限制了医疗集团内部的横向竞争。与此同时，所有的公立医疗机构均享有不同程度的政府财政支持，很多以公共卫生为主要任务的基层医疗机构甚至为全额拨款单位。县级以上公立医院虽然为差额拨款事业单位，理论上讲“自负盈亏”会将压力传导至医院，推动医院主动提升自身的市场竞争力，但事实上这只是一种“软财政约束”，医院即使亏损严重，政府为了保民生，仍然会给予兜底帮扶。无论是“全额拨款”还是“软财政约束”，均会制约医疗集团内部成员单位参与市场竞争的动力。

弥补市场动力机制薄弱的思路有3种。第一种思路是进一步加大社会办医的支持力度，消除公办医院与民办医疗机构之间的不平等待遇，形成高端医疗与低端医疗，综合医院与专科医院，公立机构与民营机构百花齐放的多元化医疗服务市场供给格局。第二种思路是优化医疗集团化改革的区域性规划布局，在大力推进网格化建设，追求基本医疗服务公平可及的同时，引入竞争机制，不仅在数量上坚决避免区域内医疗服务市场一家独大的绝对垄断局面，更要在理念上弱化行政对医疗集团化的过分干预，为市场调节预留更大空间。第三种思路是从集团内部着手，一方面要促进医疗机构错位竞争和差异发展，在保障基本医疗的基础上，适度布局中、高端医疗，提升医疗集团自身服务的多样化和个性化；另一方面要健全医疗集团的内外治理结构，改革财政支付方式，巧用医保杠杆和考核评价倒逼集团内部自我施压，形成内部的适度竞争格局。

5 结论

我国的医疗集团化改革经历了20世纪80年代的萌芽发展期、90年代的初期发展期和本世纪初的快速发展期，现在已经进入全面推行和深入发展时期。虽然集团化改革体系复杂、实践类型众多，但动力因素无外乎历史、属性、国家、社会、医院、医生和民众7个层面，其中历史和属性两个层面属于非动态性因素，国家、社会、医院、医生和民众5个层面属于动态性因素。在改革实践中，要明确七个层面因素之间的相互作用机理。宏观上，要深刻理解两大非动态性因素的深刻内涵，顺应历史客观发展规律，遵循健康服务的整合性需求，坚持医疗服务的公益性发展方向。微观上，要注意五大动态性因素之间的互动关系。民众的反馈、社会的评价、政府的决策、医院的执行以及医生的配合五者相互作用，互为动态调整。虽然医疗集团化的核心是针对供给侧进行改革，但需求侧是评价改革效果的晴雨表，要密切关注民众的实际健康需求，以需求侧为导向，动态调整供给侧结构，优化管理监督机制，在健全政府行政决策和社群民主监督机制的同时，适度引入市场竞争机制，探索基于行政、社群和市场三者相互嵌入的协同式医疗集团化改革模式[22]。