福建省某市实施C-DRG收付费制度对主要利益相关方的影响研究

孟朝琳，蔡源益， 李志远， 吴华章

1首都医科大学护理学院，北京，100069；2中国医科大学人文社科学院，辽宁沈阳，110122

近年来，我国大力推行按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups, DRG)医疗保险支付方式改革[1-2]。2017年，国务院发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，选择部分地区开展DRG付费试点。2018年1月，福建省某市在全市22家县级以上公立医院试点实施国家卫生健康委员会卫生发展研究中心自主研发的C-DRG(Chinese diagnosis-related groups)收付费制度。福建省某市实施的C-DRG相比以往DRG，最显著的区别在于C-DRG实现了收付费的闭环，即对医疗保险付费端和患者收费端均采取定额结算。以往学者开展了C-DRG对住院费用影响的定量研究，发现C-DRG降低了患者的个人自付费用负担[3]。但C-DRG对于医疗保险机构、医疗机构等利益相关方是否产生了积极影响，以及是否存在一些非预期影响，文献回顾发现目前尚缺乏相关研究报道。本研究拟采用定性研究方法，探讨C-DRG产生的积极影响以及非预期影响，为进一步完善C-DRG提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

将实施C-DRG的利益相关方划分为主要利益相关方与次要利益相关方两类。主要利益相关方指直接参与C-DRG的相关团体和个人，包括医保机构、医疗机构、医务人员及患者；次要利益相关方指科研机构、医药企业、媒体等。本研究选择主要利益相关方进行分析。于2019年12月，选取福建省某市C-DRG的主要利益相关方作为访谈对象，以收集资料达到饱和为止。最终共选取2家具有代表性的综合性医疗机构的4名医疗机构管理人员(编号为A1-A4)，10名临床一线医生(编号为H1-H10，包括内科、外科、妇产科医生以及影像科医技医生)，8名患者(编号为P1-P8，包括糖尿病患者2名、股骨骨折患者2名、住院分娩患者4名)，以及2名医疗保障基金管理中心管理人员(编号为M1-M2)。

1.2 研究方法

采用半结构化访谈，通过开放式问题了解C-DRG对利益相关方的影响，访谈提纲主要包括：①C-DRG改革对不同利益相关方带来哪些潜在的利益或损害？②不同利益相关方在C-DRG改革过程中遇到了哪些困难和挑战？③目前实施的C-DRG还存在哪些需要进一步解决的问题？采用个体访谈的方法，访谈时间为 20-30 min。访谈过程包括：首先由研究者介绍访谈目的及内容，而后根据访谈提纲对受访者进行提问，访谈结束后由研究者总结受访者发言内容并询问有无遗漏和补充。访谈资料采用类属分析法进行整理分析[4]。首先，整体分析每位受访者的访谈记录，发现受访者普遍关注的问题，而后对受访者所表达的有意义之处进行编码梳理，提炼主题概念。

2 结果

2.1 C-DRG的积极影响

通过访谈了解到C-DRG实施后，医、患、保三方均表示希望为患者提供质优价廉的服务。C-DRG在一定程度上促进了医、患、保三方利益的协调，其利益协调机制见图1。实施C-DRG对医、患、保三方均产生了一定的积极影响。

图1 C-DRG促进主要利益相关方利益协调机制

2.1.1 减少了不合理和不必要的诊断和治疗项目，降低患者个人费用负担。C-DRG制度下，患者各项检查项目均成为疾病治疗的成本，使医生具有减少不必要检查的动力。“对于剖宫产患者，如果没有消化道疾病的，不会每个人都进行消化道彩超的检查”(H6)。“对于糖尿病患者，筛查是否存在神经病变，会首选进行痛觉、温觉等体格检查，而不会对每一例患者都采用肌电图这种有创操作”(H7)。此外，实施C-DRG也促进了医生对具有成本效果的医疗服务项目的选择。“对于空心钉加肌骨瓣、股骨头置换、全髋关节置换术3种治疗股骨颈骨折的手段，在同种效果下，会考虑选择成本更低的治疗手段”(H4)。参加访谈的患者普遍反映实施C-DRG后，看病费用负担下降(P1、P3、P4、P6)。

2.1.2 改善医院内部运营管理。C-DRG的实施以经济杠杆促进了病案首页书写的规范性。“C-DRG实施后，若病案首页信息填写不规范，会影响患者分配的DRG组别，继而影响补偿水平，因而相比以往填写更细致”(H3)。“若将主诊断‘2型糖尿病伴多种并发症’写为‘2型糖尿病’，将使患者进入定额补偿标准减少近2000元的组别，因此一定要认真记录”(H8)。同时，通过现场调研了解到，“在C-DRG制度下按照临床路径诊治患者，医生诊疗过程更规范”(H10)。“C-DRG实施后，为规范诊疗行为，市卫生健康委印发了70个临床路径，鼓励各医疗机构组织实施”(M1)。

2.1.3 改进医保信息化建设及监管水平。C-DRG实施后，福建省某市改造了医院信息上传与结算接口和地方支付平台，实现诊断与操作编码的标准化，改进了信息化建设水平。“医生以原始诊断进行诊断信息上报，系统自动转换编码，避免编码员人工编码导致的编码错误问题”(M1)。“数据传输实施三级审核，即经过医疗机构审核、地方平台审核和国家平台审核后统一分组”(M2)。同时，利用在线审核系统，进行患者基本信息、临床诊断信息、住院过程信息、手术操作信息、总费用信息和其他信息6类信息的审核校验。

2.2 C-DRG的非预期影响

2.2.1 部分医疗机构因收治较多重症患者而存在补偿不足现象。在C-DRG制度下，若住院费用超过定额标准3倍，允许其退出DRG结算，而实施按项目付费，该政策旨在使花费高昂的重症患者得到足额补偿，但理论上可能产生两方面问题：一是，对于收治较多重症患者的三甲医院，若花费未达到定额标准3倍，但接近于3倍的患者收治数量较多时，容易出现亏损。二是，医院可能为防止亏损，而对于预估收治的患者花费未达到定额标准3倍，但接近于3倍的患者，再多采取一些非必要的诊疗项目，以使患者达到退出DRG结算标准。“到三级医院就诊的重症患者，因采取更多复杂先进的诊断和治疗手段，很多患者的花费处于定额标准的2-3倍之间，没有达到退出标准，造成医院亏损”(A1)。通过访谈医保机构了解到“存在某些医生为达到退出标准而多采取一些非必要的治疗措施的现象”(M2)。

2.2.2 医疗机构为控制成本可能发生诊疗不足的问题。在C-DRG定额付费制度下，医疗机构具有缩减成本以扩大医保基金实际结算结余的动机，但也可能因过度节省成本而减少了必要的诊疗项目。基于对医技人员的访谈，这种现象在影像检查方面是可能存在的。“胸部正侧位片费用(80元)比胸部正位片费用(40元)高，现在医生可能为了节省成本，都是开胸部正位片医嘱，对于确需胸部正侧位片的，还需要和临床医生沟通，重新开单”(H10)。提示医生在C-DRG实施后，会有意识减少滥开检查行为，但也可能在无意识情况下减少了一些必要的检查项目。

2.2.3 可能存在一些诊断升级行为。尽管C-DRG通过改造医院信息平台，实现了诊断与操作编码的标准化，在一定程度上避免了由编码员编码错误引起诊断升级问题，然而，通过访谈了解到在一些医疗机构仍然存在个别主要诊断或主要操作选择错误引起的诊断升级问题。“某些医生会在符合病案质量的情况下，特别注意患者住院诊断的填写顺序，因为他们发现填写顺序不同会进入不同的DRG组别，他们会尝试了解如何填写才能获得更高的补偿金额”(M2)。但通过访谈也了解到“出于基本的职业道德素质，对于患者不管分配到哪个DRG组别，只要是患者确实需要的，医生都会治疗，在满足病案书写的要求下，希望进入到补偿更高的组别，是为了给患者争取最好的治疗方案”(A2)。

3 讨论

3.1 C-DRG推动医、患、保三方将提供质优价廉的医疗服务作为共同的利益关注点

本研究通过定性访谈，了解到C-DRG对于患者，主要是减少了不合理和不必要的诊断和治疗项目，降低了患者费用负担水平；对于医疗机构，推动了其改进内部运营管理，进一步规范了诊疗行为；对于医疗保险机构，提升了其信息化建设及科学监管水平。以往研究表明，在医疗服务中，由于信息的不对称导致医疗服务供方与需方的地位不对等，供方处于主动地位，支付方式改革的效果依赖于医疗服务供方对支付方式的反应[5]。基于委托代理理论的激励机制，在实施C-DRG定额付费制度下，医疗服务供方具有节省成本以增加收益的内在动力。同时，C-DRG收付费一体化的制度设计，阻断了医生向患者转移费用的通道，倒逼医院改进内部运行管理，推动医保机构利用信息化管理手段提升监管水平，最终使医、患、保三方在追求医疗服务质优、价廉方面达成一致，在一定程度上实现三方利益诉求的激励相容。

3.2 C-DRG也存在因政策性亏损及医疗机构过度节省成本等因素导致的非预期影响

3.2.1 C-DRG制度下存在重症患者补偿不足现象。访谈结果表明，收治较多重症患者的医疗机构容易出现亏损。重症患者多存在急危重症，费用变异较大，预先确定其合理的支付标准具有一定难度[6]。C-DRG实施 “定额包干、结余归己、超支自付”的原则，为防止医疗机构推诿重症患者，对于医疗费用超过定额3倍者，允许其退出C-DRG结算，在该种政策下，若医院收治较多花费在定额标准以上，但在3倍以下的患者时，则容易出现亏损。尽管受访医务人员均表示会在确保满足重症患者的医疗服务需要基础上，才会考虑经济因素，但以医务人员内在医德素养主导的自律行为，具有不确定性。因此应从制度层面探讨如何保证医院收治重症患者不会亏损，从源头上避免医务人员出于成本的考虑被迫出现诊疗不足。以往研究表明，通过支付方式改革重构医疗机构激励约束机制的关键，在于如何处置医保支付的结余和超支[7]。只有建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，才能加强医疗机构提高医疗质量的积极性和主动性，在实现自身收益的最大化的同时，使医疗质量得以提升。是否C-DRG定额付费制度下，转变以往“结余归己、超支自付”为“结余归己、超支合理分担”的原则，是未来值得探讨的重要问题。

3.2.2 C-DRG制度下存在减少必要医疗服务的风险。访谈结果表明，实施C-DRG之后，医生可能在无意识情况下减少了患者应该检查的一些项目。分析原因，在实施定额付费的DRG制度下，医生有减少医疗服务的动力，但医生既可能减少对于患者不必要的医疗服务，也可能减少对患者有益的医疗服务[8]。虽然本研究仅通过医技人员反映的某些医生减少开具必要的胸部正侧位片，无法得出C-DRG制度下，必要的医疗服务减少是一个普遍现象，但对于任何DRG制度，确保医生减少的服务是属于对患者不必要的医疗服务，而不是减少了必要的服务进而对医疗质量产生不良影响，这也是决策者在制定政策时需要重点考虑的。近年来，一些国家探讨将对卫生服务的付费与服务的质量及结果挂钩，实施按绩效付费，由医疗服务供方与支付方事先协商制定绩效标准，根据供方对绩效标准的实现程度决定支付额度，已有研究表明该种制度对于医疗质量产生了积极效应[9]。C-DRG制度下，为防止医疗机构出现治疗不足行为，有待于探讨更完善的质量保障机制，按绩效付费的实践为C-DRG提供了一定的参考。

3.2.3 C-DRG制度下存在诊断升级的可能。访谈结果表明，尽管C-DRG实现了由系统自动编码，在一定程度上，避免了由编码员编码错误引起的诊断升级问题，但仍存在个别主要诊断或主要操作选择错误引起的诊断升级问题。以往研究表明，实施DRG后，医疗服务供方出于经济利益驱动，容易出现诊断升级行为[10]。本研究通过访谈了解到一些医生表示希望患者能够进入补偿金额更高组别，是为了使患者得到更好的治疗。该结果进一步提示实施DRG首先需要制定合理的支付标准，但另一方面，实施DRG也离不开一套有效的监管机制[11]。对于主要诊断或主要操作选择是否正确的问题，只能依靠临床专业人员检查病案信息才能判断[12]。因此为防范C-DRG在编码上引起的非预期影响，需要进一步加强监管，尤其需要在监管过程中重视发挥临床专业人员的作用，使监管效果得到进一步提升。

4 结论

本研究通过分析C-DRG对医、患、保三方产生的积极影响和非预期结果，表明C-DRG通过实现费用支付的收付费闭环，在一定程度上促进了三方均将追求质优价廉的医疗服务作为共同的利益诉求。但C-DRG的实施也产生了一些非预期影响，为使C-DRG发挥出更好的效果，在重症患者补偿机制、质量保障机制以及监管机制方面有待于进一步完善。福建省某市C-DRG实施时间尚短，目前存在的一些问题可能是阶段性的，未来尚需要进行跟踪评价；同时本研究仅评价了试点C-DRG的一个城市，未来尚需开展更大范围的评价。