健康男性包皮环切术预防艾滋病的经济学分析

周大创，刘泽瑶，罗孟捷，叶雨昕，唐文熙

1 中国药科大学国际医药商学院，江苏南京，211198；2 中国药科大学药物经济学评价研究中心，江苏南京，211198

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染而引起的一种慢性传染病，该病患者免疫功能部分或完全缺失，发生恶性肿瘤的风险远高于普通人群[1]。自艾滋病发现流行以来，全球超过7000万人感染了艾滋病毒，其中大约50%的患者死于艾滋病[2]。目前我国所有省级行政单位所在区域均有艾滋病疫情，其中四川省最为严重，HIV感染者和艾滋病人约为21.42/10万人，而凉山彝族自治州感染者和艾滋病人数又居四川省首位，是我国艾滋病防治重点地区。我国政府一直高度重视艾滋病的预防控制，尽管采取了一系列预防措施，在一定程度上遏制了凉山州艾滋病的蔓延，但目前防治形势依然严峻[3]。

目前尚无有效的HIV疫苗来预防HIV感染或延缓艾滋病的进展，尽管抗逆转录病毒治疗可有效延长寿命，但患者需要终生接受抗机会性感染支持以及机会性感染的治疗，承受毒副反应等严重不良反应的同时还需承担巨额的医疗费用[1]。正确使用安全套、拒绝毒品、阻断母婴传播等方式切断艾滋病的传播途径，是预防和控制艾滋病的重要方式。

包皮过长的男性包皮内黏膜表皮未角质化，富含朗格汉斯细胞，该细胞为潜在的HIV受体，包皮环切术可以显著降低HIV的感染风险，花费少而且十分安全[4]。世界卫生组织和联合国艾滋病规划署曾发表一系列关于推广男性包皮环切术的文件，但目前我国男性包皮环切率较低(<5%)相比于世界大多数国家(30%-34%)处于较低水平[5-6]，在非洲开展的多项经济性评价研究显示包皮环切术预防HIV感染具有有效性和经济性，且大多并未考虑间接保护效果。考虑到目前我国尚无此类研究，对健康男性人群实施包皮环切术来预防HIV感染在我国是否具有有效性和经济性尚需探讨，因此本研究采用动态传播模型模拟四川省凉山彝族自治州一般男性和一般女性的HIV感染与艾滋病进展情况，对健康男性实施包皮环切术预防HIV感染进行经济学分析，为我国艾滋病防治合理配置资源提供建议参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

HIV主要传播途径为性接触、血液和母婴传播，我国艾滋病主要传播途径为异性性接触，因此本研究选取四川省凉山彝族自治州18岁年龄队列作为研究对象，将调查人群分为一般男性(编号1)和一般女性(编号2)，健康男性按手术覆盖率实施包皮环切术为试验组，不实施干预为对照组。因包皮环切术仅对HIV的性传播有效，故本研究假设男性仅与女性发生性关系，暂不考虑除异性接触以外的其他传播途径。

1.2 模型结构

采用 Excel 2016构建动力学模型，模拟HIV性接触传播感染与进展等过程，模型共划分为健康、HIV感染、AIDS和死亡4个健康状态，健康人群因与感染者发生性接触而感染病毒成为HIV感染者，HIV感染者随着时间逐渐进展为艾滋病人。见图1。

图1 动力学模型

因迁入与迁出人口感染情况难以确定，故本研究暂不考虑人口迁移变化等因素，选取18岁年龄队列，初始人口取自凉山彝族自治州2017年统计年鉴，因艾滋病为慢性传染病，故本研究模拟期限设定为终生，即全部人群均进入吸收态(死亡)，同时，为模型顺利进展，做出以下假设：① 包皮正常男性与接受包皮环切术的男性有着相同的HIV感染风险；② HIV感染者与AIDS病人有相同的传播力，与健康人群性活跃程度相同；③ 男性仅在性活跃年龄段(18-59岁)与同年龄异性发生性关系。模型参数见表1，健康状态间转移情况中，男性性活跃年龄段健康状态转移情况如下：

表1 动态传播模型参数

女性性活跃年龄段健康状态转移情况如下：

1.3 成本和效用数据

本研究基于全社会角度，考虑患者的直接经济负担和间接经济负担，直接经济负担包括直接医疗费用和直接非医疗费用，直接医疗费用、直接非医疗费用与间接费用来源于张夏燕于2014年在南京市第二医院开展的问卷调查研究，其中直接医疗费用包括门诊与住院治疗费用、艾滋病相关医疗费用(抗病毒治疗费用、机会性感染治疗费用、不良反应处理费用等)，HIV感染者总费用约为8850.90元/年，艾滋病人总费用约为12404.80元/年。直接非医疗费用包括病人与家属的差旅费等，间接费用包括病人与家属因病务工所损失的收入，HIV感染者直接非医疗费用和间接费用分别为604.00元/年和3410.80元/年，AIDS病人分别为1084.60元/年和6119.00元/年。合计HIV感染者年均疾病经济负担约为12865.70元/年，AIDS病人约为19608.50元/年。包皮环切手术方式主要有吻合器、传统环切和缝合器等，尽管男性包皮环切术常出现不同程度的并发症，如出血、包皮感染、红肿、包皮撕裂、粘连、尿潴留等，但绝大多数均可自愈，因此本研究不考虑手术不良反应的治疗费用，考虑到不同的手术方式仅在成本上存在差异性，本文将在敏感性分析中予以探讨。健康人群效用为1，死亡为0，疾病状态效用参数来源于Tammy开展的meta分析研究，HIV感染者效用约为0.82-0.94，AIDS病人约为0.70。并在后续不确定性分析中对假设的成本与效用进行不确定性分析。根据《中国药物经济学评价指南(2020)》，采用5%的贴现率对成本和健康产出进行贴现，采用2019年1倍中国人均GDP(70892元)作为意愿支付阈值(willingness to pay，WTP)(数据来自于国家统计局官方网站)。成本与效用值参数及分布见表2。

2 结果

2.1 成本效用分析

在研究期限内，对照组人均成本为4331.59元，人均效用为18.437990 质量调整寿命年(quality-adjusted life years，QALYs)，试验组人均成本为 4635.66元，人均效用为18.439010 QALYs，两组相比，增量成本为304.07元，增量效用为0.00102 QALYs，具备有效性，增量成本效用比(incremental cost utility ratio，ICUR)为298000.27元/QALY，大于3倍中国人均GDP，不具备经济性。

2.2 敏感性分析结果

2.2.1 单因素敏感性分析。根据表1和表2中模型参数的范围对存在不确定性的20个参数进行单因素敏感性分析，结果显示，对ICUR影响最大的5个参数依次为每个性伴异性传播概率(女传男)、贴现率、男性每年性交性伴数、包皮手术成本、男性安全套使用比例。单因素敏感性分析结果见图2，仍需进一步探讨经济性结果的不确定性。

图2 单因素敏感性分析

2.2.2 概率敏感性分析。根据表1和表2中模型参数的范围与分布对存在不确定性的20个参数进行概率敏感性分析，根据1000次蒙特卡洛模拟结果绘制成本效用散点图及成本效果可接受曲线。由成本效用散点图(图3)可以看出试验组相比于对照组在以3倍中国人均GDP作为意愿支付阈值的情况下，仍然仅有较小可能具有经济性(32%可接受概率)。由成本效果可接受曲线(图4)可见，当WTP在0-354460元/QALY(5倍中国人均GDP)的范围内时，当意愿支付阈值大于353751元/QALY(50%可接受概率)时，试验组才具有更大的成本效用优势，显然试验组在意愿支付阈值为212676元(3倍中国人均GDP)的情况下不具备经济性。

图3 成本效用散点曲线

图4 成本效果可接受曲线

表2 成本与效用参数

3 讨论

3.1 实施包皮环切术预防HIV感染具有有效性但不具备经济性

艾滋病是一种潜伏期较长、危害较大的传染病，虽然全世界众多医药人员付出了巨大努力，但仍尚未研制出艾滋病的根治药物或预防感染的疫苗。我国各级政府在防控艾滋病方面均投入了大量的财力、人力，多年防治实践经验证明，从传播途径上予以阻断是防控艾滋病最为有效的举措[7]。

艾滋病传播途径的阻断措施多种多样，有些效果较好但成本过高，鉴于防控资源有限，因此通过经济学评价探讨干预措施的经济学对合理配置艾滋病防控资源极为重要。因此本研究基于全社会角度，参考随机对照试验结果[8]，建立动力学模型探讨在四川省凉山彝族自治州对健康男性实施包皮环切术来预防艾滋病的有效性和经济性，结果显示实施包皮环切术预防艾滋病具有有效性，试验组相比于对照组可以避免13366名感染者的发生，人均增量效用约为0.00102QALYs；但实施包皮环切术将人均额外支出304.07元，ICUR为298000元/QALY，大于3倍中国人均GDP(2019年)。根据WHO关于卫生经济干预措施的推荐意见，当ICUR大于3倍当地人均GDP时，该干预措施不具备经济性，因此即使实施包皮环切术可以有效减少感染者的数量，但从经济学的角度出发，实施包皮环切术预防HIV感染不具备经济性。

3.2 基于卫生健康角度，特殊人群可实施包皮环切术

艾滋病主要传播途径为性传播，性生活人数与频率等对经济性结论影响较大，非洲等地实施包皮环切术预防HIV感染得出经济性结论的主要原因是非洲等地较高的初始感染率和性生活频率[9]。我国艾滋病防治形势虽然日趋严峻，但受传统文化影响，性文化偏于保守，艾滋病感染率与死亡率相比世界上大多数国家仍处于较低水平[10]。

尽管在凉山州这样的地级市实施此类卫生干预措施不具备经济性，但从卫生健康角度出发，实施包皮环切术可以有效减少感染者的数量，同时，从个人角度出发，包皮环切术不仅可以降低HIV感染风险，还对前列腺癌和阴茎癌等疾病有明显的预防效果[9]。单因素敏感性分析显示，当男性每年性交性伴侣数为5人时，ICUR仅为92613.76元/QALY，具备经济性。因此，性行为较为活跃的人群实施包皮环切术降低疾病感染风险是可取之举。

4 结论

本研究构建动态传播模型模拟艾滋病的传播感染，相比于大多数艾滋病干预措施经济学评价常用的Markov等模型，考虑了干预措施的间接保护效果等因素[11]，评价结果更为科学可靠，具有方法学借鉴意义。但本研究仍然存在以下不足：①本研究所选取的数据大多来自参考文献，文献研究地区并非全部为凉山州，且并非来自同一研究对象，代表性和配合性较差；②因干预措施原因，本研究并未考虑除性接触传播以外的其他传播途径，人群感染率变化可能会与真实情况略微有一定出入；③并未考虑除HIV感染以外包皮环切术可预防的其他病毒感染；④本研究的假设在一定程度上限制了结论的可推广性；⑤本研究并未考虑除异性性传播以外的其他传播途径。