面向医务社会工作服务清单制定的供求匹配模型构建

何 岚，谢 艳，曾 莉

西南大学国家治理学院，重庆，400715

2017年国家卫生计生委和国家中医药局制定的《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》中明确规定医疗机构设立医务社工岗位，负责协助开展医患沟通，提供诊疗、生活、法务、援助等患者支持服务。由此，医务社会工作得以在全国各地迅速铺开。目前各地医务社会工作采取了“需求导向，多元整合”的发展路径[1]，“内生型”(医疗机构内设社工部)、“嵌入型”(社工以第三方身份进驻医疗机构)、“共生型”(内设部门+岗位购买+项目购买)等发展模式并存[2]。陈哲等人曾对全国26个省/自治区/直辖市二级以上医院进行了问卷调查[3]，其研究结果表明岗位职责不明、服务内容局限等因素制约了医务社会工作的发展。制定医务社会工作服务清单，明确医院社工部的角色定位和服务内容，对于充分发挥该部门的作用具有重要意义。然而，国内目前尚无研究专门探讨“如何合理确定医院社工部的职责及具体服务内容”这一问题。本文基于供求匹配的视角构建出医务社会工作服务清单的理论模型，并应用该模型为某医院拟定服务清单，以具体实例演示模型应用的具体流程和方法。

1 医务社会工作服务清单制定模型的构建

不同类型的医院服务的患者不尽相同，患者的心理社会需求可能也有差异，不同医院的内在禀赋及可以引入的外部资源亦有较大差别，因此在制定服务清单时不宜简单复制先行医院的做法，而应考量社工服务的在地需求及供给能力2方面的具体特征，集中有限资源于需求最迫切的环节或领域。如此，社工服务才能产生最大的投入产出效率和社会效益，并实现服务的可持续供给。

1.1 厘清真实需求

我国现阶段的医务社工服务普遍面临资金和人力不足、医护队伍对社工服务的感受性评价较低等问题[4]，在这种情形下，把最迫切、最普遍的需求辨识出来，对有限的可用服务资源进行优化配置，就成了制定服务清单的关键。

服务清单应以对公共需求信息的及时获得、识别和回应为基础，清单的内容是服务信息分类管理与分级公示的全方位展示[5]。厘清医务社工服务需求可分为3个步骤：①需求信息调查。调查可采取观察、访谈、问卷调查等方式进行。②需求信息评估。用问卷调查法获取的大样本信息可直接用统计软件对不同需求进行排序，评估各类服务的需求量，分析需求类型与调查对象特征之间的关系。用其他方法获取的信息可用专家主观赋权法等方法进行排序和评估。③需求信息分级。可把服务需求按对患者健康权益的影响程度从低到高分为1-3级，按受益人数从多到少分为甲、乙、丙3类。

在调查患者需求的过程中注意识别虚假无需求和虚假有需求。虚假无需求主要源于传统诊疗服务模式中，医患双方都专注于生理层面疾病的治疗，并未意识到医院还可以提供社会心理层面的服务，因而导致实际调查到的需求总量偏小。虚假有需求主要源于我国医务社工服务是一种免费的公共品，公众的“搭便车”心态可能导致调查到的服务需求总量大于实际需求。为规避这两个问题，调查可以询问患者就医过程中遭遇的主要问题替代询问患者需要何种服务。

1.2 确定有效供给

美国学者穆尔提出的公共价值管理“战略三角”对确定社工服务的供给有重要借鉴意义[6]。该模型强调公共价值、支持环境与运作能力三要素的作用，即依据公共价值理念确定组织的任务或目标；在公共价值创建过程中通过与多元参与主体的良性互动争取支持环境；提供生产公共价值所必需的资源、运行机制和执行力等[7]。

服务清单作为一项制度供给，其制定必然是价值关联的。因此首先需要明确提供医务社工服务的价值目标。现代社会把健康视作公民的自然权利，守护人类健康、促进社会和谐是医疗机构的神圣使命。依据《世界卫生组织宪章》，健康权不因种族、宗教、政治信仰、经济及社会条件而有区别。我国《社会工作者道德指引》也把“平等对待和接纳服务对象”作为基本伦理。可见，公正是医疗服务和社工服务共同的基本价值取向。2019年党的十九届四中全会通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》提出要让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务，明确了健康服务相关制度的设计应以广泛覆盖、公平公正为价值取向。从相关政府文件中可以看出，卫生主管部门推动医务社会工作的主要目的是增进医患沟通，调节医患关系，改善患者就医体验。以此推论，医务社工服务的定位应是以患者为主要服务对象，注重扩大服务覆盖范围；以弱势群体和特殊患者为服务重点，保障其基本健康权益。

其次应梳理开展服务所需的各种资源。当前国内医院社工部普遍编制有限，开展服务在很大程度上依赖于社工部链接外部资源的能力。故可把资源分为现有资源、待开发资源两个层面。前者如医院专职社工、院内医护志愿者、社工专业实习生等人力资源和社工服务经费、医疗救助经费等基金资源。后者如机构社工、社区志愿者、公共卫生工作者等人力资源，相关基金会项目、政府项目、企业公益支出等资金资源，社区可提供的空间资源，可以和高校等共同开发的信息资源等。

1.3 清单的拟定与管理

在价值取向的统摄下，根据供求匹配原则，将可用的服务资源与调查中析出的服务需求进行匹配，匹配成功的即列入服务清单。清单制定的理论模型如图1所示。根据该模型的特征，将其命名为供求匹配理论模型。

图1 医务社工服务清单制定的供求匹配模型

有了清单不等于实行了清单制度[8]。除了把服务项目拟定出来外，如果对医务社工服务采取清单制管理，还需列明每项服务的范围和标准、申请所需条件、服务流程及方式等，藉此提高服务的针对性、有效性以及社工部的执行力。清单制是一个囊括制定清单、落实清单、评估清单、调整清单的动态过程[9]。清单拟定后，还需根据执行情况及需求和资源的变化，适时审视服务项目的合理性、回应性，对服务效果进行评估，并对清单内容做出动态调整，提升清单的制度效用。

2 供求匹配模型的应用实例

本研究所选取的医院是西部地区一所三级甲等综合性儿童医院，2018年12月成立社工部。本文应用供求匹配理论模型为该医院制定医务社工服务清单。

2.1 医院住院患者的需求调查

需求调查分两个阶段。第一阶段对该院部分医护人员和住院患儿家属进行半结构式访谈，知悉他们在看诊和就诊中遇到的非治疗性问题和困境。共访谈医护人员23人，住院患儿家属16人。第二阶段依据访谈结果制定调查问卷，在住院部以科室为分层单位，按照开放床位的1/5进行抽样，开展问卷调查。共发放问卷342份，回收问卷338份。对问卷所获信息采用Likert 5级计分法计分。均值越高表示该问题越严重，对应的服务需求越强烈。

调查发现，患儿及其家属在就医过程中遭遇的主要问题见表1、表2。表明住院患儿需要的主要是情绪安抚服务、康娱陪伴服务和医疗信息服务；患儿家属需要的主要是健康教育等活动类服务、出院跟进、医疗救助、导医助医等服务。

表1 住院患儿的主要问题

表2 患儿家属遭遇的主要问题

2.2 医院社工服务的资源供给调查

供给调查采取查阅社工部相关文件和访谈相关工作人员的方式进行。医院开展医务社工服务的现有资源主要包括4个方面。

2.2.1 人力资源。医院有专职医务社工2人，另在院内选聘了17名兼职医务社工顾问和助理。顾问及助理中有12名护士、3名行政人员、1名医生和1名药剂师，本职工作均十分繁忙，能投入社工服务的时间有限。志愿者目前主要来自3所高校，总人数虽多，但服务时间少，流动性大。如2019年，共有404位大学生在该院提供志愿服务；单个志愿者服务的天数最长6天，最短1天，平均服务天数为2.19天；志愿服务覆盖的天数为42天，仅占全年天数的11.5%。志愿服务远不能满足患者的需求。

2.2.2 资金资源。除社工部的日常运转经费外，院内救助资源主要是“小天使专病救助基金”和“贫困基金”。前者的救助对象主要是家庭经济特别困难而无力支付医疗费用的青少年儿童，一般总救助金额不超过2万元。后者的救助对象是病情危重、特殊，且有治疗希望的住院贫困儿童，最高给予5万元的救治资金。两项基金的救助力度对重症患儿均有限。

2.2.3 信息资源。多个科室都有自制的健康宣教手册和视频，主要以家属和具有较高认知水平的青少年患者为传播对象，针对儿童的健康科普读物和视频作品较少。

2.2.4 场地资源。老院区病人多，空间小，住院部大部分科室的走廊遍置加床，较难找到开展小组活动的场所。新院区室内外场地开阔，可在分院区住院部重点科室打造类似深圳市儿童医院Vcare关爱空间的活动场所。

2.3 医院医务社会工作服务清单的制定

按照供求匹配理论模型，医务社工服务清单要以价值分析为基础，依据服务需求与可用资源匹配的结果来制定。

医院成立社工部的初衷是“完善医疗全人服务体系，增加医学人文关怀，促进医患关系和谐”。结合前文的分析，医务社工服务的价值取向应公平与效率并重。宜优先开展服务受益面广的项目和对患者健康权益影响大的项目。根据问卷调查结果，对医院社工服务项目的分类采取如下标准：将住院患者及家属遭遇的问题中“非常严重”和“比较严重”两项合计占比大于或等于20%的对应服务项目划归甲类，计3分；两项合计占比小于20%但大于或等于10%的对应服务项目划归乙类，计2分；两项合计占比小于10%的划归丙类，计1分。对服务项目的分级标准是：影响患者获得医疗服务的为3级项目，计3分；影响患者治疗效果的为2级项目，计2分；影响患者就医体验的为1级项目，计1分。据此，医院开展医务社工服务的项目优先顺序(部分)见表3。

表3 各类医务社工服务的分级分类得分

各项服务的资源需求与医院现有可用资源的匹配结果见表4(√数量表示对该资源的需求量或供给量大小)。

表4 各项医务社工服务所需资源的供求匹配状况

根据各项服务所需资源的供求匹配结果，为医院拟出如下医务社工服务清单。

2.3.1 传递疾病诊疗知识、参与健康教育等医疗信息类服务。医务社工助理、院内医护志愿者、医学院学生志愿者可提供这类服务，但需提高传播方式的可接受性，关注传播效果。

2.3.2 医疗救助类服务。社工开展此类服务的重点是通过对接更多的政府政策项目和基金会支持项目，增加救助资金的来源；指导、协助符合条件的患者申请救助，保障人人享有必需的医疗保健服务，维护患者健康权益。

2.3.3 对患者及其家属的心理疏导类服务。因专职社工人手有限，可引入专业社工机构入驻此类服务需求较强烈的若干科室，打造重症儿童医务社工服务示范项目，之后逐步扩展到其他科室。

2.3.4 社工参与出院计划制定和院外延续性服务。针对该类服务人力和资金缺口较大的问题，可先在已有丰富延续护理经验的科室试点，探索“社工+延续护理”整合型健康服务的开展模式，待取得明显健康效益后再向其他科室推广。

2.3.5 助医导医类服务。这类服务主要由志愿者完成。需在大力开发社区志愿者、家属志愿者和企业志愿者等，丰富志愿者队伍后，增加病房志愿者服务项目，逐步打造一支分布于各科室，精干、固定、长期的志愿者队伍。

2.3.6 康娱陪伴类服务。普通陪伴服务可由经专门培训后的志愿者提供，促进患儿身心康复的活动类服务则需具备专业技能的工作人员带领和组织。

3 讨论

3.1 制定医务社会工作服务清单具有多重功能

我国清单制的实践始于行政权力改革，之后逐渐扩散到市场治理和社会治理领域。作为一种颇具潜力的技术治理机制[10]，清单制也可以应用到医务社工服务等广泛的领域。医务社会工作服务清单是以清单的形式将医院社工部提供的服务内容予以明确并公示，兼具公共服务清单的“对外公开信息”责任清单的“对内规范自制”、社区自治清单的“划定职能边界”等多重属性，还可以作为机构编制评估审批及部门绩效考核的依据之一[11-12]。制定医务社工服务清单可发挥四重功能：方便服务对象有针对性地主动获取服务；提高其他部门对社工部职责权限的认知；为医院管理部门制定对社工部的考核指标提供依据；为社工部与慈善组织、社会机构、志愿者团体等资源的精准对接提供匹配框架。

3.2 使用一致的清单编制模型可减少医院间服务清单的不合理差异

国内已经开展了医务社工服务的医院主要是东部发达地区的技术实力较强、规模较大的三级医院。各医院最常开展的医务社工服务分别是：患者及家属的精神抚慰和心理疏导、提供和解释疾病及其诊治信息、贫困患者医疗救助、住院患者陪伴及康娱活动、导医助医服务。为了减少因样本差异造成的结果误差，本文在使用供求匹配模型制定医务社工服务清单时也选取了1家三级甲等医院为实例，发现前述5类服务在医院的住院患者中也有较强需求。这可能意味着开展医务社会工作的先行医院在确定服务内容时也遵循了需求导向的行动逻辑。虽然不同医院社工服务清单的具体内容可以存在合理差异，但明确清单制定程序，形成一致的清单编制模型[13]，可以减少清单间的不合理差异，保证医务社会工作的规范性。供求匹配模型以需求为导向，以资源为基础，以价值选择为统摄，是一种普适性很强的服务清单编制工具。

3.3 医务社会工作服务的供求之间存在较大缺口

从医院的具体情况看，一半有着较强烈需求的服务项目短期内无力开展，另一半可于近期开展的服务项目在量上也无法实现广泛覆盖。考虑到全国大多数地区的医务社会工作都是从2018年才开始起步，医院的状况应具有一定的代表性。也就是说，当前我国医务社工服务的供给远不能满足患者的潜在需求。全球健康维护过程和健康服务系统正在被重新定义，构建包括社工服务在内的整合型健康服务体系是医疗卫生事业未来的重要发展方向。填补医务社工服务的供求缺口急需提高医疗机构对医务社工服务的认知，加大政府对医务社会工作的政策支持力度，促进社会多渠道增加对医务社工服务的资源供给。