减/低压松弛挂线引流术与传统中医挂线疗法治疗高位肛瘘疗效比较

张 健，刘越军，王新策，孙英杰，陆庆革，曾 莉

(唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

肛瘘是一种常见的肛肠疾病，国内肛瘘的患病率约为3.0%，其特征是周期性疼痛伴脓肿形成[1]。由于肛瘘患者往往会出现不同程度的感染问题，因此单纯药物治疗效果不佳，手术是治疗肛瘘的最佳手段。高位肛瘘指瘘管位于外括约肌深部以上，可分为高位单纯性肛瘘(有1个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)，是目前肛肠科的难题之一[2]。传统的低位切开高位挂线术会损伤括约肌，导致肛门畸形和大便失禁，复发率高，成为困扰患者及医务人员的首要问题[3]。本院肛肠科根据现代医学肛管直肠测压理论及传统挂线技术，提出减/低压引流理念，本研究比较了减/低压松弛挂线引流术与传统挂线疗法治疗高位肛瘘的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[4]中高位肛瘘的相关诊断标准，并经MRI及直肠腔内超声等检查确诊；②既往无肛门手术史；③无先天畸形；④无血液系统或消化系统等慢性疾病；⑤患者及其家属签署知情同意书并同意参与本研究。

1.2排除标准 ①因患有溃疡性结肠炎、结核或克罗恩病等多种原因所致的特异性肛瘘者；②伴有严重凝血功能障碍者；③伴有心、肺、肝、肾等重要器官功能异常者；④孕妇、妊娠期或哺乳期妇女；⑤拒绝配合检查、随访及签署知情同意书的患者。

1.3一般资料 选取2019年1—12月于唐山市中医医院肛肠科收治的高位肛瘘住院患者80例。采取随机数字表将患者随机分为2组：对照组40例，男24例，女16例；年龄23～62(42.7±4.3)岁。观察组40例，男22例，女18例；年龄20～64(43.7±5.1)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经唐山市中医医院伦理委员会审核通过(2019222)。

1.4手术方法 2组术前检查(如直肠腔内B超、肛管压力测定等)、术前准备(术前6 h禁食禁水，常规清洁灌肠)等均保持一致。对照组采用传统中医挂线疗法治疗：患者取截石位，在腰麻下切除内口，切开内口以下的瘘管，内口以上部分瘘管挂皮筋，每周紧线1次，直至瘘管及所挂括约肌全部慢性切开。观察组腰麻后取截石位，先找内口，从肛内潜行剥离切除内口及其与原发脓肿间的瘘管，楔形切除内口以下的黏膜和内括约肌、部分外括约肌皮下部，做好直肠引流；从外口剥离瘘管直至肛提肌上、下原发脓肿处并切除，内外口间松弛挂线。对于没有外口的，做肛缘外的弧形或两侧支管末端椭圆形切口，探查打开原发脓肿灶，清除搔刮坏死组织，做好肛周引流，切口和内口之间松弛挂线引流；修剪创缘并做袋状缝合，查无活动性出血后，以凡士林纱条填塞各引流切口。术后给予常规坐浴、换药，直至创面愈合，根据伤口愈合情况，2～3周拆除松弛挂线。

1.5观察指标 ①治疗效果：参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[4]制定疗效评定标准，比较2组治疗3周后的疗效。治愈：创口愈合，相关症状及体征消失；显效：相关症状及体征明显改善，偶有坠胀、疼痛，创口未完全愈合；有效：症状改善，伤口缩小；无效：症状及体征均无变化。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②术后愈合时间：自术后第1天开始计算，统计比较2组创面完全愈合时间。③术后1 d、术后3 d、术后7 d肛门疼痛视觉模拟(VAS)评分[5]：VAS=0，无痛；VAS≤4分，轻度疼痛；VAS=5～6分，中度疼痛；VAS≥7分，重度疼痛；VAS=10分，剧痛。④术后1个月、术后3个月、术后6个月肛门功能Wexner评分[6]：该评分包括固体粪便、液体粪便和肠胃气失禁、需要穿戴护垫、生活方式改变5项，需要持续4周以上，5个项目总和是总分，范围0～20分，分数越高肛门功能越差。

2 结 果

2.12组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组高位肛瘘患者治疗3周后疗效比较

2.22组患者术后愈合时间比较 观察组术后愈合时间为26～37(31±1)d，对照组为31～52(46±1)d，观察组患者术后创口愈合时间显著短于对照组(P<0.05)。

2.32组患者术后肛门疼痛VAS评分比较 观察组术后1 d、3 d、7 d时VAS评分均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组高位肛瘘患者术后肛门疼痛VAS评分比较分)

2.42组患者术后肛门功能Wexner评分比较 观察组术后1个月、3个月、6个月时Wexner评分均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组高位肛瘘患者术后肛门功能Wexner评分比较分)

3 讨 论

肛瘘是发生在肛门和直肠周围因脓肿溃疡或切口引流引发的后遗症，具体表现为肛门管、直肠与肛门周围皮肤连接的异常通道的形成。相关研究表明肛瘘患者多见于30～40岁的成年人，且男性发生率高于女性[1]。肛瘘除了会严重影响患者的健康和生活质量外，还会对一些特定人群如经常伴有抑郁、紧张或焦虑状态的患者产生心理负担。肛瘘需手术治疗干预才能治愈。手术治疗的有效目标是根除感染性病灶，确保瘘管充分引流，促进瘘管闭合，同时应尽量减少对肛门括约肌的损伤。内肛门括约肌和外肛门括约肌的完整性是保持患者正常肛门功能的最重要保证。常规治疗肛瘘的方法主要有瘘管切开术、肛瘘切除术、黏膜皮瓣推进术等，治疗成功率高达90%[7-11]。但是，由于传统手术创伤大，手术期间肛门括约肌很容易受伤，术后患者容易出现肛门功能障碍[12-13]。

高位肛瘘存在千差万别的瘘管走形，治疗难度大。低位直接切开，靠橡皮筋缓慢勒割瘘管及肛门括约肌是临床上治疗高位肛瘘常用的方法，但临床实践证实这种方法患者术后痛苦大、术后复发率高[14-15]，还会造成括约肌损伤，影响患者预后。因此尽可能避免术后肛门畸形、保留括约肌、维持肛门正常功能、减轻患者痛苦、降低术后复发率，日益成为手术治疗高位肛瘘所追求的目标[16]。 现代肛管直肠测压理论研究结果表明，肛周脓肿和肛瘘不愈的一个根本原因是由于肛管高压区的存在，而通过减/低压引流则可以有效治疗各种复杂脓肿和肛瘘[17]。基于此，本课题组在减/低压引流基础上，结合传统松弛挂线疗法，提出减/低压松弛挂线引流根治术。前期研究发现，此方法通过切除内口和内口以下的低位瘘管，尽可能切除肛管外的高位瘘管，可最大程度地保留外括约肌，降低内口以下肛管高压区的压力，使引流保持通畅[18]。

VAS疼痛评分即视觉模拟评分法，是临床上简单有效、认可度高的疼痛评估工具，分数越高表明疼痛越剧烈。Wexner评分表是应用最广泛的排便失禁严重程度评估工具。本研究结果表明，观察组患者术后疼痛VAS评分显著低于对照组，表明观察组术后镇痛效果更为显著；观察组患者术后肛门功能Wexner评分显著低于对照组，表明减/低压松弛挂线引流根治术能更好地提高患者术后肛门功能恢复质量。此外，观察组治疗总有效率显著高于对照组、术后创口愈合时间显著短于对照组，提示减/低压松弛挂线引流根治术效果更好。

综上所述，减/低压松弛挂线引流术相较于传统挂线疗法术后愈合更快，术后疼痛更轻，同时可更好地保护肛门括约肌功能。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。