急性白血病患者化疗相关便秘预防和管理的循证护理实践

尽管化疗能够提高多种类型癌症患者的整体生存率， 但是化疗引起的毒副作用却极大地影响了其临床应用效果

。 其中，便秘是化疗患者最常见的胃肠道不良反应之一，临床常表现为排便频率减少（＜3次/周）、大便干结和排便困难

，主要是由肠道活动减少，粪便黏稠度增加等混合因素造成

。 研究表明，某些特殊的化疗药物如沙利度胺、顺铂、长春花生物碱类药物(如长春新碱、长春花碱和长春瑞滨等)可致80%～90%患者发生便秘

。此外，化疗间期患者活动减少， 药物引起的恶心、 呕吐导致患者饮水减少， 食欲下降导致纤维摄入不足等都会增加便秘的发生风险

。 既往研究显示，接受化疗的急性白血病患者便秘的发生率可高达70%以上

。 患者发生便秘时，干燥、坚硬的粪便通过肠道时容易造成直肠撕裂和出血

，急性白血病患者由于化疗引起的骨髓抑制和凝血功能障碍，容易发生肛周疼痛、感染和出血不止

。 目前，临床中医护患三方对CIC 的预防意识均比较薄弱， 对CIC 的管理仍以临床经验为基础的治疗为主， 缺乏系统的以证据为基础的预防和管理措施。因此，本研究通过制定基于最佳证据的恶性肿瘤患者CIC 预防和管理策略，在此基础上通过专家咨询法筛选出适用于急性白血病患者的最佳证据，通过循证方法学将证据应用于临床并评价其效果。

1 资料与方法

1.1 成立循证实践小组 小组成员共有8 名。 血液科护士长2 名，1 名负责监督项目实施进展，1 名负责排除项目实施过程中的障碍因素；教学组长1 名，负责项目相关知识的培训和考核；护理组长4 名，负责证据实施前后临床数据收集、质量控制与反馈；研究生1 名，负责证据制作和制定审查指标。成员中有2 名接受过循证课程培训并通过考核， 其中1 名为澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据转化培训师，共同参与证据的评价、汇总和临床审查指标的制定。

1.2 循证实践 选取某三级甲等医院血液内科作为证据实践场所， 根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES） 以及证据引入实践系统（Getting Research into Practice，GRiP），分别在2021 年4 月1-30 日、5 月1-31 日和6 月1-30日进行基线审查、临床转化和应用效果评价。

人工智能生成内容著作权法保护的困境与出路............................................................................................孙 山 11.60

1.2.1 证据汇总及审查指标的制定

报道中采用了间接缓和语the U.S.Tsunami Warning System said,引用美国海啸预警系统的预警，警示潜在的海啸风险。

1.2.1.2 获取最佳证据

1.2.3.4 人力资源不足 （1）增加护士助理岗位，协助做生活护理， 为护士节约时间进行评估和健康宣教；（2）优化临床工作模式，合理分区分块，由专人负责。1.2.3.5 缺乏CIC 管理的循证实践的环境

1.2.1.2.2 文献质量评价 采用2016 版JBI 循证卫生保健中心制定的文献评价工具

对系统评价进行质量评价，该表包含11 个条目，评价者需对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。 采用英国2010 年更新的 《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE II)

对临床指南进行评价，该表包含6 个领域，23 个条目。 每个条目从“非常不同意”到“非常同意”，评分为1～7 分。各领域标准化得分=[（各领域的实际得分－可能的最低分）/（各领域可能的最高得分－可能的最低分）]×100%，得分越高，指南质量越高。 证据总结追溯其原始文献后再进行相应的质量评价。 由2 名研究者独立按照相应文献类型质量评价的标准对文献进行分级和评价， 当评价结果不一致时，由第3 名研究者（循证方法学专家）鉴别。当不同来源的证据存在冲突时， 本研究遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先，国内证据优先。

1.2.3.3 护士缺乏CIC 管理的循证知识 （1）由教学组长根据现有的最佳证据制作PPT 课件，内容包括CIC 评估和监测、健康宣教和防治措施，组织业务学习对护士进行理论培训和考核；（2）护士长在早交班时通过不定期随机提问的方式对护士进行理论知识再考核；（3）责任护士首次向患者进行健康宣教和评估时，由护士长或教学组长指导。

3.2.1 设备申购管理 设备申购管理包括年度计划、采购申请、自定义多级审批权限、供应商询价谈判、招标、供应商合同管理、审计、档案管理、采购验收、科室领用等。

1.2.1.2.4 证据总结 本研究共纳入9 篇文献

，2篇 系 统 评 价

、4 篇 证 据 总 结

和3 篇 指 南

。通过证据汇总和分类，最终形成17 条证据（见表1）。1.2.1.2.5 证据筛选 采用专家咨询法进行证据筛选。 将形成的17 条证据整理成表，邀请5 位血液肿瘤领域的护理专家根据FAME 原则评价每一条证据在急性白血病患者人群中应用的有效性、可行性、适宜性和临床意义，按照Likert 4 级评分法， 对“非常、一般、可能和无”分别评为“4 分、3 分、2 分和1分”。当证据的有效性、可行性、适宜性及临床意义评价均在3 分及以上时视该证据为A 级推荐，否则为B 级推荐。 纳入的护理专家资料如下： 高级职称2人，中级职称3 人；在血液内科工作时间均＞10 年；有3 人接受过循证课程培训。最终结果显示：有7 条证据为A 级推荐，10 条为B 级推荐（见表1）。

1.2.1.2.6 制定基于证据的审查指标 本课题仅纳入推荐级别为A 级的证据，共有7 条，最终转化成8条审查指标（见表2）。

1.2.2 基线审查 课题组于2021 年4 月1—30 日对血液内科病区的36 例急性白血病患者进行基线审查。 研究对象纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）诊断为急性白血病，住院时间≥2 周；（3）根据罗马III 便秘诊断标准

，确诊前或第1 次化疗前无便秘史；（4）意识清楚，具有表达和书写能力者。

综上所述，对马铃薯脱毒种薯的现状、存在的问题进行分析，并通过有效方法解决马铃薯脱毒种薯的不足，促进甘肃省的经济发展。

1.2.3.1 护患双方对CIC 的预防意识薄弱 （1）由教学组长通过业务学习向护士传达 “CIC 管理的关键在于预防”这一理念；（2）利用护患交流会向患者及家属强调CIC 重在预防。

1.2.3.2 缺乏具有针对性的CIC 评估量表 （1）现有文献支持采用便秘风险评估量表（Constipation Risk Assessment Scale，CRAS） 进行住院患者便秘风险评估。 该量表包括4 个分量表和25 个条目，总分为33分。 Abarado 等

在302 例癌症患者中证实了CRAS可用于筛查肿瘤患者便秘风险；马晓晓

曾将该量表汉化并用于化疗患者，测得量表的内容效度为0.99，体现了良好的信效度。 （2） 便秘症状量表（Constipation Assessment Scale，CAS）是美国学者在1989 年为临床护士设计主要用于评估肿瘤患者便秘症状的量表

，包含8 个条目，采用Likert 3 级评分法分别赋值0～2 分，得分越高，症状越严重。 在国内该量表常作为结局指标测评工具用于便秘相关研究

。 （3）患者便秘症状自评量表 （Patient Assessment of Constipation Symptom，PAC-SYM）由法国Mapi Research Trust机构开发， 包括3 个维度共12 个条目， 采用Likert 5 级评分法，得分越高，便秘症状越严重。国内学者宋玉磊等

将其应用于功能性便秘患者中，测得量表Cronbach α 系数为0.81～0.91。 经课题组讨论决定由临床护士采用CRAS 量表和CAS 量表评估患者发生便秘的风险程度和症状严重程度， 患者采用PAC-SYM 量表进行便秘症状自评。

1.2.1.2.3 证据质量等级和推荐级别界定 采用2014 版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统

进行证据分级， 并依据FAME 原则制定证据的推荐级别。当证据来源于不同研究类型的文献时，以最高的证据等级标识。

1.2.1.2.1 证据检索 以“cancer/tumor/malignancy/neoplasms / oncosis/ carcinoma/sarcoma/myeloma/lymphoma” “chemotherapy /chemo /chemical therapy”“constipation /obstipation”为英文检索词；以“肿瘤/癌症/淋巴瘤/骨髓瘤/肉瘤”“化疗/化学药物治疗/化学治疗”“便秘/排便困难”为中文检索词。 检索的数据库包括PubMed、CINAHL、Cochrane Library、 澳大利亚JBI 循证卫生保健中心、 美国指南网(National Guideline Clearinghouse， NGC)、英 国 国 家 卫 生 和 临床示范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、医脉通、中国知网（CNKI）、万方数据库(WanFang Data)和维普（VIP）。 详细浏览和手动检索相关文献的参考文献。 文献纳入标准：（1）研究对象为接受化疗的所有类型的恶性肿瘤患者；（2）研究内容为CIC 的预防和管理；（3）语言限定为中、英文；（4）证据类型限定为系统评价、证据总结、推荐实践、指南和专家共识；（5）可获取全文。检索时限为自各数据库建库起至2021 年3 月4 日。

1.2.3.5.1 规范CIC 的评估和记录 采用标准化评估工具评估和记录化疗患者发生便秘的风险程度和症状严重程度， 其中症状评估包括临床护士评估和患者自评。 为此，课题组设计了“急性白血病患者化疗期间排便情况观察表”， 包含一般情况调查表、CRAS 和CAS， 要求护士在护理记录单上记录患者化疗前、后1 周内便秘风险评分、症状评分及任何排便异常的情况。 教会患者使用PAC-SYM，要求患者自评化疗前、后1 周内便秘症状情况。

1.2.3.5.2 制定规范化的健康宣教单 包括5 个方面：指导患者进行症状自评、培训正确的排便姿势、训练定时排便习惯、腹部按摩和饮食宣教。正确的排便姿势为半蹲位，保证膝盖高于臀部，使肛肠角充分打开

；定时排便可帮助机体建立良好的排便反射，建议患者每日晨起无论是否有便意均去尝试排便，每次3～5 min， 也可根据自己的习惯选择三餐后或睡前进行排便训练

。 沿升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠方向做顺时针腹部环形按摩有助于排便，鼓励患者每日3 餐后1 h 各做1 次， 每次10～15 min

。饮食宣教包括鼓励患者食用富含纤维的食物如玉米、芹菜和苹果等，保证每日饮水量≥3 000 mL

。

1.2.4 应用效果评价 2021 年6 月1-30 日，将课题组制定的CIC 循证实践方案应用于临床，采用与基线审查相同的方法对36 例急性白血病患者进行第2 轮审查。1.2.5 评价指标 （1）对审查标准的执行情况：设计涵盖所有指标的执行核查表， 由科护士长按照审查指标和资料收集方法逐条进行质量审查，以“√”表示做到，“×”表示未做到，计算每条指标的执行情况。（2）化疗前后患者排便情况：患者化疗前、后1 周内排便的次数，Bristol Ⅰ和Ⅱ型出现的次数。Bristol 粪便性状评 分（Bristol Stool Form Scale，BSFS）

将粪便分成7 种形态， 有助于护士快速识别和评估患者排便情况，其中Ⅰ、Ⅱ型为便秘。

1.2.3 证据应用实践变革 根据基线审查的结果，分析临床护士对CIC 预防和管理各项证据的依从性以及患者化疗前、后1 周内排便情况；课题组成员依据GRiP 模式分析证据实施过程中可能存在的障碍因素并制定解决方案；将证据应用于临床，分析应用效果。在2021 年5 月1-31 日期间，课题组针对以下几种障碍因素进行积极整改，实施临床变革。

1.2.3.5.3 完善科室基础设施 排便环境缺乏密闭性、害怕散发异味以及因病房洗手间的特殊性（为防患者在排便时出现意外无法及时施救， 洗手间只能关闭无法反锁）担心别人误入等，部分患者会刻意抑制排便反射，减少排便次数，进而诱发或加重便秘。为此，科室通过为卧床患者配备足够的屏风，保持洗手间通风系统良好并放置芳香剂， 在洗手间门上悬挂“正在使用”的牌子等一系列措施确保排便环境的私密性。此外，为每个洗手间配备一个小脚凳以协助患者维持正确的排便姿势。

1.2.1.1 确定临床问题 采用PICOS 模式构建循证问题：P 为接受化疗的恶性肿瘤患者；I 为以证据为基础的CIC 的干预措施；C 为常规护理措施；O 为证据实施前后最佳证据的执行率，患者化疗前、后1 周内排便次数以及粪便形态为Bristol I、II 型的次数；S为研究类型，限定为系统评价、证据总结、推荐实践、指南和专家共识。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计数资料采用频数、百分比描述，采用χ

检验；对计量资料采用（X±S）表示，采用t 检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 证据应用前后患者一般资料比较 本研究基线审查和证据应用阶段分别纳入了36 例急性白血病患者。 基线审查组：男性19 例，女性17 例；年龄18～71（42.42±17.53）岁；身体质量指数（Body Mass Index， BMI）17～26（21.23±2.46）kg/m

；诊断为急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia， AML）16 例，急性淋巴细胞白血病 （Acute Lymphocytic Leukemia，ALL）20 例；可自主活动30 例、活动需协助4 例和卧床2 例；有肛周直肠疾病者5 例；使用阿片类药物2例；化疗次数1～6（2.67±1.29）次。 证据应用组：男性23 例，女性13 例；年龄18～67（39.03±13.95）岁；BMI 16～27（21.02±2.76） kg/m

；AML 15 例，ALL 21 例；可自主活动28 例、活动需协助7 例和卧床1 例；有肛周直肠疾病者3 例；使用阿片类药物者0 例；化疗次数1～5（2.42±1.13）次。2 组患者性别、年龄和BMI 等一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。

针对着陆试验中飞机起落架缓冲功能检查并没有合适方法的问题，本文探索了一种基于飞行实测载荷和缓冲器行程等数据绘制实测的“缓冲器行程—气弹力和摩擦力”曲线，并将其与标准静压曲线进行对比，以判断起落架缓冲功能正常与否的方法。试验应用结果表明，该方法能根据实测试飞数据判断起落架的缓冲功能，满足了着陆试验中起落架缓冲功能的频繁检查需求，为试验的安全实施提供了保障；同时该方法还能确定缓冲功能异常时的起落架状态，为起落架缓冲功能故障分析提供了重要的数据，并为起落架缓冲系统的完善和优化设计提供了依据。

2.2 证据应用前后审查指标的执行情况 证据应用后，所有指标执行率均显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.001）（见表3）。

《易传》所提出的“立象以尽意”进一步用“意”字来统括《易传》作者所要表达的思想，并明确地把“意”与“象”联系起来，认为“象”对于表达“意” 有“言”所不能及的功能，进一步把形象和思想、情感联系起来，这对“意”、“象”两个范畴组合成“意象”这个范畴有很大的启发作用。这里的“象”是为了表达“意”, 不自觉地蕴含了“象”与“意”融合为一的思想，为意象范畴最终自觉地形成奠定了基础。

2.3 证据应用前后患者化疗前后排便情况 证据应用前，患者化疗后1 周内排便次数（3.36±1.29）次较化疗前（4.11±1.55）次显著减少，BristolⅠ和Ⅱ粪便形态的次数（1.14±0.96）次较化疗前（0.50±0.78）次显著增加，差异均具有统计学意义（t=3.737、3.664，P 均＜0.001）。证据应用后，患者化疗后1 周内排便次数（4.00±0.96）次较化疗前（4.22±1.22）次有所减少，BristolⅠ和Ⅱ粪便形态的次数（0.81±0.75）次较化疗前（0.58±0.73）次有所增加，但差异均无统计学意义（t=1.848、1.485，P=0.073、0.147）。

NSA建立的地名数据库中包括了9 000多个已核准的地名，收录了与地名相关的信息，如地名、地物类型、地理坐标与所属行政区划，以及为实现地名转化而需要借助标准阿拉伯名称翻译系统进行的音译和所涉及的地名审定机构的参考资料及其所有相关文献资料。地名数据库中较重要的信息源有地名字典、地图、官方统计报告、政府指令、决议和官方文件。

3 讨论

3.1 循证实践可提高护士对CIC 评估和管理措施的依从性，改善患者排便环境 证据应用前，护士对CIC 评估（指标1）的执行率为0；健康宣教方面只有饮食宣教（指标6）执行率为58.3%，超过了50.0%，其余4 项包括指导患者进行症状自评、 培训正确的排便姿势、养成规律排便习惯和腹部按摩（指标2-5）的执行率仅为0～22.2%。 证据应用后，护士对CIC评估的执行率提高至80.6%； 健康宣教方面提高至66.7%～100%，差异有统计学意义（P＜0.001），说明证据被引入临床实践后， 护士对患者CIC 的评估、健康宣教的依从性均得到了显著提高。 排便环境缺乏私密性、坐便器较高会增加患者便秘发生率

。 基于这项证据，护士长通过调查问卷及访谈的方式，调查患者对科室排便环境私密性、 便器高度的满意度及其它需求情况，每间病房调查12 例患者，共324 例患者，结果显示：有8 例需要在床旁或床上排便的患者提出屏风数量不足，排便时无法完全遮挡；有15例提出洗手间排风扇故障， 排便时会担心异味不易散去导致尴尬；另外，因病房洗手间的门只能关闭无法反锁，有21 例指出排便时会担心别人误入；有12例提出坐便器太高。 针对此， 通过采购屏风和小脚凳、维修排风扇、洗手间放置芳香剂以及在洗手间门上挂“正在使用”的牌子等措施对排便环境进行改善。

检索 NCBI Genebank里的基因序列，Prime premier 5.0软件设计引物序列合成，引物由生工生物工程（上海）股份有限公司合成，见表1。

3.2 最佳证据应用于临床有助于预防和改善CIC状况 证据应用后， 患者化疗后1 周内排便次数、Bristol Ⅰ和Ⅱ型排便次数较化疗前无显著差异（P＞0.05）， 说明证据的实施有助于预防CIC 的发生，改善便秘的严重程度。 原因可能是CIC 管理的关键在于预防

，便秘危险因素评估、症状评估及患者自评可让护患双方对化疗后排便异常情况保持警惕，及时采取预防措施，如饮食干预、健康教育等。研究

表明规律的排便习惯有助于预防便秘， 正确的排便姿势即半蹲位（可借助小脚凳实现）可防止排便过程中骨盆和肛门肌肉过度受压而利于排便。 本项基于最佳证据的临床实践通过加强评估、 规范化健康宣教和改善排便环境， 最终被证实可有效预防和改善患者化疗相关便秘情况。

3.3 基于证据的临床实践能有效促进CIC 预防和管理的持续质量改进 本次循证实践极大地提升了护士对各项指标的依从性， 也改善了患者化疗后排便情况。 但是，我们也发现了一些问题，如患者进行便秘症状自评（指标2）的执行率依然不理想，可能是由于患病后情绪低落、 化疗导致身体不适等造成患者无心关注排便情况。 针对这个问题，下一步需要制定个体化应对措施，比如，对患病后情绪低落者可考虑心理科会诊，同时采用“知识-信念-行为”模式来加强患者对CIC 可能带来的一系列不良事件如肛裂出血等的认识，加强其预防意识。此外，为了维持证据在临床中持续应用，我们选出3 位课题组成员成立质量监督小组， 由1 名护士长和2 名质控护士组成。 1名护士负责检查护理文书、查看健康宣教单签名情况及随机访谈患者检查宣教效果，保证评估、记录和健康宣教持续落实； 另一位护士负责维护科室环境，包括清点屏风和小脚凳数量、 及时上报排风系统故障、保证芳香剂持续供应及检查洗手间门上挂牌落实情况等， 继续调查和访谈患者寻找新的问题并予以解决，保证患者排便环境持续改进。 护士长则负责督查工作落实情况，充分发挥领导力和影响力。总之，基于证据的临床实践能有效促进CIC 预防和管理的持续质量改进。

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