非典型双房黏液瘤1 例报告及文献复习

王 巍, 林柏松, 廉海星, 郭旭东, 陈 晨, 张秀和

（吉林大学中日联谊医院心脏外科，吉林 长春 130033）

心脏黏液瘤是最常见的心脏肿瘤，好发于左心房，约占心脏黏液瘤总数的75%，其次为右心房，约占20%，但双心房肿瘤较为罕见［1］。根据双房黏液瘤起源、分布和有无基因异常证据等因素，将其分为典型黏液瘤和不典型黏液瘤2 类，典型黏液瘤指肿瘤起源于房间隔卵圆窝附近、单蒂、局限于左心房、无基因异常证据的黏液瘤；其余的均为非典型黏液瘤， 包括家族性、多点多腔室分布、左心房非常规位置起源、有明确基因异常和病理提示有恶性倾向的黏液瘤［2］。此病较为罕见，国内1988—2014年仅报道18 例，且缺乏详尽的诊疗过程，2014年后无此类病例报道。现报道1 例非典型黏液瘤，为双房黏液瘤，并对其诊断及治疗过程进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女性，45岁，身高154 cm、体质量62.7 kg，因“心悸和气短2 周”于2020年6月18日收入本院心脏外科。患者主诉入院前2 周无明显诱因出现心悸和气短症状，持续数分钟后可缓解，此后上述症状反复发作，患者为求系统诊治入院。患者既往身体健康，自诉无糖尿病和高血压等慢性病史及过敏史。入院查体：患者生命体征平稳，神清语明，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，胸骨左缘2～4 肋间可闻及肿瘤扑落音，各瓣膜区未闻及杂音。其余各系统查体未见明显异常。

1.2 辅助检查和治疗患者行心脏彩超可见：双房内均可见实质性回声，均附着于房间隔卵圆窝处；右心房内实质性回声大小为43.2 mm×23.8 mm，基底较窄，活动度大，舒张期达三尖瓣口，阻塞部分三尖瓣口血流，左心房内实质性回声大小为43.9 mm×14.5 mm，呈条状，基底较宽，条状回声上端活动度相对小，下端活动度大，随心动周期活动明显，未达二尖瓣口（图1 为胸骨旁四腔心切面）。超声检查提示：双房肿物，考虑双房黏液瘤可能性大。查肿瘤标志物未见异常，妇科彩超提示子宫后方囊性回声。患者入院后给予对症支持治疗。明确患者无手术禁忌证，限期手术。

图1 胸骨旁四腔心切面Fig.1 Parastarnal 4-chamber view

1.3 手术方法手术采用胸骨正中切口，体外循环停跳下经右心房切口入路（图2），见右心房肿瘤大小为5 cm×6 cm×5 cm，表面包膜完整，质软，瘤蒂位于右心房卵圆窝近下腔静脉侧，肿瘤基底宽约1.0 cm，蒂较短（图2），沿瘤蒂边缘剪开房间隔，扩大切口，左心房内见肿瘤为3 cm×5 cm×5 cm，表面包膜完整，质软，瘤蒂位于房间隔近二尖瓣侧，紧邻卵圆窝，肿瘤基底宽约为0.8 cm，蒂较短，呈胶冻状，质脆，表面广泛梗死及出血点（图3），可见左、右两房内肿物瘤蒂发自房间隔不同位置，将瘤蒂切除，完整取出肿瘤，电灼周边房间隔组织，直接缝合房间隔及右心房切口，止血，关胸。切除肿物送检病理。

图2 非典型双房黏液瘤手术入路Fig. 2 Operative approach of atypical bilocular myxoma

图3 非典型双房黏液瘤瘤体Fig.3 Atypical bilocular myxoma tumor

1.4 病理诊断结果组织病理学检查结果：心房黏液瘤伴广泛梗死及出血。免疫组织化学检测结果：CK （－），EMA （局灶+）；S-100 （－）；CD31 （散在+）；CD34 （散在+）；Ki67 （＜1%+）（图4）。

图4 非典型双房黏液瘤患者肿瘤组织免疫组织化学染色结果（×200）Fig.4 Immunohistochemical staining result of tumor tissue of patient with atypical bilocular myxoma（×200）

1.5 术后效果患者术后转入重症监护室，持续呼吸机辅助呼吸，术后5 h 40 min 拔除气管插管，引流量300 mL。常规给予对症及支持治疗，手术切口平整，未见红肿及渗出，听诊杂音消失，患者主诉心悸、气短症状消失，恢复顺利，术后1 周复查心脏彩超、心电图和胸部CT，术后复查达到临床治愈出院。患者出院后1、3、6 和12 个月复查心脏彩超未见黏液瘤复发，现继续密切随访中。

2 讨论

心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，发病率约为0.01%，女性多于男性，女性患者数约占总患病数的64.5%。其中以左心房黏液瘤最为多见，多起源于左心房卵圆窝边缘［3］。该病最严重的并发症为瘤体阻塞二尖瓣口引起机械性梗阻及肿瘤脱落所致的栓塞，是导致患者死亡的最主要原因，因此本病一经确诊应尽快手术。超声心动图可达95% 的确诊率，但病理检查结果仍为诊断金标准［1，4］。

形态上心脏黏液瘤可分为2 类：一类是可导致二尖瓣口阻塞的胶状形态，另一类以圆形和坚固的纤维状形态为特征的黏液瘤则容易脱落引起栓塞［1，5］。目前关于心脏黏液瘤的精确起源尚无定论，但一般认为肿瘤起源于房间隔卵圆窝处类似胚胎残留的多能性心内膜间充质细胞。近年来研究［6］认为心脏黏液瘤的发病是由于PRKAR1A 基因功能缺失性突变导致的环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP） 刺激激酶活性的增加进而引起蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）活性增加，促进环磷腺苷效应元件结合蛋白（cAMP responsive element-binding protein，CREB）磷酸化和促分裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK） 及Rb/E25 信号通路的上调所致。

根据肿块的大小、质地和位置对血流动力学的影响，黏液瘤会引起3 种类型的临床症状：瘤体阻塞心腔而引起的血流动力学改变，尤其是位于左心房的黏液瘤可出现类似二尖瓣狭窄的表现，如活动后胸闷、气短等症状，超声心动图可明确诊断；肿瘤碎片脱落引起的栓塞，其中以脑动脉栓塞最为多见，其次为肢体动脉栓塞，严重影响患者的生活质量以及全身症状，其表现为贫血、发烧、体质量减轻、疲劳、关节痛、肌痛和雷诺现象［7］，此类症状与白细胞介素-6 的过量产生有关［8］。在风湿热仍流行的地区，上述症状和伴随的瓣膜病理改变常会导致风湿性心脏病的误诊［9］。也有部分患者无任何不适症状，仅因机会性筛查被发现［10］。

在诊断上，超声心动图有绝对的优势，其超声特征表现为房间隔上的肿块，伴有或不伴有宽阔的基底。心脏黏液瘤易与活动性血栓相混淆，超声心动图可帮助与血栓鉴别，在超声心动图中，活动性血栓表现为强回声、无蒂、无固定位置及活动度大。超声心动图除能够多角度、多切面还原肿瘤在左右心房或心室中的位置，还可以动态观察瘤体的形态和运动状态，并且观察瘤体对血流动力学的影响，以及是否并发瓣膜的病变［11］。识别心脏黏液瘤患者是否存在结构性心脏病和其他并发症是术前患者检查的关键。建议所有患者术前均行常规冠状动脉造影或冠状动脉CT 血管成像，在手术切除黏液瘤之前进行选择性冠状动脉造影，除用于排除伴发冠状动脉疾病外，还可用于明确心脏黏液瘤的供血动脉，对黏液瘤的诊断和制定手术方案具有重要意义［12］。术前除常规对患者心功能及一般状态进行调整外，应保证患者绝对卧床，防止瘤体脱落。术前麻醉诱导期间，要防止出现瘤体堵塞心腔引起血流动力学的急剧变化，若出现可通过变动体位来缓解。

美国纽约心脏病学会（New York heart association，NYHA） 心功能分级（Ⅲ/Ⅳ）级、高血压、肿瘤表面不规则、肿瘤位置不典型、基底狭窄的肿瘤和血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）升高是心脏黏液瘤患者发生栓塞的重要危险因素。对于此类患者，早期手术可能对预防栓塞有益。此外，如果肿瘤较大且活动度大，则可能发生瓣膜孔的完全阻塞，导致猝死［13］。因此本病例确诊后应尽快手术，外科手术是降低栓塞和猝死风险的最佳方式，手术死亡率仅为1%［1，14］，是一种低风险且预后良好的手术，即使无症状患者也可考虑［10，15］

手术常规采用胸骨正中切口和体外循环下心脏肿物切除术，近年来国内外也有多家心脏中心成功完成胸腔镜辅助、全胸腔镜和机器人心脏肿物摘除术。本病例因明确双房肿物，手术操作较为复杂，采用常规胸骨正中切口、体外循环下心脏肿物摘除术。手术入路主要取决于肿瘤的位置和大小，术中仔细处理肿瘤至关重要，由于肿瘤质地较脆，容易破裂脱落造成严重并发症，术中切除肿物要动作轻柔，切除后仔细电灼周边，如果切除肿瘤后有较大的缺损，则可以用牛或自体心包膜进行修复。对于切除的肿物要确保其完整性，同时探查4 个心腔及瓣膜，确定是否需要同期进行处理［16-17］。对于切除肿物要反复检查其完整性，并用温盐水反复冲洗心腔［18-19］。对于典型黏液瘤患者常规行手术切除效果较好；而对于非典型黏液瘤应常规进行基因检测，手术切除范围和常规手术相同，术后应注意密切随访。心房黏液瘤术后仍存在复发可能，主要集中于家族性黏液瘤患者和手术切除不完全的患者中［20］，其中散发黏液瘤复发率为2%～5%，家族性黏液瘤复发率为12%，复杂心房黏液瘤复发率则更高，约为22%［1，21］。因此所有患者都需要进行长期随访，以改善生活质量并降低发病率和死亡率。

综上所述，心脏黏液瘤是最常见的心脏肿物，多数为良性，好发于房间隔卵圆窝处。病理检查结果为诊断金标准，手术切除为治疗首选。本病例为1 例极为罕见的双房黏液瘤，其形成的原因多数为房间隔内的肿瘤向两侧生长而形成［22］，但此例肿物并无共同的蒂与之相连接，而是房间隔两侧存在2 个独立的蒂，属非典型黏液瘤。目前不同类型心脏黏液瘤治疗方案并无差异，但非典型黏液瘤存在恶性倾向及较高的复发率，应注意密切随访。本例患者术后复查未见复发，但仍需密切随访。对于心脏黏液瘤更为细致的诊疗方法仍需更多的循证医学证据进一步阐述。