基于CiteSpace的DRG国内外研究现状及热点可视化分析

袁晓霞，杨威，李萌，杨婷婷，郭淑岩，董四平,3,4

(1.国家卫生健康委医院管理研究所行风建设(医疗政策)研究部，北京100044；2.佛山市南海区医院管理中心综合管理科，广东佛山528299；3.福建医科大学 卫生健康研究院，福建福州350122；4.武汉大学 政治与公共管理学院，湖北武汉430072)

疾病诊断相关组(diagnosis related groups，DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具，其实质是一种病例组合分类方案，即根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理[1]。笔者利用CiteSpace软件对国内外DRG相关文献进行文献计量学分析和挖掘，以了解国内外DRG研究领域的发展进程和研究热点等，并借鉴国外先进经验，为国内推广应用DRGs提供理论支撑。

一、资料与方法

(一)文献检索策略

在Web of Science核心合集中检索国外文献，检索主题为“disease related group”“diagnosis related group”“casemix”“case mix”“DRG”“payment”“pps”“prospective payment system”“bundled payment”，时间跨度为“1900—2020年”。通过审阅题目和摘要，最终纳入文献2 565篇。

在中国期刊全文数据库(CNKI)中检索国内文献，检索主题为“诊断相关分组”“诊断相关组”“diagnosis related group”“disease related group”或“DRG+DRGs”“支付+付费”，时间跨度为建库至2020年。剔除与研究无关的文章、会议论文，最终纳入文献1 395篇。

(二)研究方法

运用Excel软件分析文献的年度发文量。使用陈超美教授开发的CiteSpace 5.7.R3软件对纳入文献进行核心作者分析、关键词共现与聚类分析和文献共被引分析，其中作者定义为“所有在文献中署名的作者”。以1年为时间分割，选择Pathfinder剪枝功能绘制可视化知识图谱[2]。

二、结 果

(一)年度发文量

结果显示，国外从20世纪80年代开始对疾病组合支付机制进行研究，美国的医疗机构率先将DRG应用于住院费用结算[3]。1990年之后，随着DRG在越来越多的国家和地区得到应用，相关研究文献数量也逐年增长。国内也在19世纪80年代开始关注到疾病组合支付概念，但由于技术和条件限制，没有出现大规模的研究，直至2009年之后，我国陆续推出4种DRG版本，此后越来越多的机构和学者投入到DRG的研究工作中。截至2020年，年度发文量已达280篇(图1)。

图1 国内外DRG文献年度发文量分析

(二)关键词分析

1.国外DRG文献关键词共现。国外文献关键词共现分析中，除去和主题直接相关的词汇“diagnosis-related group”“drg”“case mix”等，国外DRG领域的研究热点是DRG的分组机制(12,17)、实施效果(3,6)和影响因素(15,18)，实施效果主要关注的是医疗质量(1,4,5,16)、医疗效率(7)、医疗费用(2,10)和医院运营管理(8,11)等领域。而关键词聚类主要包括DRG的相关词“case mix”“bundle payment”“health economics”，以及DRG的重点研究领域“clinical coding”“quality indicators”等(表1)。

表1 国外DRG研究中的高频关键词

2.国内DRG文献关键词共现。国内的DRG研究主要集中在探索医保支付方式改革(1,2,3,9,16,19,20)、建立诊断分组和支付机制(10,12,14,18)、评估医疗费用变化(4,5)、评价医疗质量(11)和进行绩效管理改革(8,13)等领域。国内最早于1989年出现重点关键词“伴随疾病”“疾病诊断相关组”，而到了21世纪初期，大量的关键词出现，形成聚类“住院费用”“支付方式”“公立医院”。研究后期的关键词则形成了“绩效评价”和“比较研究”两个聚类(表2)。

表2 国内DRG研究中的高频关键词

(三)核心作者分析

1.国外DRG文献核心作者分析。国外文献作者共被引分析中，除去显示为匿名的作者，被引次数最多的前3名作者分别是Iezzoni、Busse和Fetter，共被引次数分别为140、121和118次[3-5]。哈佛大学医学院的Iezzoni教授着重探究美国应用DRG进行风险调整后医疗服务质量的改变[4]。柏林科技大学卫生管理系的Busse教授是欧盟EuroDRG项目组组长，EuroDRG编写的《DRG在欧洲：致力于医院的透明、效率和质量》一书在DRG研究领域产生了重要影响[5]。耶鲁大学的Fetter教授牵头制订了世界上第一版DRG，并深入研究了DRG应用对医院绩效的影响，其研究成果对之后DRG的实践应用具有一定参考意义[3](图2)。

图2 国外DRG文献作者共被引图谱

2.国内DRG文献核心作者分析。国内DRG相关文献中，发文量最多的作者前3名是胡牧(24篇)、简伟研(17篇)和江芹(13篇)。近年国内出现了几个较为成熟的科研团队，其中胡牧、简伟研团队是最早投入到DRG理论和实践研究工作中的团队，主要致力于建立本土化的DRG版本和评价实施效果。刘海一团队则着重于DRG应用下编码质量的提升研究。金春林团队主要研究上海市DRG版本建立情况及分析国外DRG应用经验。江芹、于丽华团队主要研究DRG分组机制。仇叶龙团队主要研究DRG在绩效管理中的应用。张乐辉团队主要研究DRG的实施效果评价(图3)。

图3 国内DRG文献作者共现图谱

(四)文献共被引及聚类分析

文献共被引及聚类分析中，聚类“#payment”包含了两部分文献，一部分是90年代初RAND公司发表的系列DRG文献[6-9]，另一部分是2016—2017年学者Ellimoottil等人对DRG机制下关节置换术医疗费用、医疗质量和资源利用率的研究[10-12]，主要讨论了DRG没有纳入风险调整的情况下可能产生的激励扭曲。聚类“#length”关联文献主要分为两部分内容，学者Gaughan、Street和Busse的文章都属于欧洲DRG研究中心的项目成果，主要是针对DRG与各类疾病住院日、医疗费用变化的关联性研究[13-17]。学者Mathauer的研究主要关于中低收入国家实施DRG的经验总结[17]，学者Jencks的研究则有关于美国支付制度对再入院率的影响[13]。聚类“#diagnosis-related group”关联文献主要集中在1984年Vladeck等学者对DRG应用于医保支付进行的理论探讨[18-20]，以及2006—2007年学者对疾病编码质量的分析[21]。聚类“#nursing homes”的关联文献为2006—2008年Feng等人对长期护理中心病例组合支付制度的研究[22-23](表3)。

表3 国外DRG共被引文献聚类情况

三、讨 论

(一)医疗质量、权重测算是DRG领域的研究重点

从国内外DRG文献关键词分析中可知，医疗质量是DRG研究的重点之一。DRG付费的核心目标之一是控费，但实施DRG时可能会因过低的次均费用而影响正常的医疗行为，进而影响医疗质量。Busse等[5]从DRG对医疗质量的影响角度进行总结，认为DRG可能对医疗质量产生正面或负面影响，具体根据医院运营情况、医疗环境等差异而产生不同结果。我国正处于DRG试点的早期，可利用国家医保局DRG付费试点的时机开展研究，进行医疗质量试点前后对比、试点和非试点的横向对比，摸清DRG对我国医疗质量的影响。

DRG付费的另一个核心问题是权重测算。如何计算资源消耗，如何对患者进行归类，决定了不同病种支付费用分配的合理性。欧洲DRG研究项目发现，欧洲不同国家对疾病编码和权重测算的方式差异很大，因此同类疾病在不同国家的资源消耗差别也很大。此外，根据国外学者相关研究，在对DRG付费最核心的指标——病例组合指数(case-mix index,CMI)进行权重测算时，运用医疗成本数据测算权重比运用医疗费用数据测算的结果更精确、方法更复杂、行政投入更大[24-25]。因此在进行CMI权重测算时，应根据实际情况选择CMI权重测算方式，以保证DRG支付的合理性。

(二)DRG研究关注政策实施伴随的负面影响

文献共被引及聚类分析中显示，被引次数较多的文献研究内容主要集中在DRG的实施效果，其中DRG带来的负面影响也值得关注。常见的负面影响是出现道德风险行为，包括高编码问题、患者选择问题、抑制新技术新业务、减少疾病预防和健康促进投入等[5]。研究表明，美国DRG试点初期，高编码和患者病情加重分别解释了编码爬升原因的26%和67%，剩下7%是分组器的变化[26]。DRG的实施还可能会导致医生更慎重使用新技术和开展新业务，因为新技术推广早期在成本效益方面的优势不明显。此外，虽然DRG付费相比按项目付费能够更好地控制次均费用，但医院的总收入仍然是由患者数决定的，因此可能会阻碍医院在疾病预防和健康促进方面增加投入。这都是DRG实施可能带来的负面影响，因此需要通过一系列措施去降低其负面影响，如引入临床路径(clinical pathway，CP)来加强对病人治疗过程的标准化管理。

(三)国内外DRG研究差异分析及启示

国外的DRG应用时间较早，经验成熟，欧洲、美国等地区均开展了大规模的调查研究。近年的研究重点依然集中在DRG的分组编码机制、医疗质量、医疗费用及效率和风险调整等方面，在建立大型研究队列的基础上，对DRG的实施给医院行为带来的改变进行综合评估，关注DRG实施带来的负面效应并有针对性地调整应用方案，还针对某些病种的编码特点及诊治特点进行了深入的研究分析，从而更精准地实施DRG。

我国实际应用DRG的时间短，相关研究较匮乏，研究主要集中在医保制度改革、分组机制、本土化研究和实施效果评价等方面，研究重点逐步由理论分析型向应用实操型过渡，但是缺少对DRG实施导致医院行为的改变及影响因素等方面的研究。此外，我国的DRG试点医院较少，研究纳入的研究样本量有限，难以展开系统研究，导致研究的证据强度不够，结论不具有普遍性，且国内的DRG研究较少涉及医疗质量评价，而这恰是评价DRG是否能适应国内医疗模式的重点所在。建议在未来的研究中建立大型的研究队列，重点监测样本医院的医疗质量变化、费用指标和病种结构变化等，分析影响因素，为医院精细化管理提供可行方案，从而提升医院实施DRG的效果。