基于德尔菲法构建抽动障碍患儿多维干预指标体系

叶秀娟，王小燕，刘桂华

(1.福建医科大学护理学院，福建福州350122；2.福建省妇幼保健院儿童保健科，福建福州350001)

抽动障碍(tic disorders，TD)是一类起病于儿童和青少年期，以运动抽动和/或发声抽动为主要表现的神经发育障碍，不仅危害儿童的身体健康，在心理与社交方面也产生不同程度的影响。现有研究普遍认为TD的发生是心理、生物、环境和遗传等多方面的因素导致的[1]。非药物治疗TD的方法主要分为心理干预、行为干预与神经调控疗法。心理干预适用于轻度TD患儿，行为干预为轻中度TD治疗的一线方法，神经调控疗法尚在开发中，但已有研究证明其能有效治疗难治性TD[1-3]。国内外学者对非药物治疗TD的研究多处于单一治疗阶段，少数由两种方式联合，多维联合训练治疗TD还有待进一步研究。多维联合训练将各类非药物治疗TD的方法结合起来，可从心理、行为和认知等多方面干预TD患儿，提供有效的治疗。因此，笔者在回顾文献资料的基础上，通过德尔菲专家函询法，结合现阶段非药物有效治疗TD的方法，构建TD患儿多维联合干预指标体系，以此制定TD患儿多维联合训练方案，以期为非药物治疗TD提供参考。

一、资料与方法

(一)成立研究小组

研究小组由5名成员组成，包括儿童保健方向的主任护师1名、主管护师3名和护理教育专家1名。其主要任务为回顾文献并结合临床实践，初步拟定研究主题并设计评估指标体系，确定专家咨询组成人员，组织咨询并对专家的打分结果和提出的意见进行一系列的整理统计和分析工作。

(二)德尔菲法的实施

1.专家遴选。根据实际需要和德尔菲法原则，笔者从全国范围内选取12名涵盖儿科护理、儿童保健、儿童心理、儿童管理和教育方面的专家。专家纳入标准：(1)本科及以上学历；(2)本专业领域工作10年以上；(3)副高及以上职称；(4)专家自愿参与。

2.专家函询表的设计。检索国内外大量非药物治疗TD的文献，结合目前非药物治疗TD的有效方法设计专家咨询表，主要包括三部分：第一部分为专家咨询表说明信，介绍研究内容、德尔菲法以及填写说明。第二部分为初步拟定的多维联合干预指标体系条目池，包括8项一级指标、20项二级指标，专家采用五级评分法对其进行指标重要性评分，赋值如下：不重要(1分)、不太重要(2分)、一般重要(3分)、重要(4分)和很重要(5分)。第三部分为专家一般情况、熟悉情况以及判断依据调查表。专家对条目熟悉度自我评分从抽动障碍患儿干预知识、能力、技术和态度共4个方面进行，熟悉度分为5级，赋值标准为很不熟悉(0.2分)、较不熟悉(0.4分)、一般(0.6分)、较熟悉(0.8分)和很熟悉(1.0分)。专家对条目重要性评分的判断依据从主观选择、护理理论、临床经验和同行了解4个方面进行，分为3个程度，赋值标准为小(0.50分)、中(0.75分)和大(1.00分)。

3.专家函询过程。从2019年9—12月，对12名专家进行两轮德尔菲函询，两轮函询间隔时间为15天。本研究问卷采用电子邮件形式发放与回收，每轮征询结束后整理并统计专家意见，对现有条目修改后再次进行征询，专家意见基本趋于统一时结束征询。目前德尔菲函询多为2～3轮[4-6]，本研究共进行两轮函询。指标删除标准：指标筛选的客观标准为重要性评分大于4分，变异系数小于0.25，主观标准为专家文字意见，由课题研究小组评议后进行条目筛选[7]。对于专家增加或删减条目采用个人提出、集体讨论的形式来确定。

(二)统计学方法

运用SPSS 25.0与Excel软件对数据进行分析，通过计算专家的积极系数、权威程度和协调系数等对德尔菲专家函询的可靠性和科学性进行评价。专家积极系数通过专家函询应答率表示，应答率越高表示专家积极性越好。专家权威程度由权威系数Cr表示，Cr不小于0.7代表可信度较好[8]。专家协调系数用肯德尔和谐系数(W)与各条目变异指数CV表示。CV一般小于0.3，数值越小表示协调程度越好；W的取值范围为0～1，W值越大，表示协调程度越好[9]。专家意见集中程度用变异系数、指标重要性均数及标准差表示。采用层次分析法确定条目权重。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

(一)专家一般资料

专家平均年龄为37～61岁，学历均为本科及以上。工作年限达10～35年，涵盖了多领域、多地区，在各自专业领域皆具有较丰富的临床实践经验和较高的学术水平(表1)。

表1 两轮专家函询一般情况

(二)专家积极性

两轮专家函询的应答率均为100%，提出修改建议的专家比例分别为75.0%和58.3%。说明专家合作态度积极，研究结果可靠性高。

(三)专家权威性

专家的权威程度Cr=(Cs+Ca)/2，用来表示专家函询的可靠程度[8]。Ca表示对条目的判断依据，从主观选择、护理理论、临床经验和同行了解4个方面进行。Cs表示专家对条目的熟悉程度，从TD患儿干预知识、能力、技术和态度方面进行。Cr权威系数不低于0.7为可接受的系数。本研究中Ca=0.893，Cr=0.942，Cs=0.918，表明12位专家函询具有较高的权威性。

(四)专家建议的协调程度

第一轮专家意见的W为0.276(χ2=102.493，P<0.01)，第二轮W为0.306(χ2=107.603，P<0.01)。各指标变异系数均小于0.3，表明专家意见接近一致，协调性较好。

(五)专家意见集中程度

专家意见集中程度用变异系数、指标重要性均数及标准差表示。结果显示，第一轮一级指标的重要性赋值均数为3.08～4.92分，标准差为0.29～0.67，变异系数为0.06～0.18；二级指标重要性赋值均数为3.08～5.00分，标准差为0.00～0.67，变异系数为0.00～0.18。第二轮一级指标的重要性赋值均数为4.33～4.92分，标准差为0.29～0.58，变异系数为0.06～0.12；二级指标的重要性赋值均数为4.33～5.00分，标准差为0.00～0.52，变异系数为0.00～0.12。

(六)指标的修正与确定

研究小组成员在查阅大量国内外相关文献的基础上，根据文献分析与临床实践，遴选出8项一级条目与22项二级条目。第一轮专家函询后，有8位专家提出一级条目“元认知培养”与“认知干预与正向观念重塑”内容重复，二者皆在纠正患儿错误观念的同时输出正向观念，用正确对待疾病的认知干预患儿的治疗，因此，笔者删除“元认知培养”。有5位专家提出增加“消退疗法”。消退疗法单独治疗TD效果甚微，但它通过抑制患儿对于抽动发生先兆感觉的恐惧，可提高对患儿实施习惯性逆转训练的疗效，笔者在查阅文献的基础上增加一级条目“消退疗法”与二级条目“消退法”和“阻断法”[10]。进行第二轮函训后，专家意见趋于一致，最终形成包含8项一级条目与22项二级条目的抽动障碍多维联合训练方案。

(七)TD患儿多维联合干预指标体系的建立

经过两轮专家咨询，最终构建由8个一级指标、22个二级指标组成的TD患儿多维联合干预指标体系(表2—3)。

表2 第一轮条目专家函询结果

三、讨 论

(一)指标体系的科学性和可行性

指标体系的建立与修改皆由研究小组成员在查阅文献的基础上加以分析讨论得出，与最新国内外文献研究相符[11-15]。研究小组成员选自三甲医院与医学高校，有丰富的临床与科研经验，同时拥有扎实的理论基础。所查阅的文献与构建指标体系内容紧密相关，来源真实可靠，具有一定的权威性。为保证所取文献的时效性，选取文献以近5年为宜，研究较少则放宽至10年。构建初步条目之后再根据两轮德尔菲专家函训进行修改与完善。运用德尔菲法的核心是专家的选择，为保证研究的科学性，该研究选择北京、福州和厦门等3个城市的三甲医院与医学高校中符合纳入标准的12名专家，涵盖护理、儿童保健、心理、管理和教育领域。专家均为本科及以上学历，副高及以上职称，工作年限均在10年以上，拥有丰富的临床实践经验和较高的学术水平，具有较好的代表性和权威性。研究发现，两轮函询结束后，积极性均为100%，权威性分别为0.912和0.918，协调性分别为0.276(χ2=102.493，P<0.01)和0.306(χ2=107.603，P<0.01)，说明该研究专家函询积极性高、权威性好、专家意见协调一致。

表3 第二轮条目专家函询结果

(二)指标体系的实用性

目前TD的治疗原则是对轻度患儿采用心理治疗，对中重度患儿采用药物治疗与心理治疗并重，同时注重个体化治疗[16]。药物治疗因其本身的副作用以及用药方面的把控问题存在一定的局限性，非药物治疗对临床展开治疗TD帮助很大[11]。同时，有研究证明非药物治疗的结合将达到更好的治疗效果。如习惯逆转训练与效应预防暴露皆为一线行为干预方法，前者训练患儿主动对抗抽动发生，后者让患儿暴露于抽动症状下，产生类免疫的效果而减少抽动发生，而将两者联合治疗，其效果将更为显著[17]。将行为干预与神经调控进行结合治疗的研究表明，联合疗法比单一非药物治疗对于患儿症状改善更为显著[18]。现今我国非药物治疗TD多使用单一方法，或与药物进行联合治疗，对于非药物治疗联合干预TD患儿尚且在起步阶段。多维干预是将两类及以上有效非药物治疗TD的方法结合起来，对TD患儿进行心理、行为和神经多方面的干预治疗，弥补单一非药物治疗方法的不足，提高非药物治疗TD的效果。多维干预指标体系将已经过理论与临床实践证实有效的非药物治疗TD的方法进行联合，针对不同特点的患儿给予不同的治疗，合并有多动障碍与注意缺陷的患儿或其他焦虑等心理问题的患儿，可灵活选择适合的干预方式进行治疗，在其过程中可根据患儿治疗效果进行增减。同时，其对患儿的家庭以及主要照顾者甚至患儿所处的社会周围环境将进行一定的干预，尽可能减少外界环境对患儿疾病康复的影响。该指标可根据患儿病情的程度以及是否合并有其他并发症选择性地采取干预措施，满足TD儿童个性化的治疗需求，符合抽动障碍的治疗原则，今后可为临床设计TD患儿非药物治疗方案提供参考。

四、小 结

本研究通过分析国内外关于非药物治疗抽动障碍相关文献，获取有效治疗TD的非药物治疗方法，并通过德尔菲专家函询构建科学的TD患儿多维联合干预体系。但多维干预指标体系所列出的非药物治疗方法都有其相应的适应条件，多数需要患儿有一定的自我意识，年龄较小的患儿并不纳为适用对象。因此，对符合其适用条件的TD患儿，此干预指标可用于构建适合的多维联合训练模式；对并不符合使用条件的患儿，此干预指标体系的建立可为非药物治疗TD提供相应的参考依据。同时由于时间与人力因素限制，遴选条件较为简单且专家人数较少，存在有专家主观因素的影响及构建方案尚未应用于临床等局限，仍需进一步检测临床的适用性和效果。