DRGs在耳鼻咽喉科医疗服务绩效评价中的应用

刘 莎 卢彦冰 辛子艺

中山大学附属第一医院 广东广州 510000

疾病诊断相关组(DRGs)是一种在全球范围内得到普遍认可的评价管理工具，其本质是一种病例组合方式[1-3]。DRGs以疾病诊断和手术操作作为病例组合的基本依据，结合病例的个体特征如年龄、性别、并发症和伴随病等因素，使用聚类方法对临床过程相近、资源消耗相似的病例进行分类和组合[4]。中国于2011年先后在北京、上海等地进行DRGs试点工作[5]，广东省从2016年开始使用DRGs试点评价三级公立医院医疗服务能力。本研究利用DRGs相关指标从多维度评价广州某三甲医院耳鼻咽喉科医疗服务水平，为耳鼻咽喉科医疗服务管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

从病案信息管理系统抽取耳鼻咽喉科2020年、2021年住院患者病案首页信息，使用赛思医院DRGs综合评价管理系统CN-DRGs分组器进行分组。以CN-DRG分组校验规则作为入组和排除标准，排除住院天数>60天、住院费用<100元的病例[5]。

1.2 评价指标与评价方法

利用赛思DRGs数据分析平台反馈的DRG相关绩效指标，从能力维度(入组情况、病例组合指数、DRG组数)、效率维度(时间消耗指数、费用消耗指数)、安全维度(低风险组死亡率)收治病种、费用结构等方面对耳鼻咽喉科医疗服务水平进行评估，并分析变化趋势和原因。

2 结果与分析

2.1 医疗服务绩效指标

表1中，2020—2021年耳鼻咽喉科出院人数由4 065人增加至4 821人，同比增加18.60%；入组人数从3 938人增至4 816人，同比增加22.30%；入组率从96.97%升至99.96%，同比增加3.08%；总权重由5 695.82上升至7124.90，同比增加25.09%；CMI(Case-mix Index，病例组合指数)由1.45提高至1.48，同比增加2.28%；DRGs组数从99组提高到133组，同比增加34.34%；反映医院收治病例的病种数、疑难危重患者收治比例稳中有升；低风险组死亡率均为0.00‰，说明医疗安全水平较高。2021年相对权重RW≥2病例占比较上年同比下降了1.20%，相对权重RW≥5病例占比较上年同比上升了0.40%,说明耳鼻咽喉科收治中等难度病种人数占比略有下降，收治高难度病种人数占比增多，见表2。

表1 2020—2021年耳鼻咽喉科医疗服务绩效指标 (n)

表2 2020年—2021年耳鼻咽喉科疑难病例占比

2.2 医疗服务能力

2.2.1 DRG组分布情况及其权重 2021年耳鼻咽喉科排名前十位的DRG组共3 639例，占全科入组例数的75.56%，病例入组相对集中。DRG组主要分布在鼻腔鼻窦手术、中耳内耳手术、喉气管手术、扁桃体腺样体手术和头颈恶性肿瘤大手术组，排名前两位DRG组为DD29鼻腔、鼻窦手术(权重0.95，占比19.39%)，DC19中耳/内耳手术(权重1.03，占比17.69%)。前十位DRG组中，仅DA19头颈恶性肿瘤大手术(权重3.48)、DB29人工耳蜗植入(权重9.56)这两个DRG组权重高于耳鼻咽喉科的加权平均权重值(即CMI值)1.48，其余8组的权重均低于平均值1.48，见表3。排名前10位DRG组中权重高于科室CMI值的病例占比仅为13.82%，收治的绝大部分病种相对权重低于科室的平均值，说明耳鼻咽喉科需进一步优化收治病种结构，增加技术难度水平高的病例占比。

表3 2021年耳鼻咽喉科前十位DRG组分布情况

2.2.2 主要收治病种及其主要手术操作情况 将出院主要诊断作为主要收治病种，对主要收治病种和其主要手术统计排序。表4中排名前十的主要收治病种共计2 136 例，占全科入组病例的44.35%，病种分布不如DRG组分布的集中度高。排名前三的病种为：慢性化脓性中耳炎(10.59%)、全组鼻窦炎(5.32%)、特发性突聋(4.15%)。分析病种的治疗方式可以发现，同类病种的治疗方式相当集中，如82.61%双侧感音神经性听觉丧失患者行多道人工耳蜗置入术，69.19%慢性多鼻窦炎患者行鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术。

表4 2021耳鼻咽喉科入组病例数排名前十的主要病种及其主要手术操作情况

2.3 服务效率和例均费用

表1中，耳鼻咽喉科时间消耗指数从2020年1.11降至2021年1.05，费用消耗指数从2020年1.39降至2021年1.36，反映耳鼻咽喉科在保障诊治水平的同时，还有效控制了均次费用，一定程度上提高了医疗效率，形成良性循环。耳鼻咽喉科2019年、2020年和2021年次均费用分别为19 910元，24 735元和25 859元，呈现逐年上涨趋势，2020年和2021年分别同比增长24.23%和4.54%，增速明显放缓，说明新医改系列政策在一定程度上遏制了医疗费用的过快增长。另外，药费占比从2020年的9.68%降至2021年的8.63%，说明在三级公立医院绩效考核政策的引导下[6]，医疗服务费用结构在逐步调整，体现医务人员劳动价值的医疗服务价格提高了，药品加成和医用耗材加成已经取消，反映在绩效管理指标上即药费占比在下降。

3 讨论

3.1 病案首页质量是实施DRGs评价的基础

本研究分析发现耳鼻咽喉科DRGs入组率从2020年的96.97%升至2021年的99.96%，同比增加3.08%(表1)，说明临床首页填写质量和诊断与手术的编码正确率均有提高，特别是首页主要诊断和主要治疗方式选择正确率不断优化而且达到了较高的水准，这为DRGs评价奠定了可靠的数据基础。DRGs数据分析平台数据来源主要是医院信息系统中病案首页信息，准确、全面、规范地填写病案首页是利用DRGs评价系统对医院进行绩效评价的必要条件[7-9]。2019年国家印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，在全国范围内启动了2018年度三级公立医院绩效考核工作[10]。2021年初，病案管理科在耳鼻咽喉科有针对性地组织开展了绩效考核相关指标填写要求的主题培训，并录制了培训视频，要求科室新入职医师、规培医师、临床研究生等按时参加视频培训。通过对临床医师中流动性大的群体采取视频培训方式，较大程度上解决了常规线下培训效益难以持久的问题，从新型培训模式的层面保证了临床病案首页的填写质量[11]。此外，还调整了首页质控指标，重点关注影响DRG入组的首页字段数据，如主要诊断和主要手术选择正确性，其他诊断的完整性等等[12]。

3.2 基于DRG指标的医疗服务能力评估

表1显示2021年该院耳鼻咽喉科全年DRG 组共计133 组，较上年增长了34.34%，一方面与该院耳鼻咽喉科专科能力的发展有关，另一方面与新冠疫情常态化防控后疫情对收治住院患者例数和病种覆盖面的负面影响逐渐减弱有关[13]。表3入组病例数排名前十的DRG 组主要分布在鼻腔鼻窦手术、中耳内耳手术、喉气管手术、扁桃体腺样体手术和头颈恶性肿瘤大手术组病组。表4中排名前十的DRG 组占全科入组病例的75.56%，入组先对集中；排名前十的主要收治病种仅占全科入组病例的44.35%，病种相对分散。这其中的差别与DRGs的分类方式有关，DRGs采取聚类方法即对临床过程相近、资源消耗相似的病例进行分类和组合，同一DRG组内可能包含多种不同病种，所以呈现出病种相对分散，入组结果却相对集中的情况。表5大部分病种的治疗方式也较为集中，但慢性化脓性中耳炎除外，采用内镜下鼓膜修补术占比仅24.9%，这与慢性化脓性中耳炎病变类型和病变程度不同治疗方式各异有关。CMI作为医疗服务能力指标，反映科室收治病例的整体技术难度，CMI 越大，科室收治病例难度越大[14]。2020—2021年耳鼻咽喉科CMI由1.45提高至1.48，说明DRGs综合评价体系合理引导耳鼻咽喉科积极收治疑难复杂病例及急危重症患者，对医疗服务能力提高起到了促进作用[15]。另一方面，DRG组权重是在DRG 分组基础上，衡量每个DRG组资源消耗相对水平的价值指标，也反映了该组病例的诊治难度[16]。进一步分析可以发现，2021 年该院耳鼻咽喉科共有816例进入权重RW>1.48的29 个DRG组，仅占耳鼻咽喉科全部入组人数的16.93%，说明耳鼻咽喉科在继续优化病种收治结构，即增加收治疑难复杂及急危重症患者的比重方面，需要重点关注。

3.3 基于DBG的医疗服务绩效评价具有科学性、客观性和可比性

耳鼻咽喉科时间消耗指数从2020年1.11降至2021年1.05，费用消耗指数从2020年1.39降至2021年1.36(表1)，反映耳鼻咽喉科在保障诊治水平的同时，有效控制了住院时间和费用，一定程度上提高了医疗效率。尽管如此，耳鼻咽喉科时间消耗指数与费用消耗指数目前均大于1，反映在本地区范围内，该院耳鼻咽喉科收治同类患者住院时间偏长，住院费用偏高，仍需进一步加强控制，提高医疗服务效率。由于不同医疗机构收治病种的差异及疾病本身难易复杂程度不同，仅用平均住院日、次均费用等传统业务量指标和粗放的质量指标难以进行科学、客观横向比较[17]。DRG在风险调整上具有较好的合理性和有效性[18]，通过DRG指标将评价对象放在同一水平下进行比较，能够迅地发现专科优势和劣势，明确自身发展受限因素并采取有效对策，提高科室精细化管理水平。DRG体系中能力，效率，安全三方面相互制约，避免了专科单纯追求缩短平均住院日和住院费用的下降而刻意回避收治疑难重症患者等现象，基于DRG评价工具开展的绩效评价能够在一定程度上保证了结果的科学性和客观性[19]。