医保智能审核中医保拒付原因及对策分析

王 宇 郑丹桂 孙俊如

中山大学附属第三医院 广东广州 510630

随着我国医疗保障体系的日臻完善，参保人数持续增加，医保基金收支规模不断扩大。然而，在取得显著成就的同时，医保基金监管压力也在日益增加，医保违规、欺诈骗保事件时有发生。2020年，全国各级医保部门持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，共追回医保基金223.1亿元[1]。为强化医保基金使用监督管理，促进医保基金有效使用，国家出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年5月1日起施行。这是我国医疗保障领域第一部行政法规，意味着医保基金使用监督管理迈入法制化轨道。在医保基金监管力度不断加强的情况下，各级医保经办机构通过运用医保智能审核系统，引导和规范定点医疗机构临床诊疗行为、维护医保基金安全。为此，笔者对广州市某三甲医院2018—2020年医保智能审核数据进行深入分析，并结合医院医保智能审核工作实践，为完善各级医保智能审核管理、提高医保基金使用效益提供参考。

1 资料与方法

数据来源于广州市某三甲医院，将医院2018—2020年广州医保智能审核数据进行汇总分析，并结合医院医保智能审核工作实践，分析医院医保智能审核变化情况、医保拒付的主要原因及医保智能审核过程中发现的问题，并提出改进措施。

2 医保智能审核基本情况

2018—2020年，医院收到医保经办机构抽查的的广州医保智能审核初审条目数先上升后下降，医保拒付条目数、拒付金额均呈上升趋势。2019、2020年医保拒付金额同比增长率依次为26.8%、1.3%，增长幅度明显下降(见图1)。

图1 2018—2020年广州医保智能审核初审条目数、拒付条目数、拒付金额

2018—2020年，在医保智能审核初审条目方面，被抽查的项目主要集中在违反限定适应症用药项目，依次占该年度总抽查条目数的57.0%、59.6%、77.8%(见图2)。在医保智能审核拒付条目方面，违反限定适应症用药医保拒付条目数逐年上升，诊断合理性审核医保拒付条目数逐年下降(见图3)。在医保智能审核拒付金额方面，诊断合理性审核、限儿童的医保拒付金额呈下降趋势；违反限定适应症用药的医保拒付金额逐年上升，2019、2020年同比上升依次为291.2%、17.4%，增长幅度明显下降(见图4)。

图2 2018—2020年广州医保智能审核主要项目初审条目数

图3 2018—2020年广州医保智能审核主要项目拒付条目数

图4 2018—2020年广州医保智能审核主要项目拒付金额

3 医保拒付原因分析

3.1 违反限定适应症用药

违反限定适应症用药是指将不符合医保报销限定条件的药品费用予以医保记账。2018—2020年因违反限定适应症用药造成的医保拒付金额占该年度医保拒付总额的占比依次为17.7%、54.7%、63.4%。违反限定适应症用药的医保拒付金额及其占比呈逐年上升趋势，与医保经办机构医保智能审核抽查条目数增加、审核准确性提高等原因有关。违反限定适应症用药最主要的原因有以下几点：①医生对医保政策不了解，误认为限定适应症用药是对药品说明书的修改，习惯于按照药品说明书或临床指南用药[2-3]，但实际上是对医保报销条件的限制。②由于临床轮科培训的特点，住院医师在医院的流动性较大，导致医保政策培训和落实质控到个人难度加大[4]。③医生对医保政策的不重视，再加上临床工作繁忙，医生未留意限制性用药勾选情况[5]。

3.2 限儿童

限儿童是指部分药品的医保报销限定条件为“限18岁以下儿童”。2018—2020年因违反限儿童造成的医保拒付金额占该年度医保拒付总额的占比依次为30.1%、0.0%、2.0%。限儿童的医保拒付金额下降幅度最大，与医院加大医保政策宣传培训和考核、提高医护人员医保政策知晓度、药品限定支付条件更新、医保经办机构抽查项目变化等有关。在2018年广州医保智能审核系统刚上线时，很多医生误认为限制性用药是对药品说明书的更改。2018年因违反限儿童项目导致的医保拒付均为错误勾选“人免疫球蛋白”。2019年“人免疫球蛋白”的医保限定支付条件修改为“限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征”。2020年限儿童项目主要核查的是“孟鲁司特钠咀嚼片、盐酸西替利嗪糖浆”等单价相对较低的药品。

3.3 诊断合理性审核

违反诊断合理性审核主要是指将医保基金不予支付的情形(如不孕不育、体检、整形美容等)给患者办理医保记账，或将应按生育保险记账的项目(如放置或取出子宫内节育器、流产术等)给患者按普通门诊或普通住院记账。2018—2020年因违反诊断合理性审核造成的医保拒付金额逐年下降，2019、2020年同比下降依次为65.6%、68.0%。这与医院加大医保政策宣传培训、提高收费员医保政策知晓度、强化医保结算管理等相关。

3.4 指定手术单病种审核

违反指定手术单病种审核是指将应按指定手术单病种待遇结算的病种(如宫颈息肉行宫颈息肉切除术、包皮过长行包皮环切术等)予普通门诊或普通住院待遇结算。2020年因违反指定手术单病种审核造成的医保拒付金额下降明显，较2019年下降90.9%，这与医院每月定期核查医保报表、及时选择正确结算方式为病人重新办理结算有关。

3.5 中药饮片审核

中药饮片审核是指部分中药饮片如“枸杞子、阿胶珠、龙眼肉”等医保报销限定条件为“单味使用时不予支付，且全部由这些单独使用时不予支付的饮片组成的处方也不予支付”。2020年因违反中药饮片审核造成的医保拒付金额远高于2018、2019年。这类中药饮片的限制政策最开始为“单味使用时不予支付”，2020年6月10日起，这类中药饮片新增医保报销限定条件“单味使用时不予支付，且全部由这些单独使用时不予支付的饮片组成的处方也不予支付”。但2020年医院HIS系统准备升级，未做好中药饮片的限制性用药提醒，故医保拒付金额较高。

3.6 限定就医方式

限定就医方式是指部分药品是仅限参保人员门诊或住院使用时，医保基金方可支付[6]。比如“乌灵胶囊、产妇康颗粒、复方血栓通颗粒”等药品医保限定支付条件为“住院使用不予支付”。医生违反限定就医方式最主要的原因是医生对医保政策不了解，再加上临床工作繁忙，未留意限制性用药勾选情况。

4 改进措施

4.1 医疗机构层面

4.1.1 完善医院信息系统建设 2021年1月1日，医院新HIS系统上线，医院逐步将医保智能审核规则嵌入HIS系统，实现事前预警、事中提醒、事后管理的功能。①完善医院HIS系统限制性药品、诊疗项目、医用耗材的提示界面。明确符合医保限定支付条件的为病人记账，不符合的由病人自费。此外，在为病人办理出院时，医院HIS系统会提示医生核对病人住院期间使用的限制性药品、诊疗项目、医用耗材的勾选情况，降低因错误勾选造成的医保拒付。②由HIS系统自动控制限儿童、限定就医方式的客观项目。对于年龄≥18岁的病人使用限儿童的药品时，系统自动限制为自费；对于住院病人使用 “住院使用不予支付”的药品，系统自动限制为自费。③由HIS系统自动限制医保不予支付的情形。医院根据历年医保智能审核反馈结果，将医保不予支付的情形导入HIS系统，由系统自动限制为自费结算。此外，根据每月医保智能审核结果反馈，及时将医保不予支付的情形实时维护进医院HIS系统。④将32种指定手术单病种维护进医院HIS系统，由系统提示收费员正确结算。⑤将“单味不予支付”的中药饮片限定支付条件维护进医院HIS系统，以减少因违反中药饮片审核造成的医保拒付。⑥将不合理入院、分解入院审核项目维护进医院HIS系统。对于疑似不合理入院、分解入院的情形，由HIS系统识别并推送给医生，以规范医疗和医保管理，降低和杜绝医保违规。

4.1.2 强化医保智能审核全流程管理 ①强化事前管理。加强对医院工作人员的医保政策培训和考核，通过创新培训和考核形式，增强学习医保知识的主动性和积极性。同时，通过医保办工作人员参与院长查房、科室早交班等方式，对医护人员在临床工作中遇到的医保政策疑难点和困惑点进行答疑解惑，以更好地促进医保政策的落实落地。另一方面，可通过将医保智能审核规则嵌入医院HIS系统或引入医保智能审核系统[7-12]，通过事前提醒和预警的方式从源头上预防医保违规的发生。②加强事中管理。医保办工作人员定期抽查在院病人限制性用药勾选情况，重点核查年度拒付金额较高的科室，对疑似医保限制性用药勾选错误的，及时反馈主管医师，督促修改。③完善事后管理。及时将每月医保智能审核结果反馈给临床科室，对于医保智能审核医保拒付金额较高的科室，下发整改通知书，督促临床科室深挖原因、及时改进。同时，将医保智能审核拒付金额落实质控到各临床专科，以督促各临床专科更好地执行医保政策。2021年7月12日，国家医疗保障信息平台上线，全面实施医保责任医师制度。医院亦可探索将医保智能审核质控结果与医保责任医师挂钩，以负性约束倒逼医生自觉学习和落实医保政策[13-14]。

4.1.3 推进多部门协作，提升医保管理效能 随着国家医保局的成立，医疗定价、药品和耗材招标采购等职能也整合到医保局，医疗机构医保管理范畴也进一步扩大。因此，医疗机构需强化多部门的沟通与协作[15-18]，如医保、医务、质控、财务、病案、药剂、设备、信息等部门，多管齐下、共同推进医院医保管理水平提升。

4.2 医保经办机构层面

4.2.1 建立规范化、一体化医保智能审核工作机制 广州医保智能审核系统于2018年1月开始正式运行，经过几年的实践和更新完善，现已形成审核规则科学合理、审核机制完善的监控医疗机构医疗和医保服务的有效工具。2020年1月1日起，省公医、市公医、各区公医陆续上线省直、市直医保平台，省直、市直、各区属医保也陆续开始实行医保智能审核。但各医保经办机构智能审核规则不一、差异性较大，部分审核规则与临床诊疗的复杂性、多样性不相适应：如超适应症诊疗项目、非常规诊疗项目、非常规诊疗用药等审核项目，与医保系统只能读取第一诊断有关，医保经办机构将大量的审核条目返回医疗机构解释，既增加了医疗机构复核工作量，也在一定程度上用简单的规则影响了临床的医疗行为；门诊频次异常、频繁取药监控等项目，审核的是参保人在全市医疗机构的就医行为，但医疗机构无法限制参保人在全市医疗机构的就医行为；还有部分药品的限定支付条件未能根据国家政策进行及时更新。省内异地和跨省异地智能审核系统于2019年11月正式上线，于2020年11月进行更新和升级，但至今都未重新上线，部分异地医保经办机构通过邮箱、QQ等给医疗机构发送审核数据，部分医保经办机构未经医疗机构复核、直接进行扣减。综上所述，医保经办机构应加强医保智能审核管理，建立全省或全国规范化、一体化医保智能审核机制，提升医保智能审核管理水平和效率。

4.2.2 完善医保智能审核规则 对于目前广州已运行的医保智能审核规则，比如限定就医方式的药品和诊疗项目，应由医保经办机构直接通过设置药品和诊疗项目的待遇来确定是否为参保人报销，以减少医疗机构各自开发系统的成本。再比如，2021年8月15日，广州市调整医疗保险及生育保险诊疗项目、医用耗材目录代码库，诊疗项目、医用耗材新增医保报销限制条件，但部分诊疗项目的医保报销限制条件规则不明确，易引起医生困惑：如“脑瘫肢体综合训练、运动发育迟缓训练”等项目的限制条件中包含“支付总年限不超过5年”，但医疗机构信息系统无法统计参保人在所有医疗机构的报销天数，像这种限制报销天数的项目，应由医保信息系统进行统一限制。再比如，限制女性专用的孕酮测定项目，很多男性精神类疾病、内分泌疾病患者需要检测垂体、性腺及内分泌功能，因此医保经办机构应完善此类审核规则，避免用简单规则影响临床正常诊疗。

2022年1月，广州上线国家医疗保障信息平台智能监管子系统，进一步将医保结算清单、病案资料、合理用药、合理诊疗、医师资质、大型设备等医疗数据也纳入医保智能审核监管范围，这对于医保经办机构、定点医疗机构的医保管理提出了更高的要求。因此，在医保基金监管态势日益严峻的情况下，要持续完善医保智能审核管理、提升医保管理信息化水平，规范定点医疗机构诊疗服务和医保服务，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。