广东省县域内住院率变化趋势及影响因素分析

齐 奕 杨业春 孔抗美

1 里斯本大学学院商学院；2 南方医科大学卫生管理学院 广东广州 510180；3 广州中医药大学第一附属医院 广东广州 510405；4 广东现代医院管理研究所 广东广州 510110

2015 年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以“强基层”为重点，完善分级诊疗服务体系，并以县域内就诊率提高到 90% 左右为考核目标[1]。为贯彻落实党十九大做出的实施健康中国战略重大决策部署，实现“大病不出县”的战略目标，广东省通过对口帮扶、人才下沉和医联体等多种举措，将关口前移，提升县级医疗服务能力，提高县域内住院率。本研究旨在通过对2020年“县域内住院率”在57个县(市)的分布及对照与2015年的变化情况，分析广东省 57 个县(市)医疗服务能力现状，县域内住院率”与卫生基础设备、卫生人力资源及服务总量和服务效率的相关性，找出影响“县域内住院率”的相关因素，为补齐短板，实现“大病不出县，常见病不出镇，小病不出村”提供参考依据[2-3]。

1 对象与方法

1.1 数据来源

数据来源于《广东卫生统计年鉴》、广东省卫生健康委官方网站公布的数据、广东省卫生健康委政务服务中心开展的对各类医疗机构住院病案首页调查表(包括患者的基础信息、诊断信息、手术信息、现住址信息)及医疗卫生资源调查表等，部分数据为直接引用，部分数据是根据原始数据计算获得。

1.2 指标含义及计算

1.2.1 “县域内住院率”指本地常住居民选择在本地住院的比例[4]，计算公式如下：

县域内住院率=本地常住居民本地住院人次数/本地常住居民总住院人次数×100%

1.2.2 县(市)服务能力指标体系 包括四个维度①基础卫生设施：床位数、万元以上设备数;②卫生技术人员：在岗职工数、执业(助理)医师数、注册护士数、高级职称占比、本科以上占比;③医疗服务总量：出院人次、总诊疗人次;④医疗服务效率：平均住院日、病床使用率。为校正各县(市)常住人口不同造成的影响，将总量指标标准化为：每千人床位数、每千人万元以上设备数、每千人在岗职工数、每千人医师数、每千人护士数、每万人出院人次、每万人诊疗人次数。

1.3 统计方法

运用中位数和四分位数间距描述各指标的基本情况，以2020年“县域内住院率”的中位数为分界，将57个县(市)分为两组，采用Wilcoxon秩和检验开展“县域内住院率”的单因素分析，采用Spearman相关分析探讨“县域内住院率”的相关因素，采用Logistics回归探讨分析“县域内住院率”的影响因素。

2 结果与分析

2.1 广东省57个县(市)县域内住院率分布及与2015年对比的变化情况

如表1所示，2020年，广东省57个县(市)中，以高州市的县域内住院率为最高，2020年达到96.5%，其次是连州市、罗定市和阳春市，县域内住院率分别为94.4%、93.5%和93.5%。此外，信宜市、英德市、新兴县、台山市、普宁市和龙川县共10个县域内住院率均超过90%。

表1 广东省57个县(市)县域内住院率分布及与2015年对比的变化情况

以2015年为基期，广东省57个县(市)的总体县域内住院率从79.8%上升到85.3%，平均年增长速度是1.12%。57个县(市)中有47个(82.46%)县(市)的县域内住院率均呈现上升趋势；其中，南澳县的县域内住院率平均年增长速度最快，年平均增长速度达到9.78%。其次是连山县(5.38%)、连南县(5.10%)、郁南县(4.12%)、龙门县(3.81%)、佛冈县(3.45%)和封开县(3.21%)，年平均增长速度均在3%以上。其他40个县(市)的县域住院率也有不同程度的增长。

2.2 2020年县域内住院率与县(市)卫生资源及服务能力的相关性分析

2.2.1 县域内住院率与县(市)卫生资源及服务能力的差异性分析 以2020年县域内住院率的中位数85.1%为分界，将57个县分为两个组(县域内住院率≥85.1和县域内住院率<85.1)，比较两组之间卫生资源及医疗服务能力指标之间的差异，结果如表2所示：县域内住院率高低与床位数相关，县域内住院率≥85.1的县(市)实有床位数的平均水平(中位数)远远高于县域内住院率<85.1的县(市)；同时，在岗职工数、执业(助理)医师数、注册护士数之间的差异也有统计学意义。但在医务人员的职称构成和学历构成方面，县域内住院率≥85.1和县域内住院率<85.1的两组差异无统计学意义，可认为学历和职称的构成对“县域内住院率”未显示有影响。但是，校正常住人口的影响后，县域内住院率不同的两组，在“每千人床位数”、“每千人万元以上设备数”“每千人在岗职工数”、“每千人医师数”、“每千人护士数”之间，两组均未显示有统计学意义的差异。在医疗服务总量及医疗服务效率方面，出院人次数和病床使用率均与县域内住院率相关。县域内住院率≥85.1的县(市)出院人次的中位数为11.35万/年远远高于县域内住院率<85.1的县(市)3.96万/年。校正常住人口的影响后，这种差异仍均有统计学意义：县域内≥85.1的县(市)“每万人出院人次” 1 293.69人次/年远高于县域内住院率<85.1的县(市)833.75人次/年。同时，医疗服务效率指标“病床使用率”，也是影响县域内住院率的因素之一，县域内住院率 ≥85.1的县(市)组与县域内住院率 <85.1的县(市)相比，病床使用率的平均水平较高，分别为64.65%和55.61%。

表2 2020年57个县(市)县域内住院率与卫生资源及服务能力的差异性分析

2.2.2 “县域内住院率”与县(市)卫生资源及服务能力的相关性分析 如表3所示，卫生基础设备、卫生技术人员、医疗服务量和医疗服务效率中均有与“县域内住院率”呈现正向相关的指标，相关有统计学意义。其中，相关系数呈现0.4以上中度相关的指标有：每千人床位数、万元以上设备数、在岗职工数、注册护士数、出院人数、总诊疗人次数和病床使用率。

表3 2020年县域内住院率与县(市)医疗服务能力各指标的相关分析

2.2.3 影响“县域内住院率”的多因素Logistic回归分析 以各县(市)四个维度的医疗服务能力指标为自变量，以85.1%为界将57个县(市)分为两组，进一步分别对四个维度进行了多因素的Logistic回归分析，根据单因素分析结果，将纳入变量进行了适度调整，以校正各县(市)常住人口对分析结果的影响，对 “县域内住院率”的影响因素分析探讨如下：

周恺的嘴唇抖动着，想说什么，却最终没有说出口。孟丽拿起水杯，说：“什么都不用说了，回来就好，先喝了这杯水，我去给你弄吃的。”周恺含着泪，接过来一饮而尽……

如表4所示，经多因素回归分析结果显示：影响“县域内住院率”的主要因素是每千人床位数、每万人出院人次和病床使用率，它们的OR值分别为1.966、1.004和1.075，即每千人的床位每增加1张，每万人的出院人次每增加1人，病床使用率每增加百分之一，县域内住院率升高超过85.1%的可能性分别增加为原来的1.966倍、1.004倍和1.075倍。

表4 2020县域内住院率与县(市)卫生基础资源及服务能力Logistic回归分析

3 结论

3.1 选择县域内住院率客观反应县域综合医疗服务水平

多举措并重，广东省57个县(市)“县域内住院率”呈升高趋势，县(市)医疗服务能力稳步提高。县域内住院率是常住居民选择在本地医院住院就医的比例，直接体现了县(市)医疗服务体系对常住县域内居民的吸引力和锁定能力。本研究中，县域内住院率的计算方式是本地常住居民的住院人次占本地常住居民总住院人次的比例。其中，常住居民定义为在此地居住半年以上的居民，计算基础是广东省政务服务中心统一规范收集的病案首页“现住址”信息，更加真实客观地反映了患者的实际流向，综合体现了县(市)常住居民当中选择本地就医的概率。早在2015年，国家就明确了推进分级诊疗的医改目标。县域内住院率在一定程度上体现了县域的健康管理水平和医疗服务能力，是实现分级诊疗的标志性指标[5]。

2016年，广东省委、省政府出台了“强基创优”行动计划的相关政策，分批对粤东西北地区县级人民医院配置医疗设备及提供医疗建设的资金支持，同时在基层能力提升、医保支付改革、财政投入机制、医院绩效评价等重点难点政策上给予县(市)大力支持[6]。通过对口帮扶、人才下沉、医联体等多种形式，以提高“县域内住院率”为抓手，提升县域医疗服务能力，旨在实现“大病不出县”的医改目标[7]。经过努力，2020年，广东省57个县(市)中有47个(82.46%)实现县域内住院率不同程度的提高，全省县域内住院率从2015年的79.8%提高到85.3%，年平均增长速度为1.1%。

其中增长幅度最大的是南澳县(34.9%增加到61.1%)，增幅高达26.2%。此外，县域内住院率一直高居榜首的高州市，2015年以来，县域内住院率一直保持在95%以上，2020年甚至高达96.5%。他们的成功经验，主要是“一借一长”，“强专科，升能力”，将县域内患者锁定在本地就医。借，即柔性引进专科顶级专家，定期进驻医院担任“学科带头人”；长，即定向帮扶，帮助本地医疗机构培养学科带头人，从诊疗技术和管理经验多方位推动本土人才的内生长[8]。成效显著的典型县(市)，他们的先进经验证实了措施的有效性，值得其他县(市)的借鉴和参考。

3.2 吸纳培植优质人才是提高县域内住院率的核心要素

研究结果表明：县(市)医疗服务能力(住院服务人次)、医疗服务效率(床位使用率)和基础设施(实有床位)是影响“县域内住院率”的重要因素。实有床位是卫生基础设施的重要代表指标，床位资源设置的多寡，一定程度上也反映了人力资源和医疗设备的配置情况。卫生基础设施建设、对应医疗设备和充足卫生技术人员的配置，是提高县(市)医疗服务能力[9],本土居民日益丰富的卫生健康需求的基础和保障。而医疗服务总量(住院服务人次)和医疗服务效率(病床使用率)的高低，则一定程度体现了县(市)医疗服务能力的高低。因此，只有根据县(市)自身的情况，因地制宜，落实“一县一策”，才能切实提高本地医疗机构服务能力，为实现县域内住院率高于90%夯实基础[10-11]。

3.3 依托紧密型医联体发挥优质资源下沉的综合效应

采用托管的方式，搭建紧密型医联体，充分发挥牵头医疗机构的管理经验、人才优势和品牌效应，通过优质资源下沉，全面提升县(市)医疗服务机构的医疗服务能力和医院管理及学科科研能力[16]。如年增长速度排第二的的连山县，就是依托紧密型医联体的建设，县域内住院率获大幅度提升(从65.5%提升到89.7%)，扭转连年亏损入不敷出的局面为收支平衡良性发展。例如县域内住院率增长幅度最大的南澳县，由于海岛对外交通不便及常住人口较少等因素影响，医疗机构服务能力长期以来发展滞后，岛内患者流失严重。南澳县委、县政府通过“委托经营管理”的改革举措，扭转了南澳县医疗服务的被动局面。在政府的大力支持下，南澳县人民医院全面移交给汕头市中心医院进行托管。依托汕头市中心医院的先进管理经验和领先专科技术人才，南澳县人民医院以海岛群众需求为中心，医疗服务能力获得全面提升，县域内住院率从34.9%提升至61.1%。

3.4 搭建区域信息平台实现现代医疗技术资源共惠共享

搭建区域卫生信息化平台，推进卫生信息化共建共享是解决基层医疗机构优质资源匮乏问题，解决基层群众“看病远、看病贵、看病难”问题的现代化先进技术手段[17-18]。如县域内住院率排第二位的连州市，通过建立医学检验、病理诊断、心电诊断、远程会诊等资源共享中心，开展远程诊疗、远程诊断、远程会诊、远程教学、远程培训等，实现“基层检查、基层收费、上级诊断”的创新诊疗模式，引领医疗改革发展进程，2020年连州市县域内住院率升至94.4%。

致谢：本研究为第一作者在里斯本大学学院与南方医科大学合作举办的公共卫生政策与管理博士学位项目就读期间完成，感谢导师里斯本大学Ana Margarida Simaens教授的启示与帮助！